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    肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的臨床及影像學(xué)特征探討

    2019-02-13 07:12:42張優(yōu)儀
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:淋巴瘤腫塊結(jié)節(jié)

    張優(yōu)儀,蒲 紅,李 娟

    (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.放射科,b.病理科;四川 成都 610072)

    肺黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤是一種原發(fā)于肺部的少見淋巴瘤[1]。因發(fā)病率低,進(jìn)展緩慢,容易誤診。本文通過回顧分析在我院經(jīng)病理證實(shí)的17例肺MALT淋巴瘤的臨床特征,影像學(xué)表現(xiàn),診斷、治療及預(yù)后,以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的重視和認(rèn)知水平。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2012年1月至2017年10月在四川省人民醫(yī)院經(jīng)病理確診的17例肺MALT淋巴瘤患者。病理診斷根據(jù)2016年WHO淋巴瘤新分類方法[2]。腫瘤分期按照Ann Arbor分類法分為四期[3],I期:只侵犯1個(gè)淋巴結(jié);Ⅱ期:侵犯≥2個(gè)膈上淋巴結(jié);III期:同時(shí)侵犯膈上和膈下淋巴結(jié); IV期:淋巴結(jié)外的侵犯及轉(zhuǎn)移。

    1.2 方法收集患者首診時(shí)的一般情況、主要癥狀、胸部CT表現(xiàn)、臨床病理分期、診斷及治療方法、隨訪情況等。生存時(shí)間是指從患者確診到截止觀察時(shí)間或最后隨訪日期。記錄患者死亡時(shí)間及死亡原因,以排除肺MALT淋巴瘤以外的其他原因所致死亡。隨訪截至2018年4月30日,隨訪時(shí)間為6~62月,平均48月。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床特征17例患者的臨床特征,見表1。

    2.2 病理表現(xiàn)17例均經(jīng)病理確診。其中纖支鏡活檢5例,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿9例、手術(shù)2例。病理標(biāo)本大體觀:腫塊呈類圓形或不規(guī)則形實(shí)性腫塊或結(jié)節(jié),直徑約2~5 cm,切面灰白,質(zhì)軟,無壞死,邊界清楚。顯微鏡下見大量淋巴細(xì)胞增生,呈片狀或多灶性,見圖1。高倍鏡下見增生細(xì)胞主要為邊緣區(qū)B細(xì)胞,胞質(zhì)豐富,可見輕度核異質(zhì)細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞亦可浸潤部分淋巴濾泡及黏膜上皮,可見淋巴上皮損傷。免疫組化,腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞抗原,CD19、CD20(見圖2)和CD79a陽性,CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1、BCL-2陰性。瘤組織中殘存的支氣管黏膜上皮顯示CK陽性,見圖3。

    表1 患者臨床特征

    #B癥狀包括發(fā)熱,消瘦,盜汗。

    圖1 肺MALT的鏡下表現(xiàn)(HE染色,×40倍) 支氣管黏膜下,軟骨周圍,肺泡內(nèi)成片淋巴細(xì)胞浸潤

    圖2 肺MALT的免疫組化(CD20染色,×40倍) 腫瘤細(xì)胞CD20陽性,淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤

    圖3 肺MALT的免疫組化(CK染色,×100) CK陽性,支氣管及肺泡上皮破壞,淋巴上皮病變。

    2.3 CT影像學(xué)表現(xiàn)肺MALT的CT征象主要以實(shí)變或腫塊/結(jié)節(jié)為基本表現(xiàn)。17例均為雙肺多葉段受累。6例患者行增強(qiáng)掃描,病灶均表現(xiàn)為明顯均勻強(qiáng)化,可見血管造影征。具體影像學(xué)征象主要有空氣支氣管征,支氣管擴(kuò)張,磨玻璃影,多發(fā)小結(jié)節(jié),支氣管血管束、小葉間隔增厚,縱隔及肺門淋巴結(jié)增大、胸腔積液等,見表2。

    實(shí)變型共10例,雙肺上下葉均有受累,可見空氣支氣管征(見圖4a、4b),經(jīng)治療后范圍明顯縮小(圖4c)。腫塊/結(jié)節(jié)型共4例9個(gè)病灶,病灶分布亦較隨機(jī)。4例腫塊/結(jié)節(jié)型中單發(fā)2例,多發(fā)2例,多發(fā)者合并實(shí)變(見圖5a、5b),經(jīng)治療后實(shí)變范圍顯著縮小(圖5c)。病灶中腫塊直徑1.2~4.9 cm,平均2.7 cm;平掃CT值約40 HU,增強(qiáng)CT值約78 HU,增強(qiáng)后可見血管造影征。13例(76.5%)見空氣支氣管征,合伴支氣管擴(kuò)張9例(52.9%)。磨玻璃影9例(52.9%),多發(fā)小結(jié)節(jié)11例(64.7%),胸腔積液4例(23.5%),縱隔及肺門淋巴結(jié)增大3例(17.6%)。1例(5.9%)患者僅表現(xiàn)為支氣管血管束、小葉間隔等間質(zhì)增厚;2例(11.8%)患者可見實(shí)變、結(jié)節(jié)及間質(zhì)增厚等多種形態(tài)病灶。

    表2 患者CT影像學(xué)特征

    圖4 肺MALT的CT表現(xiàn) a:(肺窗)示雙肺多發(fā)實(shí)變影;b:(縱隔窗)肺實(shí)變區(qū)的密度均勻,可見空氣支氣管征;c:經(jīng)治療后隨訪12個(gè)月,雙肺內(nèi)病灶范圍明顯縮小。右側(cè)少量氣胸。

    圖5 肺MALT的CT表現(xiàn) a:(肺窗)示右肺中葉及左肺上葉下舌段見實(shí)變影,雙肺下葉見磨玻璃影;b:(縱隔窗)示右肺中葉及左肺上葉下舌段實(shí)變區(qū)密度均勻,可見空氣支氣管征;c:經(jīng)治療后隨訪6個(gè)月,雙肺內(nèi)病灶范圍縮小。

    2.4 治療方法單純手術(shù)1例,手術(shù)+化療5例,單純化療10例,1例患者僅使用抗生素抗感染后出院?;煼桨笧槔孜魡慰?含有環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松的R-CHOP方案9例,以及不含利妥昔單抗的CHOP方案6例。

    2.5 生存情況隨訪時(shí)間6~62個(gè)月,中位隨訪時(shí)間48個(gè)月。至末次隨訪,有1例患者失訪,4例復(fù)發(fā),全組無死亡患者?;颊呓?jīng)治療并經(jīng)CT檢查隨訪發(fā)現(xiàn)病灶范圍有縮小(圖4c、圖5c)。

    3 討論

    肺MALT淋巴瘤約占肺原發(fā)腫瘤的1%[1],是一種少見的邊緣區(qū)惰性淋巴瘤。研究發(fā)現(xiàn),由于慢性炎癥的反復(fù)刺激,支氣管壁中可以產(chǎn)生MALT,部分患者可形成肺MALT淋巴瘤[4,5]。肺MALT淋巴瘤的好發(fā)年齡在50~70歲,性別無明顯差異。本研究中男12例,女5例,年齡32~81歲,平均年齡為61歲,與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符[6,7]。肺MALT淋巴瘤患者大多無臨床癥狀,有癥狀者一般較輕微,多為非特異性呼吸道癥狀(咯痰,咳嗽,氣緊等),B癥狀(盜汗、乏力及體重減輕)少見(本研究中B癥狀出現(xiàn)率23.53%)[8]。肺MALT淋巴瘤可合并干燥綜合征等自身免疫性疾病,本組患者中,合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或干燥綜合征2例,占11.8%。

    肺MALT淋巴瘤的確診依賴于病理。腫瘤細(xì)胞來源于邊緣區(qū)的B淋巴細(xì)胞,主要表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤,并向周圍肺泡和間質(zhì)彌漫性浸潤。免疫組化,腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞抗原,CD19、CD20等B細(xì)胞抗原陽性,而CD5、CD10、CD23、Cyclin-D1、BCL-2表達(dá)陰性。

    本研究中肺MALT淋巴瘤的CT表現(xiàn)以實(shí)變,腫塊/結(jié)節(jié)等為基本征象,病灶呈隨機(jī)分布,沒有肺葉傾向性,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9,10]。由于腫瘤細(xì)胞沿支氣管血管束周圍間質(zhì)及小葉間隔生長蔓延,形成了實(shí)變和腫塊等基本影像表現(xiàn),并且多部位、多種形態(tài)病灶同時(shí)存在。病灶內(nèi)肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞,從而形成空氣支氣管征、血管造影征等特征性影像學(xué)表現(xiàn)[11,12]。病灶邊緣模糊,可表現(xiàn)為磨玻璃影或暈征。由于病灶內(nèi)血管完整,血供較豐富,且生長較慢,腫瘤很少發(fā)生壞死,故CT圖像上病變密度較均勻。另外,肺MALT淋巴瘤的少見征象包括:肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等[13]。本研究有3例伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)輕度腫大,臨床考慮為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,未行活檢。4例伴有胸腔積液。4例肺外累及(胃、骨髓和縱隔,其中骨髓和胃的病灶經(jīng)病理證實(shí))。故在胸部CT發(fā)現(xiàn)本病后應(yīng)行全身其他部位檢查,以了解病變范圍,評(píng)估病變程度。

    肺MALT淋巴瘤單發(fā)病灶可以手術(shù)治療,如果無手術(shù)指征,化療也可取得較好的治療效果?;煼桨复蠖嗖捎肅HOP方案(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和潑尼松)。靶向治療主要為針對(duì)CD20抗體的利妥昔單抗。聯(lián)合化療即利妥昔單抗聯(lián)合CHOP化療效果更為理想[14]。

    肺MALT淋巴瘤病程長,進(jìn)展緩慢,短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生肺外侵犯,預(yù)后較好。通過隨訪本組患者的生存情況,最長隨訪時(shí)間62個(gè)月。我們發(fā)現(xiàn)除1例患者失訪外,全組患者無死亡。有4例病情復(fù)發(fā),再次治療后一般情況較穩(wěn)定。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性肺MALT淋巴瘤5年總生存期可達(dá)89.7%,體力狀態(tài)差、高齡、多肺葉受累、B癥狀等可導(dǎo)致總生存期縮短[15]。

    綜上所述,肺MALT淋巴瘤臨床癥狀不典型,進(jìn)展緩慢,影像特征以實(shí)變、結(jié)節(jié)或腫塊為主,部分患者可伴有自身免疫性疾病,抗炎治療效果不佳。臨床易因認(rèn)識(shí)不足而誤診。確診依賴病理,聯(lián)合化療預(yù)后良好。

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