重癥監(jiān)護(hù)病房患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展

黃海星　王園園　劉小婷

【摘要】 闡述了重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的意義， 從腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)機(jī)、腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥的觀察和處理方面對危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述， 為ICU危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供最合適的護(hù)理， 提高其存活率， 促進(jìn)危重患者的康復(fù)過程， 獲得良好預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護(hù)病房;腸內(nèi)營養(yǎng)支持;護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.102

ICU患者需要提高新陳代謝率來應(yīng)對嚴(yán)重的疾病或損傷， 然而， 患者無意識、經(jīng)口插入氣管插管等原因?qū)е翴CU患者無法正常進(jìn)食， 其飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣被打亂， 故存在營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于熱量供給不足， 蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解， 體內(nèi)蛋白質(zhì)下降會影響患者組織修復(fù)、免疫恢復(fù)和感染控制的能力， 如何解決或減少ICU患者的營養(yǎng)問題日益被研究者們重視。本文參考近5年國內(nèi)外對ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的研究， 并對其進(jìn)行總結(jié)和分析， 就ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述， 旨在為ICU護(hù)理人員對患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)， 提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理方面的參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)的定義

營養(yǎng)支持是指由于各種原因不能進(jìn)食而需要采用靜脈輸注或管飼途徑補(bǔ)給營養(yǎng)以滿足患者營養(yǎng)需要的措施。靜脈營養(yǎng)療法主要適用于胃腸不能接受營養(yǎng)物的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式， 不僅能維持胃腸道的功能和結(jié)構(gòu)的完整性、減少腸內(nèi)細(xì)菌異位， 刺激胃腸道的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收， 減少肝內(nèi)膽汁淤積;同時(shí)可以預(yù)防腸道菌群失調(diào)甚至降低敗血癥的發(fā)生率[1]。大量研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)在維持胃腸道黏膜完整性， 促進(jìn)腸道血液循環(huán)， 保護(hù)及修復(fù)胃腸道屏障及免疫功能方面有著重要意義[2]。早期合理腸內(nèi)營養(yǎng)可使患者恢復(fù)腸道功能， 防止腸源性感染， 提高免疫功能， 糾正代謝紊亂， 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍， 改善危重癥患者的預(yù)后[3]。

有報(bào)道在腸內(nèi)營養(yǎng)中加入益生菌可以有效降低重癥創(chuàng)傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率， 并縮短ICU的停留時(shí)間[4]。鑒于ICU收治的患者并非胃腸功能完全喪失， 所以利用患者自身的胃腸功能汲取營養(yǎng)的方式越來越受到重視， 腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸成為ICU患者營養(yǎng)支持的主要途徑。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的推廣， 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理也得到一定的發(fā)展。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式

臨床常見的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑有各種造瘺管、鼻胃管、鼻空腸管、鼻十二指腸管、雙腔胃空腸管等幾種方法。鼻胃管經(jīng)鼻孔沿著食道向下進(jìn)入胃， 通常用于短期喂養(yǎng)。由于胃功能障礙， 胃動力受損， 嚴(yán)重反流或嘔吐而不能耐受經(jīng)胃進(jìn)食的患者可以選擇使用鼻空腸管或鼻十二指腸管， 直接把營養(yǎng)制劑送至小腸中進(jìn)行消化作用。由于神經(jīng)系統(tǒng)或解剖學(xué)障礙如食道閉鎖、氣管食管瘺、頭頸癌放射治療等患者可以推薦使用可進(jìn)行長期喂養(yǎng)的胃造瘺管。胃動力障礙、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高或無法進(jìn)食的患者可使用胃空腸造口術(shù)。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

3. 1 預(yù)防堵管 腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道， 國外腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞發(fā)生率為6%～10%， 國內(nèi)為10.0%～62.9%[5]。有研究顯示定時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉溶液沖洗鼻腸管可有效預(yù)防鼻腸管導(dǎo)管堵塞， 但是使用的頻率和沖洗量還需大數(shù)據(jù)多中心實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證[6]。在每次營養(yǎng)液輸注前、后均應(yīng)用溫開水30～50 ml脈沖式正壓沖洗營養(yǎng)管。在使用營養(yǎng)液前， 如果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液有沉淀需充分搖勻后才能注入， 輸注家屬自備流質(zhì)膳食時(shí)， 應(yīng)評估粘稠度， 并酌情加水稀釋混勻， 經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管道給藥時(shí)， 需將藥粉充分研碎并溶解到溶劑中， 與食物分開供給， 以防附壁發(fā)生堵塞。不宜輸注含油量豐富的湯類作為營養(yǎng)液， 以免油脂附著在營養(yǎng)管管壁， 增加堵管風(fēng)險(xiǎn)。

3. 2 預(yù)防誤吸

3. 2. 1 避免管道移位 腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻胃管可被自行拔出， 或因咳嗽、嘔吐導(dǎo)致鼻胃管移位。妥善固定腸內(nèi)營養(yǎng)管， 經(jīng)口鼻插入的管道應(yīng)采用3M加壓固定膠布交叉固定鼻翼和面頰部， 在耳后固定。同時(shí)應(yīng)該把管道的外露部分往頭部方向放置， 并根據(jù)患者病情、神志等情況評估是否需要對患者使用保護(hù)性約束。腸內(nèi)營養(yǎng)管道外露部分應(yīng)遠(yuǎn)離手部能夠觸及的位置以避免患者在不經(jīng)意間將管道拔出。對于造瘺管道， 應(yīng)在術(shù)中用絲線縫合固定于皮膚上， 用無菌紗塊覆蓋切口， 并在營養(yǎng)管外露部分做好長度標(biāo)識以便于每次輸注營養(yǎng)液前后和每班觀察營養(yǎng)管外露長度。造口的管道應(yīng)在每次輸注之后將營養(yǎng)管末端用無菌紗布包好并妥善固定于患者的皮膚上， 在協(xié)助患者改變體位、床上擦浴等操作時(shí)動作應(yīng)輕柔， 避免無意中將管道拔出。用于固定的膠布應(yīng)該定期更換并在污染、粘性減退時(shí)隨時(shí)更換， 每次更換膠布的同時(shí)更換粘貼位置。建立管道意外滑脫應(yīng)急預(yù)案， 嚴(yán)格落實(shí)每班交接， 記錄管道深度。每次管飼前采用回抽胃液或聽氣過水聲等方式確保營養(yǎng)管的末端位于正確的位置后再開始進(jìn)行喂養(yǎng)， 如果在管道末端停留在呼吸系統(tǒng)而不是胃或腸道的情況下喂食， 液體食物會進(jìn)入肺部， 導(dǎo)致肺炎， 甚至引起死亡 [7]。有證據(jù)表明， 鼻飼管末端停留在十二指腸或空腸中比在胃中可以降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3. 2. 2 保持合適體位 對于胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺進(jìn)食的患者宜將床頭抬高至30～45°， 以便于食物通過幽門進(jìn)入小腸， 減少胃內(nèi)容物潴留， 從而有效降低反流及誤吸[9]。

鼻飼推注過程宜緩慢， 喂食后30 min內(nèi)不宜翻身、叩背。加強(qiáng)觀察， 若患者突然咳嗽出或者吸痰時(shí)吸出類似營養(yǎng)液的痰液， 應(yīng)懷疑有腸內(nèi)營養(yǎng)管移位或患者胃潴留的可能。

4 預(yù)防腸道并發(fā)癥

與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的腸道并發(fā)癥主要為腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉指的是患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持2 d后， 出現(xiàn)的不同程度腹瀉。有報(bào)道顯示[10]， 國內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉占ICU腹瀉37.78%， 國外非選擇性ICU患者腹瀉發(fā)病率為14%～21%。腹瀉的原因包括消化吸收不良、細(xì)菌過度繁殖或者合并艱難梭菌感染等。歐洲危重病學(xué)會（the european society of intensive care medicine， ESICM）重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)指南提示腹瀉的量與持續(xù)時(shí)間都不能作為停止腸內(nèi)營養(yǎng)的依據(jù)， 應(yīng)該去尋找有效的解決方法， 比如選擇性腸道去污染的方法， 治療細(xì)菌過度繁殖等[11]。歐洲和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會均在指南中推薦重癥胰腺炎患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵， 恒溫勻速的輸入可顯著降低反流、誤吸、腹脹與吸入性肺炎的發(fā)生率。

4. 1 早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng) 對于重癥患者， 越早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)， 越能維護(hù)腸道菌群的屏障作用。目前對早期腸內(nèi)營養(yǎng)沒有具體的時(shí)間定義， 建議在患者入科后24～48 h開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。2017年《重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)：ESICM臨床實(shí)踐指南》[12]

中建議對除了患有不受控制的休克、不受控制的低氧血癥和酸中毒、不受控制的上消化道出血、胃抽吸>500 ml/6 h、腸缺血、腸梗阻、腹腔間隔室綜合征和高血壓的ICU患者中被延遲使用腸內(nèi)營養(yǎng)， 其余大多數(shù)ICU患者應(yīng)該使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

4. 2 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇 早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)先輸注適量的溫開水、10%葡萄糖或者葡萄糖氯化鈉等， 觀察胃腸道的反應(yīng)， 使腸道有個(gè)適應(yīng)階段[13]， 再過渡到營養(yǎng)制劑。目前腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分成氨基酸型、整蛋白型和組件型。根據(jù)患者的具體情況和適應(yīng)證選擇不同的營養(yǎng)制劑， 如氨基酸型適用于胃腸功能不全的患者， 而胃腸功能較好的患者則推薦整蛋白型營養(yǎng)制劑。另根據(jù)具體患者的疾病選擇不同營養(yǎng)制劑， 如糖尿病患者可選擇產(chǎn)品中碳水化合物含量低的糖尿病專用營養(yǎng)制劑， 肝臟功能異常者選用支鏈氨基酸較高而芳香族氨基酸較低的肝臟疾病專用營養(yǎng)制劑。有研究顯示在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加ω-3PUFA及微生態(tài)制劑能有效的改善患者營養(yǎng)狀況及免疫功能[14]， 降低感染風(fēng)險(xiǎn)， 促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

4. 3 控制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的溫度 過熱或過冷的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均會對胃腸黏膜造成一定的刺激， 過熱的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可導(dǎo)致患者消化道黏膜燙傷， 過冷則容易引起患者腸黏膜微血管收縮導(dǎo)致患者腹痛、腹瀉。目前對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的溫度沒有統(tǒng)一的規(guī)范， 有研究報(bào)道[15]， 22～25℃的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不但可以降低嘔吐、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率， 而且對胃黏膜具有保護(hù)作用， 能減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。但同時(shí)也有研究報(bào)道[16]， 37.0～37.9℃的營養(yǎng)液溫度對減少患者腹瀉、腹痛的發(fā)生有較好效果。但是由于ICU患者病情復(fù)雜， 胃腸道并發(fā)癥的影響因素頗多， 可根據(jù)并發(fā)癥的不同， 采取針對性的護(hù)理干預(yù)， 進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理， 以減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

4. 4 控制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的方式與速度 腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式分為一次投給、間歇重力滴注和連續(xù)輸注3種。臨床上應(yīng)根據(jù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)管的類型、患者的營養(yǎng)需求以及胃腸道功能選擇適合患者的喂養(yǎng)方式。一次投給接近正常人的一日三餐的生理狀態(tài)， 但是如果采用胃灌器進(jìn)行推注的過程中應(yīng)該加強(qiáng)手衛(wèi)生及器具清潔， 以免污染營養(yǎng)液導(dǎo)致腹瀉等胃腸道并發(fā)癥。間歇重力滴注不宜控制滴速， 容易引起患者腹瀉。連續(xù)輸注適用于喂養(yǎng)管尖端位于十二指腸或空腸的危重患者。易于控制每個(gè)小時(shí)的入量， 而且不易產(chǎn)生返流、胃潴留等并發(fā)癥。在連續(xù)輸注營養(yǎng)液的過程中， 控制輸入速度可以降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。有研究提示在腸內(nèi)營養(yǎng)初期持續(xù)輸注的速度從30 ml/h增至80 ml/h所用時(shí)間為20 h的患者比所用時(shí)間為16 h和12 h的患者腹脹發(fā)生率更低[17]。輸注速度≤100 ml/h可以減少腹瀉的發(fā)生[18]。

4. 5 盡量避免輸注可造成腸痙攣和腹瀉含鎂的抗酸劑， 應(yīng)選擇其他藥物代替 家屬自備的流質(zhì)膳食應(yīng)存放在低溫干燥的環(huán)境， 盡量保存在冰箱內(nèi)， 喂養(yǎng)前再加熱。營養(yǎng)液富含營養(yǎng)物質(zhì)， 容易被細(xì)菌污染， 在輸注過程中， 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生和規(guī)范操作， 定時(shí)更換營養(yǎng)液、喂灌器、腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入管。

5 皮膚護(hù)理

普通鼻胃管聚氯乙烯（PVC）材質(zhì)管腔堅(jiān)硬， 易損傷黏膜， 壓迫鼻腔， 故推薦使用聚氨酯材料的導(dǎo)管。在護(hù)理造瘺管時(shí)， 應(yīng)注意觀察造瘺口是否有液體滲出， 因胃內(nèi)容物含有鹽酸， 一旦發(fā)生胃造瘺口液體滲漏， 向外滲漏則刺激造口周圍皮膚可誘發(fā)皮膚潰爛， 向內(nèi)滲漏則刺激腹腔內(nèi)組織， 造成腹膜炎甚至感染性休克導(dǎo)致患者死亡[19]。建議在造瘺口周圍可以外涂防漏膏保護(hù)皮膚， 并加強(qiáng)對造口周圍皮膚的觀察。在固定管道時(shí)， 不宜過度拉伸3M膠布， 使管道與皮膚之間留少許空間， 同時(shí)再進(jìn)行第2次和3次固定時(shí)采用高舉平臺法， 避免管道直接壓迫皮膚。

6 小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展給ICU患者帶來了福音， 做好各種腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防可以大大減少腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中帶來的問題。目前， 大部分ICU仍缺乏對患者營養(yǎng)狀況的有效評估， 這也影響了對患者的營養(yǎng)效果的觀察和評價(jià)。同時(shí)ICU患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性仍是應(yīng)該關(guān)注的問題， 患者胃殘余量對腸內(nèi)營養(yǎng)速度的調(diào)控， 暫停腸內(nèi)營養(yǎng)的金標(biāo)準(zhǔn)這些問題都等著去解決。

參考文獻(xiàn)

[1] Lewis SR， Schofield-Robinson OJ， Alderson P， et al. Enteral versus parenteral nutrition and enteral versus a combination of enteral and parenteral nutrition for adults in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev， 2018（6）：CD012276.

[2] Li J， Gu Y， Zhou R. Rhubarb to facilitate placement of nasojejunal feeding tubes in patients in the intensive care unit . Nutr Clin Pract， 2016， 31（1）：105-110.

[3] 程偉鶴， 魯梅珊， 郭海凌， 等. 危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的研究進(jìn)展. 中華護(hù)理雜志， 2017， 52（1）：98-102.

[4] Gu WJ， Deng T， Gong YZ， et al. The effects of probiotics in early enteral nutrition on the outcomes of trauma： a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of parenteral and Enteral Nutrition， 2013， 37（3）：310-317.

[5] 陶勝茹， 何金愛， 張珊英， 等. 根本原因分析法在鼻腸管堵塞事件中的應(yīng)用. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2014， 29（12）：1085.

[6] 郭雅萍. 碳酸氫鈉溶液沖管預(yù)防鼻腸管堵管及非計(jì)劃性拔管的效果觀察. 護(hù)理學(xué)報(bào)， 2015， 22（19）：39-40.

[7] Santos SC， Woith W， Freitas MI， et al. Methods to determine the internal length of nasogastric feeding tubes： An integrative review. Int J Nurs Stud， 2016（61）：95-103.

[8] Alkhawaja S， Martin C， Butler RJ， et al. Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev， 2015（8）：CD008875.

[9] Collard HR， Saint S， Matthay MA. Prevention of ventilator-associated pneumonia： an evidence-based systematic review. Annals of Internal Medicine， 2003， 138（6）：494-501.

[10] 王輝， 韓芳， 屠越興. ICU患者發(fā)生腹瀉的臨床分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2014， 24（2）：372-373， 379.

[11] 何振揚(yáng). 2017 ESICM重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀. 中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志， 2018， 4（1）：51-56.

[12] Blaser AR， Starkopf J， Alhazzani W， et al. Early enteral nutrition in critically ill patients： ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med， 2017， 43（3）：380-398.

[13] 危娟， 林鳳英， 莫紅平， 等. ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素分析. 中華護(hù)理雜志， 2015， 50（8）：954-959.

[14] 劉博. 添加ω-3PUFA及微生態(tài)制劑的腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察. 中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志， 2017， 45（6）：609-612.

[15] 王建寧， 周松， 王婧， 等. 低溫腸內(nèi)營養(yǎng)液在預(yù)防重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍中的效果研究. 中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2017， 33（30）：2330-2333.

[16] 洪菁， 郭蕓， 周桂蘭， 等. 不同溫度營養(yǎng)液對預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響. 護(hù)理研究（下旬版）， 2015， 29（3）：1135.

[17] 李琴， 吳永紅， 貢浩凌. 輸注遞增速度對重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓及早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的影響. 臨床與病理雜志， 2018， 38（5）：998-1003.

[18] 蒲秋霞， 沈麗娟， 包戈華， 等. ICU腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉影響因素的Meta分析. 護(hù)理與康復(fù)， 2018， 17（4）：6-14.

[19] Melis M， Fichera A， Ferguson MK. Bowel necrosis associated with early jejunal tube feeding： A complication of postoperative enteral nutrition. Arch Surg， 2006， 141（7）：701-704.

[收稿日期：2019-01-09]