快速康復(fù)護(hù)理對老年股骨近端骨折術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量的影響研究

劉春蓮　柯茜　龍艷蓮

【摘要】 目的：探討快速康復(fù)護(hù)理對老年股骨近端骨折術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量的影響。方法：選擇試驗(yàn)期間因股骨近端骨折在本院骨科住院行股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)（PFNA）患者100例，采用類實(shí)驗(yàn)研究法分為觀察組和對照組，各50例。對照組患者在圍手術(shù)護(hù)理期間接受傳統(tǒng)護(hù)理，觀察組患者在圍手術(shù)護(hù)理期接受快速康復(fù)護(hù)理。3個(gè)月后采用Harris評分量表和生活質(zhì)量量表對兩組運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量進(jìn)行評定。結(jié)果：觀察組Harris髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量8個(gè)維度得分均顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：快速康復(fù)護(hù)理有利于提高老年股骨近端骨折術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)護(hù)理; 老年; 股骨近端骨折; 運(yùn)動(dòng)功能; 生活質(zhì)量

Effect of Rapid Rehabilitation Nursing on Motor Function and Quality of Life of Elderly Patients with Proximal Femoral Fracture after Operation/LIU Chunlian，KE Xi，LONG Yanlian.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-085

【Abstract】 Objective：To explore the effect of rapid rehabilitation nursing on motor function and quality of life of elderly patients with proximal femoral fracture after operation.Method：100 patients with proximal femoral fracture who underwent proximal femoral anti-rotation intramedullary nail fixation（PFNA）in orthopaedic Department of our hospital during the experiment were selected and divided into the observation group and the control group，50 cases in each group.The patients in the control group received traditional nursing during perioperative nursing，the patients in the observation group received rapid rehabilitation nursing during the perioperative nursing period.Three months later，Harris score scale and quality of life scale were used to evaluate the motor function and quality of life of two groups.Result：The Harris hip joint motor function in the observation group was better than that in the control group，and the scores of eight dimensions of quality of life in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）.Conclusion：Rapid rehabilitation nursing is conducive to improve the motor function and quality of life of elderly patients with proximal femoral fracture after operation，and promote rapid rehabilitation after operation.

【Key words】 Rapid rehabilitation nursing; Elderly; Proximal femoral fracture; Motor function; Quality of life

First-authors address：Wuchuan Peoples Hospital，Wuchuan 524500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.022

股骨近端骨折多見于老年人群，主要由于此類患者常合并骨質(zhì)疏松或內(nèi)科疾病等[1]。文獻(xiàn)[2]顯示，外科手術(shù)是股骨近端骨折的最佳治療方式，通過手術(shù)能有效對骨折處進(jìn)行復(fù)位，改善患者臨床癥狀，恢復(fù)骨折部位正常生理功能，如果骨折未及時(shí)糾正則很容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。本院是一間三甲醫(yī)院，骨科的微創(chuàng)手術(shù)開展較前沿，4年前將股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)（proximal femoral nail anti rotation，PFNA）應(yīng)用于老年股骨近端骨折患者，以其固定可靠、操作簡單、出血量較少等優(yōu)點(diǎn)而在臨床推廣，但由于高齡老人多伴有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激、疼痛、臥床、禁食及引流管等，可能會誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)作，出現(xiàn)心率、血壓、血糖的失控，而術(shù)后限制下床活動(dòng)也可能出現(xiàn)下肢靜脈血栓、壓瘡、肺炎、股骨頭壞死、傷口感染等多種并發(fā)癥，影響運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，引發(fā)機(jī)體功能衰退甚至器官衰竭而死亡?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）由丹麥外科醫(yī)師Kehler在1997年率先提出[3]。近年來，快速康復(fù)外科理念在臨床日益受到重視。本科于2017年6月起已將FTS模式引入PFNA手術(shù)患者中，對減少手術(shù)患者應(yīng)激、增加舒適度、加速患者康復(fù)、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量提高有明顯效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月1日-2018年9月30日因老年股骨近端骨折在本院骨科行PFNA的患者100例作為研究對象，男51例，女49例，年齡65～86歲，平均（71.40±2.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨近端骨折，符合PFNA指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識、溝通障礙，凝血功能障礙，臟器功能存在明顯異常。采用類實(shí)驗(yàn)研究法，將2016年1月1日-2017年5月31日因股骨近端骨折在本院骨科住院行PFNA患者50例設(shè)為對照組，將2017年6月1日-2018年9月30日同類疾病同類手術(shù)的患者50例設(shè)為觀察組。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在尚未引入FTS模式前，患者圍手術(shù)期僅接受傳統(tǒng)的護(hù)理方法，即疾病知識教育、配合內(nèi)科疾病及護(hù)理、術(shù)前常規(guī)護(hù)理內(nèi)容等，術(shù)前飲食要求禁食12 h、禁飲6 h，術(shù)中常規(guī)放置引流管及尿管，術(shù)后NSAID類鎮(zhèn)痛藥止痛、禁食6 h、3 d內(nèi)在床上活動(dòng)、3 d后方下床活動(dòng)，配合肢體功能鍛煉，防止并發(fā)癥（如股骨頭壞死、肌肉萎縮、傷口感染、下肢深靜脈血栓等）發(fā)生。

1.2.2 觀察組 在圍手術(shù)期患者接受快速康復(fù)護(hù)理，即術(shù)前咨詢、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食、早期拔引流管等，具體措施如下。（1）術(shù)前咨詢：告知患者有關(guān)快速康復(fù)知識，灌輸無痛病房理念，快速康復(fù)的核心是減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激，鼓勵(lì)患者接受快速康復(fù)護(hù)理方法，為了減少術(shù)前饑餓、口渴、煩躁等不適，將禁食時(shí)間縮短，囑術(shù)前3 h口服5%葡萄糖溶液200 mL，或給予靜脈輸液500～1 000 mL。（2）超前鎮(zhèn)痛：術(shù)中安置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后根據(jù)疼痛評分指導(dǎo)患者正確自控止痛[4]。（3）術(shù)后早期下床活動(dòng)：術(shù)后24 h內(nèi)在床上活動(dòng)，開始以患肢肌肉的靜力收縮運(yùn)動(dòng)和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如被動(dòng)屈膝、屈髖、蹬足運(yùn)動(dòng);術(shù)后每2小時(shí)翻身1次，人力擠壓腓腸肌，進(jìn)行下肢向心性按摩。手術(shù)24 h后評估患者生命體征平穩(wěn)、傷口無滲血、復(fù)查X線片無異常后，可在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下下床活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等肺功能訓(xùn)練。（4）早期進(jìn)食：術(shù)后患者若無惡心嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，可在術(shù)后1 h給患者飲服50～100 mL溫開水，再過渡到進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)及普食。（5）早期拔引流管和尿管：對于放置引流管的患者，如早查房傷口引流量<50 mL，即可拔出。引流管放置時(shí)間<48 h[5]。術(shù)后1 d拔除尿管，尿管和引流管放置時(shí)間過長不僅增加患者心理負(fù)擔(dān)，而且長期保留會增加感染機(jī)會。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能 3個(gè)月后采用Harris評分量表，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高，功能恢復(fù)越好，髖關(guān)節(jié)功能分級標(biāo)準(zhǔn)：總分≥85分為優(yōu)，總分70～84分為良，總分60～69分為一般，<60分為差[6]。

1.3.2 生活質(zhì)量 3個(gè)月后采用美國醫(yī)學(xué)研究所制定的生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評定，此表有36個(gè)條目，8個(gè)維度，包括總體健康（GH）、生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）及精神健康（MH）。分值0～100分，根據(jù)得分的高低將生活質(zhì)量分為3個(gè)層次：<70分為低，70～80分為中，>80分為高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)組男26例，女24例;年齡65～85歲，平均（71.11±2.13）歲;股骨頸骨折29例，粗隆間骨折21例。觀察組男25例，女25例;年齡66～86歲，平均（71.80±2.29）歲;股骨頸骨折28例，粗隆間骨折22例。兩組性別、年齡、骨折類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能比較 觀察組優(yōu)良率為96.00%，對照組為68.00%。觀察組髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率優(yōu)于對照組（字2=7.727，P=0.007），見表1。

2.3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較 護(hù)理前，兩組生活質(zhì)量8個(gè)維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，觀察組生活質(zhì)量8個(gè)維度得分均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2、3。

3 討論

3.1 快速康復(fù)護(hù)理有利于提高老年股骨近端骨折術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)功能 FTS理念主要是指為促進(jìn)手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院天數(shù)等而采取的一種圍術(shù)期、多學(xué)科護(hù)理措施[8-10]?？焖倏祻?fù)指南中提出首先要做好患者宣教，解除患者顧慮，減輕對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用的擔(dān)心，由于患者股骨近端骨折大多有下肢縮短、步態(tài)跛行等身體畸形，常感自卑，有的因臥床不起而日常生活長期依賴別人，導(dǎo)致生活境況較差。入院時(shí)就告知患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理的意義和內(nèi)容，講解快速康復(fù)中的超前鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、預(yù)防血栓形成、早期拔除引流管等措施的相互配合，如將麻醉禁食縮短為麻醉前2 h而非傳統(tǒng)的禁食12 h、禁飲6 h，亦將術(shù)后禁食改為術(shù)后1 h飲服溫開水50～100 mL，而非術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)，使患者“先知先覺”，積極配合。提前告知患者疼痛相關(guān)知識，術(shù)后應(yīng)用五指法對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評估，向患者展開五指，小指表示無痛，無名指為輕度痛，中指為中度痛，食指為重度痛，拇指為劇痛，讓患者選擇最合適的，確定疼痛指數(shù)后指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵自控止痛。雖然PFNA應(yīng)用于老年股骨近端骨折患者后以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)深受老年患者的青睞，但股骨近端骨折的患者要獲得良好的臨床療效，除采用有效的手術(shù)治療外，術(shù)后實(shí)施早期的綜合康復(fù)鍛煉尤為重要[11]。手術(shù)24 h后醫(yī)護(hù)人員協(xié)助先將患者扶起在床沿坐，讓雙足垂地，未感覺頭暈，3～5 min后可扶起站立，再使用助行器試行，首次下地行走距離依患者的耐力而定，以20～30 m為宜，活動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，之后在無痛條件下逐漸開始進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。早期進(jìn)食，督促多飲水，保持大便通暢，遵醫(yī)囑予使用抗凝藥物處理。本課題一系列的快速康復(fù)措施的應(yīng)用，有利于降低靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，減少心、肺、凝血、關(guān)節(jié)、切口、尿路等多器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。從近年來該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)來看，主要集中在快速康復(fù)護(hù)理路徑（rapid rehabilitation nursing pathway），其實(shí)質(zhì)是在循證護(hù)理的實(shí)踐中，對圍手術(shù)期患者進(jìn)行一系列優(yōu)化護(hù)理，以降低手術(shù)患者生理與心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者得到快速康復(fù)[12-14]。3個(gè)月后，使用采用Harris評分量表對兩組患者髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評定，觀察組的運(yùn)動(dòng)功能大有提高，可適應(yīng)中等負(fù)重活動(dòng)，能正常生活不需口服NSAID類止痛藥，能行走200～300 m，甚至上、下樓梯不需扶手等，優(yōu)良率達(dá)96.00%。而對照組患者的運(yùn)動(dòng)功能提高不快，需助行裝置才行走，步態(tài)不輕松，有點(diǎn)跛行，僅在室內(nèi)行走，自己不能獨(dú)立生活等，優(yōu)良率僅68.00%。觀察組髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明快速康復(fù)護(hù)理有利于提高老年股骨近端骨折術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)功能，這與文獻(xiàn)[15-16]的研究結(jié)果

一致。

3.2 快速康復(fù)護(hù)理有利于提高老年股骨近端骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量 由于老年患者常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，手術(shù)后恢復(fù)緩慢，若術(shù)后得不到合理、有效的護(hù)理干預(yù)，極易影響手術(shù)效果及預(yù)后，出現(xiàn)壓瘡、發(fā)熱、切口感染、尿路感染等并發(fā)癥，甚至發(fā)生大出血、肺栓塞等嚴(yán)重情況而危及生命[17-19]。

應(yīng)用FTS理念后，將傳統(tǒng)的術(shù)后活動(dòng)及飲食時(shí)間限制放寬，手術(shù)24 h后評估患者生命體征平穩(wěn)及傷口敷料無滲血后可離床活動(dòng)，合理而充分的鎮(zhèn)痛可保證患者在無痛的狀態(tài)下主動(dòng)進(jìn)行鍛煉，加速康復(fù)進(jìn)程。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在麻醉前要有足夠的禁食時(shí)間，一般術(shù)前晚就開始禁食，術(shù)中常規(guī)放置引流管及尿管，術(shù)后予阿片類鎮(zhèn)痛藥止痛，術(shù)后腸功能恢復(fù)后方進(jìn)流質(zhì)，再過渡到半流和普食，術(shù)后需臥床3 d。而快速康復(fù)外科理念將傳統(tǒng)理念徹底顛覆，演變縮短為麻醉前禁食2 h，將術(shù)后禁食6 h改為術(shù)后3 h飲服溫開水50～100 mL，術(shù)后3～6 h進(jìn)食流質(zhì)，24 h過渡至半流食物，盡早恢復(fù)日常飲食習(xí)慣，減少精神壓力，總健康得到提高。快速康復(fù)護(hù)理還主張術(shù)后超前鎮(zhèn)痛，動(dòng)態(tài)評估止痛效果，教會患者按需調(diào)整自控泵的用量，必要時(shí)配合口服用藥，使止痛效果到達(dá)最佳，增加患者康復(fù)過程的舒適度，下床活動(dòng)不受影響，外出交往朋友無障礙，增加社會功能和情感職能。由于觀察組患者接受了FTS模式的護(hù)理，多種優(yōu)化方式的合理組合，如早期活動(dòng)、早期進(jìn)食、早期拔引流管和尿管等措施的落實(shí)，減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少不良刺激，實(shí)現(xiàn)生活自理。采用SF-36QOL量表對患者進(jìn)行生活質(zhì)量測評，觀察組患者各維度得分均顯著高于對照組（P<0.05）。說明快速康復(fù)護(hù)理有利于提高老年股骨近端骨折術(shù)后患者的生活質(zhì)量，這與文獻(xiàn)[20-22]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理有利于提高老年股骨近端骨折術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-07） （本文編輯：程旭然）