針對體檢“主檢報(bào)告”中若干問題的探討

楊 濤

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心，四川 成都 610072)

根據(jù)本人長期從事門診、病房臨床工作及體檢總檢等臨床實(shí)踐，真實(shí)采集本市5家醫(yī)院體檢中心的主檢報(bào)告內(nèi)容，就體檢主檢報(bào)告及健康建議的若干問題提出思考意見并與專家商榷，力求完善主檢報(bào)告，使體檢者得到滿意的報(bào)告和結(jié)果，醫(yī)生也避免重復(fù)解答降低工作效率，并可不斷提升自我?！翱倷z結(jié)論”(或稱“總檢報(bào)告”、“主檢報(bào)告”)是體檢報(bào)告的核心與靈魂[1]，是主檢醫(yī)師對受檢者的所有體檢結(jié)果，綜合運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)和健康管理學(xué)的理論和知識進(jìn)行分析、歸納和總結(jié)，最終針對受檢者當(dāng)前健康狀況以及疾病風(fēng)險(xiǎn)出具的個(gè)體化體檢結(jié)論、健康評估和健康建議。目前國內(nèi)由于體檢機(jī)構(gòu)不同、體檢軟件不統(tǒng)一，也尚未制定健康體檢結(jié)論及建議標(biāo)準(zhǔn)指南，各種版本參差不齊，總檢醫(yī)生如不加以修改和完善，容易導(dǎo)致受檢者閱讀報(bào)告后仍茫然不清，如遇跨科室醫(yī)生解釋不到位還易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。同時(shí)，醫(yī)院的臨床科室或健康管理中心也常根據(jù)這份“總檢報(bào)告”的結(jié)論，進(jìn)一步對體檢者做出相應(yīng)的健康指導(dǎo)、就醫(yī)指南等健康管理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)一條龍的健康管理服務(wù)體系，因此它不僅起到指導(dǎo)體檢者進(jìn)行健康管理的作用，同時(shí)也是體現(xiàn)體檢機(jī)構(gòu)及總檢醫(yī)生水平的重要醫(yī)療文件。所以，針對總檢報(bào)告存在的諸多問題有如下建議與思考：

1 “體檢結(jié)論”及“健康建議”中存在的諸多問題

1.1 過度應(yīng)用原始檢查記錄體檢結(jié)論及病變部位的描述完全照搬(復(fù)制粘貼)原始檢查的結(jié)論(如放射、彩超、心電圖等原始醫(yī)學(xué)術(shù)語)，造成結(jié)論冗長且完全應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不通俗易懂，使非醫(yī)學(xué)專業(yè)受檢者很難看明白。

1.2 重病理描述而輕防控措施指導(dǎo)健康建議沒有對體檢者最關(guān)心的病因、注意事項(xiàng)、預(yù)防措施等作解釋和提醒，而是著重用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述病理變化、疾病演變過程等，使非醫(yī)學(xué)專業(yè)受檢者難以理解、茫然、不知所云和導(dǎo)致不必要的擔(dān)心。

1.3 結(jié)論凌亂、未按系統(tǒng)歸類結(jié)論完全按照原始檢查報(bào)告的描述逐一流水賬般羅列，沒有按臟器、系統(tǒng)等歸類并用一元化原則進(jìn)行歸納及總結(jié)；沒有體現(xiàn)醫(yī)生的臨床邏輯思維及判斷能力，導(dǎo)致體檢結(jié)論繁復(fù)、冗長，健康建議重復(fù)繁瑣、雷同，同時(shí)讓非醫(yī)學(xué)專業(yè)受檢者感到問題很多，心理壓力增大。

1.4 過多提示具體治療方法、甚至“越俎代庖”健康建議過多提示專科治療的具體方法，不但有“越俎代庖”的嫌疑，且所建議的內(nèi)容并非專科所認(rèn)同的治療方法或不是最新進(jìn)展及指南，甚至還有可能出現(xiàn)建議偏差，不但干擾了下一步的?？普?guī)治療，還可能造成患者新的不可挽回的損傷，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

1.5 對敏感問題解釋欠清沒有針對受檢者對一些敏感的問題做進(jìn)一步解釋，如“瘤”、“癌”、“結(jié)節(jié)”及不常見的醫(yī)學(xué)術(shù)語等，或解釋不到位，或只有簡單建議，導(dǎo)致非醫(yī)學(xué)專業(yè)受檢者不必要的恐慌和擔(dān)憂，或極小的問題都需要等待醫(yī)生逐一解釋，增加醫(yī)生沒有必要的咨詢答疑工作量。

2 針對“主檢報(bào)告”中存在問題的建議和思考

2.1 體檢結(jié)論應(yīng)通俗易懂體檢總檢報(bào)告應(yīng)該是普通的非醫(yī)學(xué)專業(yè)受檢者一看就能看懂并基本明白自己身體有哪些問題，問題嚴(yán)重嗎，下一步應(yīng)該怎么辦，平時(shí)應(yīng)該怎樣預(yù)防等的通俗易懂的報(bào)告，所以不能用過于專業(yè)化的術(shù)語，對于某些器官的部位還應(yīng)加以說明，例如“甲狀腺”就有很多人并不知道，第一句就問“甲狀腺在哪里？”如加上“頸部甲狀腺檢查……”或“甲狀腺是位于人體頸部的內(nèi)分泌器官”等就比較明確，避免了不必要的重復(fù)解釋。

2.2 健康建議切忌提出具體治療方法體檢中心的任務(wù)就是把體檢者本次體檢項(xiàng)目的異常問題找出來，并指引他們?nèi)ハ鄳?yīng)的?？七M(jìn)一步檢查、咨詢及治療，可以進(jìn)行一些簡明扼要的醫(yī)學(xué)常識普及宣傳教育，但不能過多解釋解剖、生理、病理及專業(yè)治療方面的問題，如果體檢中心的咨詢醫(yī)生能給體檢者深入解釋清楚內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、骨科、血管科、腫瘤科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科等每一個(gè)專業(yè)問題，那就反而不專業(yè)了，也是對體檢者不負(fù)責(zé)任的行為，就算全科醫(yī)生也不能涵蓋每一個(gè)專業(yè)問題及專業(yè)最新進(jìn)展，所以，專科問題要找?？平鉀Q(包括咨詢)，避免可能的對體檢者的誤導(dǎo)，也避免耽誤患者的治療時(shí)機(jī)，造成病情加重及醫(yī)療糾紛。作為體檢報(bào)告，切忌過多提示治療手段，比如“建議手術(shù)治療、建議使用抗生素、建議用XX藥物”等，體檢主檢報(bào)告應(yīng)主要突出體檢出來的問題、異常結(jié)果總匯，突出“指導(dǎo)體檢者到相關(guān)?？凭驮\或咨詢”而非指導(dǎo)其治療方法，我們只是體檢醫(yī)生，切勿越俎代庖，“?？茊栴}?？平鉀Q”應(yīng)該是我們總檢醫(yī)生的建議原則。

2.3 體檢問題及疾病歸納應(yīng)盡量按系統(tǒng)分類、減少繁復(fù)體檢總檢報(bào)告是對健康信息的系統(tǒng)梳理和分析歸納、對陽性發(fā)現(xiàn)的科學(xué)分類和總結(jié)評估，而不是陽性結(jié)果的流水賬記錄和異常結(jié)果的重復(fù)拷貝。因此對總檢醫(yī)生業(yè)務(wù)水平要求較高，不但要有各專業(yè)的基本知識，還應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高水平的的臨床綜合分析能力及邏輯思維能力，要簡明扼要、深入淺出地讓不懂醫(yī)的體檢者閱讀報(bào)告后能一目了然的知道自己哪些系統(tǒng)、哪些臟器有問題？應(yīng)該分別去哪些專科進(jìn)行深入檢查或治療？而不是看見自己有一大堆問題(如按體檢軟件結(jié)論羅列可能有幾十條，但如按照系統(tǒng)歸納最多幾個(gè)臟器或系統(tǒng)有問題或異常)而感到恐慌、壓抑和茫然。因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病的一元化診斷，體現(xiàn)主檢報(bào)告的科學(xué)性、系統(tǒng)性、高度歸納和總結(jié)，體現(xiàn)主檢醫(yī)生的臨床綜合判斷能力，為體檢者進(jìn)一步治療提供有價(jià)值的臨床依據(jù)[2]，這一點(diǎn)也是最能體現(xiàn)主檢醫(yī)生和主檢單位體檢水平的部分。

2.4 對于“疑似”疾病診斷要慎重體檢報(bào)告就相當(dāng)于一份病歷，診斷依據(jù)要包括病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查等，如果這份病歷中包含了足以下診斷的依據(jù)，就大膽做出病名診斷，如果依據(jù)不夠或只有病史提供(在體檢過程中，因時(shí)間倉促、部分老年體檢者認(rèn)知有誤、詢問收集不充分等，病史及治療史是相對不可靠的依據(jù))就不能做出診斷性結(jié)論，僅就當(dāng)次此份病歷而言，依據(jù)不充分決不能作肯定結(jié)論，比如“原發(fā)性高血壓”、“2型糖尿病”、“冠心病”等，取而代之以“可疑……？”、“……原因待查？”、“……性質(zhì)待定？”、“考慮……”等，不能留有破綻或漏洞，一方面對體檢者不負(fù)責(zé)任，另一方面可能造成醫(yī)患糾紛。

2.5 體檢結(jié)論的“統(tǒng)一性”是體檢者認(rèn)同的基礎(chǔ)在同一個(gè)體檢機(jī)構(gòu)，如果幾個(gè)體檢者得出的是相同的體檢結(jié)論，就應(yīng)該采用相同的、統(tǒng)一的健康建議詞條，切忌使用不同的健康建議，對于所謂的“個(gè)性化健康建議”，一定要有確切的、可靠的臨床依據(jù)(應(yīng)該在此次體檢報(bào)告中體現(xiàn))，才能提出不同的個(gè)性化的建議，不能僅僅依靠體檢者隨意簡單提供的病史就做出相應(yīng)的健康建議，那是對體檢者不負(fù)責(zé)任的行為，而且體檢者之間是要比對的，如果同樣的體檢結(jié)論而使用了不同的體檢健康建議，哪怕是微小的變化，都可能造成體檢者的懷疑、茫然，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

3 “體檢總檢結(jié)論及建議”與“健康管理體系”應(yīng)是兩個(gè)既有聯(lián)系又不能混淆的體系

“本次體檢結(jié)論”決不能混同于“健康管理”結(jié)論，要分清“體檢報(bào)告”和“健康管理”是兩個(gè)不同的內(nèi)容和任務(wù)[3]?！绑w檢報(bào)告”只能代表此次體檢的內(nèi)容及結(jié)果，不能涵蓋體檢者的全面情況及長期狀態(tài)，其“健康建議”只是針對此次體檢結(jié)果而提出的針對性建議，而健康管理之所以稱之為“管理”，應(yīng)該包括體檢后期數(shù)月甚至數(shù)年的復(fù)查、慢病管理及治療等，是同一個(gè)體檢者歷年的體檢報(bào)告總匯(或總結(jié))，它可以涵蓋幾年的結(jié)果，包括病史、臨床癥狀、全面的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查，然后由具有臨床經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)生對其作出的疾病診斷、治療建議、預(yù)防保健措施等，并連續(xù)、長期地進(jìn)行臨床觀察及慢病管理。如果就單獨(dú)的一份體檢報(bào)告，是很難做出正確全面的疾病診斷，但健康管理報(bào)告就可以，因?yàn)樗梢圆杉w檢者數(shù)月或數(shù)年的病史資料、癥狀體征變化、治療經(jīng)過等，如果要求體檢者在短暫的體檢問診中提供可靠的現(xiàn)病史、既往史、臨床癥狀、治療史等是不現(xiàn)實(shí)的，幾分鐘(甚至幾秒鐘)的采集遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能作為可靠的臨床依據(jù)，有可能誤導(dǎo)醫(yī)生的判斷、干擾醫(yī)生的臨床思維，從而導(dǎo)致錯誤的結(jié)論，這是臨床大忌。因此，“體檢總檢報(bào)告”與“健康管理報(bào)告”應(yīng)該使用兩個(gè)不同的軟件系統(tǒng)分開，絕對不能混同。