原發(fā)性肝癌合并肝硬化手術(shù)方法的探討

趙銀峰

【摘要】 目的：探討原發(fā)性肝癌合并肝硬化應(yīng)用經(jīng)皮微波消融術(shù)聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)與肝切除術(shù)的治療效果及預(yù)后情況。方法：選擇本院2012年5月-2015年5月收治的原發(fā)性肝癌合并肝硬化100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各50例。研究組采用經(jīng)皮微波消融術(shù)聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)治療，對照組采用常規(guī)肝切除術(shù)治療，對比兩組治療效果及預(yù)后情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)均少于對照組（P<0.05）。術(shù)前，兩組血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1周，觀察組TBIL、ALT與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而對照組TBIL與ALT均明顯高于術(shù)前（P<0.05），且觀察組TBIL與ALT均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，低于對照組的22.0%（P<0.05）。兩組術(shù)后3年無瘤生存率與腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：原發(fā)性肝癌合并肝硬化應(yīng)用經(jīng)皮微波消融術(shù)聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)治療，可提高手術(shù)質(zhì)量，縮短住院時間，保護(hù)肝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在無瘤生存時限與腫瘤復(fù)發(fā)率方面，與肝切除術(shù)相近。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝癌; 經(jīng)皮微波消融術(shù); 肝動脈化療栓塞術(shù); 常規(guī)肝切除術(shù)

Discussion on Surgical Methods of Primary Liver Cancer Complicated with Cirrhosis/ZHAO Yinfeng.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：0-063

【Abstract】 Objective：To investigate the therapeutic effect and prognosis of percutaneous microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization and the hepatectomy in the treatment of primary liver cancer with cirrhosis.Method：100 cases of primary liver cancer with cirrhosis admitted to our hospital from May 2012 to May 2015 were selected.They were divided into observation group and control group according to the random number table method，50 cases in each group.The observation group was treated with percutaneous microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization，and the control group was treated with conventional hepatectomy.The therapeutic effect and prognosis of the two groups were compared.Result：The amount of bleeding，surgery time and hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.There were no differences in serum total bilirubin（TBIL），alanine aminotransferase（ALT）before surgery between the two groups（P>0.05）.After surgery 1 week，TBIL and ALT of the observation group compared with those before surgery，the differences were not statistically significant（P>0.05），while TBIL and ALT of the control group were significantly higher than those before surgery（P<0.05），and TBIL and ALT of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The complication rate of the observation group was 4.0%，lower than 22.0% of the control group（P<0.05）.There were no significant differences in the rate of tumor-free survival at 3 years after surgery and tumor recurrence between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Percutaneous microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization can improve the quality of surgery，shorten the course of disease，protect liver function and reduce the complication rate，the tumor-free survival time and tumor recurrence rate are similar to those of hepatectomy.

【Key words】 Primary liver cancer; Percutaneous microwave ablation; Transcatheter arterial chemoembolization; Conventional hepatectomy

First-authors address：Suizhou Central Hospital，Suizhou 441300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.015

惡性腫瘤多發(fā)性病理類型中，原發(fā)性肝癌占較高比例，多伴有肝硬化，近年隨著公眾生活環(huán)境及行為的改變，加之醫(yī)療水平的提高，此合并癥確診率明顯上升。且受肝臟組織血運(yùn)豐富等多因素影響，其發(fā)病率、死亡率均居較高水平[1-2]?，F(xiàn)階段，手術(shù)仍為對原發(fā)性肝癌并肝硬化的首選治療技術(shù)，尤其是小肝癌，術(shù)后5年生存率據(jù)相關(guān)調(diào)查示高達(dá)80%。經(jīng)皮微波消融術(shù)為現(xiàn)階段新型微創(chuàng)治療本病的重要技術(shù)，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、安全等多項優(yōu)點，在其實施期間，依據(jù)需要行肝動脈栓塞化療，可進(jìn)一步增強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量，獲得理想預(yù)后[3-4]。本次研究針對所選原發(fā)性肝癌合并肝硬化的患者，采用經(jīng)皮微創(chuàng)消融術(shù)治療，并在實施期間，聯(lián)合實施肝動脈栓塞化療術(shù)，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年5月-2015年5月收治的原發(fā)性肝癌合并肝硬化100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)甲胎蛋白及超聲、CT檢查證實;多發(fā)病灶直徑之和<10 cm或單病灶直徑3～7 cm、肝內(nèi)病灶<4個;術(shù)前無放射、化學(xué)、介入治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、出血疾病者;心腦血管系統(tǒng)并發(fā)嚴(yán)重疾患者;有手術(shù)、微波消融、肝動脈栓塞化療禁忌證者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各50例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 應(yīng)用經(jīng)皮微波消融與肝動脈栓塞化療聯(lián)合方案治療。微波消融：各項操作均在局麻下實施，協(xié)助患者取仰臥位，根據(jù)耐受條件，對微波功率予以合理調(diào)整，本組在60～100 W，同時依據(jù)腫瘤大小，對熱融時間調(diào)節(jié)，于3～8 min內(nèi)控制。由超聲引導(dǎo)，用單支微波電極行穿刺操作，對進(jìn)針角度予以調(diào)整，原位做加熱處理，至強(qiáng)回聲將瘤體全部覆蓋，對穿刺道實施加熱處理后退針，做加壓包扎操作。止血，對感染進(jìn)行防范，并取保肝藥物應(yīng)用。肝動脈栓塞化療：經(jīng)皮右股動脈，應(yīng)用Seldinger行穿刺插管，于DSA直視下，行腸系膜上動脈和腹主動脈造影，對腫瘤供血動脈明確，并送入導(dǎo)管，注入含超液態(tài)碘油（生產(chǎn)廠家：法國Guerbet公司，批號：071U013A，規(guī)格：10 mL/支，碘含量38%）10～20 mL、吡柔比星（生產(chǎn)廠家：深圳萬樂藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10930105，規(guī)格：10 mg/支）50～60 mg、氟尿嘧啶注射液（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020593，規(guī)格：10 mL︰0.25 g）1 000～1 250 mg、絲裂霉素（生產(chǎn)廠家：黃石黃抗藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42020263，規(guī)格：10 mg/瓶）10～14 mg的混合乳化物，再行DSA造影。若為多支供血動脈，上述步驟可分別實施。術(shù)后將股動脈置管拔除，壓迫止血30 min。

1.2.2 對照組 行常規(guī)肝切除術(shù)，術(shù)前通過藥物口服，將肝功能調(diào)至A級，各項操作在氣管插管全麻下實施。即入肝并阻斷肝血流后，將肝實際完全橫斷，后對肝臟周圍韌帶精準(zhǔn)分離，將標(biāo)本有效移除。手術(shù)操作過程中，應(yīng)用超聲波行剝離、剪切、電凝及縫合等切除操作。取引流管放置，并于術(shù)后

3～5 d做拔除處理。滲血或膽汁較多時，可適當(dāng)延長留置時間。加強(qiáng)出血、缺氧的觀察。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對比兩組手術(shù)開展情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間與住院天數(shù)。（2）對比兩組治療前后肝功能改善情況，指標(biāo)為血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）。分別于術(shù)前、術(shù)后1周，對兩組晨起肘靜脈血采集，采集量為5 mL，應(yīng)用釩酸鹽氧化法對TBIL檢測，應(yīng)用丙氨酸底物法對ALT檢測。（3）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括胸腔積液、出血、切口感染、肺炎。（4）對比兩組預(yù)后情況，包括3年無瘤生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組50例，男29例，女21例，年齡37～75歲，平均（55.4±8.9）歲;肝功能分級：B級28例，C級22例;病灶單發(fā)34例，多發(fā)16例。對照組50例，男28例，女22例，年齡35～74歲，平均（55.2±8.7）歲;肝功能分級：B級29例，C級21例;病灶單發(fā)36例，多發(fā)14例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間與住院天數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組TBIL與ALT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1周，觀察組TBIL、ALT與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組TBIL與ALT均明顯高于術(shù)前，且觀察組TBIL與ALT均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.162，P=0.007），見表3。

2.5 兩組預(yù)后情況比較 兩組術(shù)后3年無瘤生存率與腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

針對臨床收治的原發(fā)性肝癌合并肝硬化的患者，采用常規(guī)肝切除術(shù)治療，創(chuàng)傷大，且易誘導(dǎo)多種并發(fā)癥發(fā)生，故對效果可靠、安全的微創(chuàng)療法予以選取，對保障患者獲取理想預(yù)后意義顯著[5-6]。

現(xiàn)階段，作為重要的微創(chuàng)技術(shù)，微波固化已廣泛應(yīng)用于疾病治療。分析微波消融作用機(jī)制，為經(jīng)高頻交變微波，促使于肝組織內(nèi)分布的分子及離子相互發(fā)生碰撞，處于高速旋轉(zhuǎn)的狀態(tài)，在短時間內(nèi)，即對>70 ℃的高溫生成，對腫瘤組織凝固加以促進(jìn)，并誘導(dǎo)不可逆性損傷形成，進(jìn)而起到對腫瘤損毀或滅活的作用[7-8]。另外，微波消融操作，可將腫瘤供養(yǎng)血管有效阻塞，對其缺血壞死進(jìn)程予以促進(jìn)，以防腫瘤發(fā)生浸潤、轉(zhuǎn)移樣改變。采用微波消融技術(shù)治療，其除具較高的熱效應(yīng)，熱場可均勻分布，且溫度保持穩(wěn)定外，還可將腫瘤原位完全滅活，使正常肝組織損傷風(fēng)險最大程度降低[9-10]。相較其他微創(chuàng)術(shù)式，應(yīng)用微波消融技術(shù)對原發(fā)性肝癌合并肝硬化治療，加熱速度呈較快顯示，止血徹底，且組織凝固效果理想，操作簡便，故患者與手術(shù)醫(yī)師均易于接受[11-12]。

臨床在實際實施時，需依據(jù)動脈血管分布特征、腫瘤大小，對微波消融功率、時間設(shè)定。若患者腫瘤直徑<3.0 cm，功率需設(shè)定在80 W，操作時間為10 min，此種條件即可起到整體滅活作用。腫瘤直徑>5.0 cm者，需采用多點、多方位組合消融方式實施。多項研究均表明，應(yīng)用微波消融術(shù)對肝癌進(jìn)行治療，可使患者機(jī)體免疫功能顯著增強(qiáng)，特別是細(xì)胞免疫功能，改善效果更為理想，其除可將腫瘤細(xì)胞直接殺傷外，并可對腫瘤擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移加以防范。但需引起重視的是，在應(yīng)用經(jīng)皮微流消融技術(shù)治療過程中，行準(zhǔn)確穿刺定位，為對效果提供保障的關(guān)鍵[13-14]?？膳c超聲配合，完成穿刺環(huán)節(jié)，以使定位的準(zhǔn)確性明顯提高，防范對周圍器官構(gòu)成損傷。

此外，為避免單純行微波消融術(shù)治療引發(fā)的復(fù)發(fā)現(xiàn)象，本次研究中，觀察組同時行肝動脈栓塞化療術(shù)，可對微波消融可能存在的消融不全不足予以防范。通過應(yīng)用栓塞劑將肝動脈血流阻斷，使肝癌血供明顯減少，血流將微波消融的熱能帶走，可使血流冷卻效能減輕。且化療藥物的應(yīng)用，可促進(jìn)肝癌局部發(fā)生壞死，營造乏氧環(huán)境，使腫瘤的熱敏感性明顯增加，協(xié)同提高微波消融的效果[15-16]。結(jié)合本次研究結(jié)果示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)均少于對照組（P<0.05）。治療前，兩組肝功能指標(biāo)TBIL與ALT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1周，觀察組TBIL、ALT與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組TBIL與ALT均明顯高于術(shù)前（P<0.05），且觀察組TBIL與ALT均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%低于對照組的22.0%（P<0.05）。兩組術(shù)后3年無瘤生存率與腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表明原發(fā)性肝癌合并肝硬化的患者，應(yīng)用經(jīng)皮微波消融與肝動脈栓塞化療聯(lián)合術(shù)式治療，可在增強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量的同時，保護(hù)肝功能，并具較高的安全性，遠(yuǎn)期預(yù)后良好[17-19]。本次研究，與譚冠等[20]研究結(jié)果一致，在其的研究中，針對所收治的小肝癌病例，隨機(jī)分組，觀察組應(yīng)用肝動脈栓塞化療與微波消融聯(lián)合治療方案，對照組單純行手術(shù)切除，結(jié)果示：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組遠(yuǎn)期效果差異不明顯。闡明可以肝動脈栓塞化療與微波消融聯(lián)合術(shù)式作為首選治療方案。

綜上，原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者應(yīng)用經(jīng)皮微波消融術(shù)，術(shù)中依據(jù)需要，行肝動脈化療栓塞術(shù)方案治療，可提高手術(shù)質(zhì)量，縮短住院時間，保護(hù)肝功能，降低并發(fā)癥率，在無瘤生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率方面，與肝切除術(shù)效果相近。

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（收稿日期：2018-12-17） （本文編輯：田婧）