結(jié)合?？啤叭睘橄葘?dǎo)的CBL教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)的比較研究

董文霞　楊紅　蔣文君 　蘆慧　趙鵬

[摘 要]目的：開展結(jié)合?？啤叭睘橄葘?dǎo)的腎臟內(nèi)科臨床典型案例實習(xí)教學(xué)，并與傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)相比較。方法：將在江南大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科進行臨床實習(xí)的江南大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012級、2013級臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生進行分組，分為“三基”案例教學(xué)組（A組）與傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)組（B組）。對兩組學(xué)生實習(xí)教學(xué)結(jié)束后開展問卷調(diào)查、出科考試成績及綜合評價的比較與分析。結(jié)果：學(xué)生對以?？啤叭睘橄葘?dǎo)的CBL教學(xué)法認(rèn)可度高、依從性佳，?？扑仞B(yǎng)與臨床能力有顯著提高，實習(xí)出科考試成績及綜合評價優(yōu)于傳統(tǒng)組（均P<0.001）。結(jié)論：以專科“三基”為先導(dǎo)的實習(xí)教學(xué)法能提高醫(yī)學(xué)生的實習(xí)效果與臨床能力。

[關(guān)鍵詞]教學(xué)方法;腎臟內(nèi)科;“三基”能力;教學(xué)評價

[中圖分類號] G642 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-3437（2019）10-0082-03

臨床實習(xí)在整個教學(xué)環(huán)節(jié)中的重要性不言而喻，臨床實習(xí)是每一名醫(yī)生的必經(jīng)之路?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)以優(yōu)秀的崗位勝任力為目標(biāo)，其中基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能，即“三基”能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，這也是臨床綜合能力的基礎(chǔ)。臨床實習(xí)階段的主要任務(wù)就是對學(xué)生進行“三基”的反復(fù)培訓(xùn)與考核?？梢?，有意識地對學(xué)生進行以專科“三基”為先導(dǎo)的實習(xí)教學(xué)改革，圍繞專科典型病例，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和實踐能力為導(dǎo)向，使得“醫(yī)學(xué)生”能很好地過渡到“醫(yī)生”，這既是回歸到臨床實習(xí)的根本任務(wù)上來，也符合新時代醫(yī)教協(xié)同背景下臨床人才培養(yǎng)的要求。

內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想上，腎臟內(nèi)科作為內(nèi)科學(xué)的一個分支，是一門實踐性很強的學(xué)科，其特點是部分疾病癥狀體征不明顯、發(fā)病隱匿且概念抽象，理解不易，這給臨床教學(xué)帶來一定的困難。基于案例的學(xué)習(xí)（case-based learning）教學(xué)法，又稱CBL教學(xué)法，最早于1870年由哈佛大學(xué)教授Langdell提出，其最初應(yīng)用于法學(xué)教育，之后廣泛運用于醫(yī)學(xué)教育、管理學(xué)和社會學(xué)等領(lǐng)域。1979年案例教學(xué)法被引入國內(nèi)，在多個學(xué)科、多個行業(yè)廣泛應(yīng)用。自2016年6月起，江南大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科教學(xué)小組建立了圍繞?？啤叭钡湫筒±鼵BL的教學(xué)體系，以案例為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師根據(jù)大綱要求給予模擬的真實案例，引導(dǎo)學(xué)生分析和解決問題，呈現(xiàn)一個模擬臨床環(huán)境。筆者以腎臟內(nèi)科“三基”內(nèi)容為教學(xué)先導(dǎo)和主線，圍繞實習(xí)大綱要求對臨床病歷典型案例進行篩選、分析和討論，有針對性地將教學(xué)內(nèi)容的分層及與不同實習(xí)階段的需求相結(jié)合，整合并共享?？茖嵙?xí)資源，統(tǒng)一計劃和執(zhí)行，采取綜合評估的方式進行教學(xué)效果評價。通過實踐這一教學(xué)方法，并與傳統(tǒng)的實習(xí)教學(xué)法進行比較，筆者發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)方法取得了令人滿意的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

一、對象與方法

（一）研究對象

2016年6月至2017年12月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科進行臨床實習(xí)的江南大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012級、2013級臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生。其中2012級17人、2013級15人，共32人為以“三基”案例教學(xué)組（A組），2012級16人、2013級17人，共33人為傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)組（B組）。

（二）以?？啤叭钡湫桶咐治鰹橄葘?dǎo)的實習(xí)教學(xué)體系

1.將腎臟內(nèi)科“三基”，即基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能進行分層與分類，根據(jù)不同實習(xí)階段的特點與需求，教學(xué)的內(nèi)容與難易不同。學(xué)生入科前，采取集中授課的方式對腎臟解剖、生理、病理生理學(xué)等專科基礎(chǔ)知識、腎臟病常見專科癥狀，如血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等的鑒別診斷、腎臟病的診斷思路與特點等進行剖析;入科后緊緊圍繞“基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能”的臨床應(yīng)用為主線;初期、中期以常見、多發(fā)腎臟病對學(xué)生進行教學(xué)，后期適當(dāng)對疑難危重、罕見病例進行教學(xué);每次在授課前，教師將典型病例提前給實習(xí)生，鼓勵實習(xí)生查閱相關(guān)資料、做好病史采集，讓學(xué)生建立初步的解題思路，做好預(yù)習(xí)工作并準(zhǔn)備好相關(guān)問題。

2.病例的選擇。病例的選擇由教學(xué)小組結(jié)合大綱要求的各個知識點，以激發(fā)學(xué)生興趣為出發(fā)點。始終強調(diào)?？苹局R、技能及技術(shù)操作規(guī)范結(jié)合的實際病例教學(xué)，教師設(shè)置若干問題并有針對性地帶領(lǐng)床旁教學(xué)，給予學(xué)生更多參與觀摩、提高問診技巧、體格檢查、技術(shù)操作和醫(yī)學(xué)檢驗判讀的機會，如腎病綜合征、急性腎小球腎炎、IgA腎病、血液透析導(dǎo)管置管術(shù)、腎穿刺活檢術(shù)等，而技術(shù)含量較高的技能與操作，如動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、腹膜透析導(dǎo)管置管術(shù)，則以現(xiàn)場觀摩為主。最后，結(jié)合案例，教師組織學(xué)生進行集中討論。教師在這個過程中強調(diào)“促進者”和“教練”的角色;學(xué)生則分為若干小組，每組5-7人，由學(xué)生組長首先進行匯報，出現(xiàn)明顯錯誤時教師予以糾正引導(dǎo)。教師也可在匯報前指導(dǎo)該病種分析要點和討論提綱，針對學(xué)生不同的特點，鼓勵各成員踴躍交流及積極合作，以強化學(xué)生知識點的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生初步建立正確的臨床診療思維，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，最后教師進行總結(jié)。

3.強化教學(xué)小組的管理與監(jiān)督職能。由教學(xué)小組制定科室統(tǒng)一的實習(xí)教學(xué)計劃，在一定的時間內(nèi)做充分優(yōu)化，整合并共享所有的教學(xué)資源，規(guī)范帶教教師的教學(xué)行為，監(jiān)督教學(xué)計劃執(zhí)行情況與質(zhì)量，對學(xué)生進行實習(xí)全過程管理、監(jiān)督與考核，實時動態(tài)充實和調(diào)整。

4.執(zhí)行統(tǒng)一、規(guī)范的出科綜合評價方案。采取理論閉卷考試、技能模擬操作、病例分析及?？啤叭闭莆粘潭?、分析與解決問題能力等?？扑仞B(yǎng)綜合評價的考核方式。

5.教學(xué)評價。實習(xí)是一個教學(xué)相長的過程。實習(xí)期結(jié)束后，我們對教學(xué)內(nèi)容的廣度、深度、接受以及好評程度進行調(diào)研，收集相關(guān)問題并進行反饋，不斷改進教學(xué)質(zhì)量。各種文書如實習(xí)檔案、意見征集、工作總結(jié)、相關(guān)制度、改進與成效等應(yīng)及時記錄并歸檔，便于追溯和持續(xù)改進，進行連續(xù)性評價。

6.教學(xué)安排。A組采用以腎臟內(nèi)科“三基”典型案例的實習(xí)教學(xué)法。B組采用傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)法。兩組單獨教學(xué)、考核及評估。

7.問卷調(diào)查。兩組學(xué)生問卷調(diào)查回收率均為100%。調(diào)查主要從教學(xué)理念、教學(xué)計劃、教學(xué)內(nèi)容、臨床帶教、教學(xué)水平、教學(xué)啟發(fā)性、教學(xué)手段、教學(xué)信息量8個方面了解學(xué)生對教學(xué)方法的認(rèn)可度和滿意度并進行評價，每項0分為非常不滿意或不贊同，10分為最滿意或贊同?，F(xiàn)場填寫與回收、無記名。

8.教學(xué)效果評價。?？茖嵙?xí)結(jié)束時統(tǒng)一安排，考核小組成員及標(biāo)準(zhǔn)一致，兩組單獨考核。采取理論閉卷考試、技能模擬操作和病例分析的方式，并就學(xué)生?？啤叭闭莆粘潭取⒎治雠c解決問題能力等?？扑仞B(yǎng)進行綜合評價，統(tǒng)計和分析兩組學(xué)生以上成績和評價。

9.統(tǒng)計分析。采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。

二、結(jié)果

1.學(xué)生對教學(xué)方法認(rèn)可度的評價。問卷調(diào)查結(jié)果顯示（見表1）：兩組在教學(xué)手段與教學(xué)信息量方面沒有顯著性差異，但在教學(xué)理念、教學(xué)計劃、教學(xué)內(nèi)容、臨床帶教、教學(xué)水平及教學(xué)啟發(fā)性6個方面，以?？啤叭睘橄葘?dǎo)典型案例分析的實習(xí)教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生更加易于接受，此方法受到學(xué)生的肯定與歡迎。

2.教學(xué)效果綜合評價。綜合評價結(jié)果顯示（見表2）：兩組學(xué)生在出科理論考試、技能操作、病例分析及對學(xué)生出科考核綜合評價方面具有顯著性差異，以?？啤叭睘橄葘?dǎo)的CBL實習(xí)教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

三、討論

（一）傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)法的對策

1.對傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)法弊端的反思由來已久。目前學(xué)生臨床實習(xí)表現(xiàn)出的積極性不高、依從性差等現(xiàn)象，有文獻稱之為“臨床實習(xí)倦怠”。造成這種現(xiàn)象主要有以下幾種原因：一是學(xué)生心理預(yù)期與臨床實際的落差大，有大量煩瑣與枯燥的工作，學(xué)生對知識的渴望無法滿足及學(xué)生的創(chuàng)造性被壓抑等;二是各級實習(xí)管理組織及功能與職責(zé)的缺失;三是帶教師資質(zhì)量參差不齊，教師積極性不高等[1-3]。如此實習(xí)過程與新時期醫(yī)學(xué)教育要培養(yǎng)的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。

2.針對以上原因，醫(yī)學(xué)教育者從不同方面提出了諸多對策，如完善實習(xí)教育管理體制、加強師資培訓(xùn)與考核、加大實習(xí)帶教力度、各種新的教學(xué)方法如PBL、TBL、慕課、翻轉(zhuǎn)課堂、角色扮演等的探索、推行新型考核與評價方式、合理的監(jiān)管與獎懲機制等[4]。但在臨床實習(xí)教學(xué)中，實際應(yīng)用且簡便的有效措施不多，這值得每一位醫(yī)學(xué)教育者在今后的工作中認(rèn)真思考，以取長補短。

（二）?？啤叭钡湫桶咐治鼋虒W(xué)法的必要性與優(yōu)勢

1.我們進一步反思，有一點被臨床帶教教師忽視了很久：臨床實習(xí)的本質(zhì)就是強化學(xué)生對“三基”的理解和提高其應(yīng)用的能力，實習(xí)教學(xué)的主要任務(wù)和內(nèi)容就是“三基”，把實習(xí)教學(xué)的重點和主線回歸到各個專科“三基”上來確實刻不容緩，具有巨大的現(xiàn)實意義，這樣的模式貼近臨床，也能使教師不斷地改進教學(xué)方法。

2.實習(xí)教學(xué)回歸“三基”并不意味著回歸傳統(tǒng)或平淡。筆者所在的腎臟內(nèi)科教學(xué)團隊及時回歸并通過大膽借鑒與創(chuàng)新，積極實踐以專科“三基”為先導(dǎo)的實習(xí)教學(xué)體系，整理典型案例，靈活教學(xué)，避免過度迎合所謂復(fù)雜疑難病例教學(xué)以體現(xiàn)教學(xué)水平的誤區(qū)。創(chuàng)新點在于以腎內(nèi)科“三基”內(nèi)容為先導(dǎo)和主線，結(jié)合具體臨床診療思維的運用，切實從學(xué)生的實際水平和真正需求出發(fā)，分層、分階段提供高質(zhì)量的教學(xué)資源與服務(wù)，夯實學(xué)生的專科理論與臨床技能基礎(chǔ)，為培養(yǎng)崗位勝任力優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才提供堅實保障。

（三）教學(xué)模式的互補

本次教學(xué)以傳統(tǒng)的教師為主轉(zhuǎn)變到以學(xué)生為中心的模式，這樣易于激發(fā)學(xué)生的興趣，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提升學(xué)生分析、解決問題的能力。事前收集資料做充分預(yù)習(xí)，前后承上啟下，是一種魚漁兼得的模式。CBL強調(diào)理論和實際相結(jié)合，在實習(xí)過程中提升醫(yī)學(xué)生分析問題、解決問題和學(xué)習(xí)的能力，使學(xué)生的臨床診療思維得到進一步鍛煉，并樹立終身學(xué)習(xí)的觀念，比較適合臨床教學(xué)。

四、結(jié)論

醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)不僅僅局限于對書本知識的掌握，被動地接受知識的灌輸，更重要的是要提升臨床實踐能力和分析問題、解決問題的能力。本論文提示學(xué)生對結(jié)合?？啤叭睘橄葘?dǎo)的典型案例分析教學(xué)法認(rèn)可度高、依從性佳且易于接受，將CBL教學(xué)方法運用于臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段，將理論知識與臨床實踐有機結(jié)合，融會貫通，可以提高學(xué)生的?？扑仞B(yǎng)與臨床能力，實習(xí)出科考試成績及綜合評價優(yōu)于傳統(tǒng)組（均P<0.001），同時能夠顯著提高醫(yī)學(xué)生的實習(xí)效果與臨床能力，從而為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，值得推廣應(yīng)用。當(dāng)然，每一種教學(xué)方法都或多或少的存在一些弊端，這需要在日后的教學(xué)工作中不斷完善，不斷改進，這樣才能培養(yǎng)出更多的醫(yī)學(xué)人才。高等教育的信息化、大眾化和市場化已經(jīng)成為不可阻擋的發(fā)展趨勢，這對大學(xué)本科的教育既有正面作用也有負(fù)面影響。在思考大學(xué)本科教育的時候應(yīng)加以辨別，而就大學(xué)本科教育模式來說，其總是服務(wù)于特定的本科教育目標(biāo)，而本科教育模式必然朝著多元化的方向發(fā)展。

（作者貢獻聲明：董文霞、蔣文君，提出研究思路、實施項目及撰寫論文; 蘆慧、趙鵬，收集數(shù)據(jù);楊紅，審訂論文。）

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 陸鳳艷.醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)倦怠的成因及對策初探[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（6）：93-94.

[2] 徐帥妹，劉季，殷平善.臨床實習(xí)教學(xué)中影響師生積極性的因素及對策[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（6）：104-105.

[3] 程健琳，何芳麗，謝娟，等.內(nèi)科臨床實習(xí)帶教的問題與對策[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2015（11）：1583-1585.

[4] 袁克，鐘柏英，蔣軍軍.臨床實習(xí)帶教中值得把握的幾個環(huán)節(jié)[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014（1）：153-155.

[責(zé)任編輯：陳 明]