重癥監(jiān)護病房患者腸內營養(yǎng)支持的護理進展

黃海星　王園園　劉小婷

【摘要】 闡述了重癥監(jiān)護病房（ICU）危重患者早期腸內營養(yǎng)的意義， 從腸內營養(yǎng)的開始時機、腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式、腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥的觀察和處理方面對危重患者早期腸內營養(yǎng)支持的護理進展進行綜述， 為ICU危重患者早期腸內營養(yǎng)支持提供最合適的護理， 提高其存活率， 促進危重患者的康復過程， 獲得良好預后。

【關鍵詞】 重癥監(jiān)護病房;腸內營養(yǎng)支持;護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.102

ICU患者需要提高新陳代謝率來應對嚴重的疾病或損傷， 然而， 患者無意識、經口插入氣管插管等原因導致ICU患者無法正常進食， 其飲食結構和飲食習慣被打亂， 故存在營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。由于熱量供給不足， 蛋白質出現分解， 體內蛋白質下降會影響患者組織修復、免疫恢復和感染控制的能力， 如何解決或減少ICU患者的營養(yǎng)問題日益被研究者們重視。本文參考近5年國內外對ICU患者腸內營養(yǎng)護理的研究， 并對其進行總結和分析， 就ICU患者腸內營養(yǎng)支持的護理進展進行綜述， 旨在為ICU護理人員對患者實施腸內營養(yǎng)時， 提供腸內營養(yǎng)支持護理方面的參考?，F報告如下。

1 腸內營養(yǎng)的定義

營養(yǎng)支持是指由于各種原因不能進食而需要采用靜脈輸注或管飼途徑補給營養(yǎng)以滿足患者營養(yǎng)需要的措施。靜脈營養(yǎng)療法主要適用于胃腸不能接受營養(yǎng)物的患者。腸內營養(yǎng)是經胃腸道提供營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持方式， 不僅能維持胃腸道的功能和結構的完整性、減少腸內細菌異位， 刺激胃腸道的正常運轉和營養(yǎng)物質的吸收， 減少肝內膽汁淤積;同時可以預防腸道菌群失調甚至降低敗血癥的發(fā)生率[1]。大量研究發(fā)現早期腸內營養(yǎng)在維持胃腸道黏膜完整性， 促進腸道血液循環(huán)， 保護及修復胃腸道屏障及免疫功能方面有著重要意義[2]。早期合理腸內營養(yǎng)可使患者恢復腸道功能， 防止腸源性感染， 提高免疫功能， 糾正代謝紊亂， 預防應激性潰瘍， 改善危重癥患者的預后[3]。

有報道在腸內營養(yǎng)中加入益生菌可以有效降低重癥創(chuàng)傷患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率， 并縮短ICU的停留時間[4]。鑒于ICU收治的患者并非胃腸功能完全喪失， 所以利用患者自身的胃腸功能汲取營養(yǎng)的方式越來越受到重視， 腸內營養(yǎng)逐漸成為ICU患者營養(yǎng)支持的主要途徑。隨著腸內營養(yǎng)的推廣， 腸內營養(yǎng)的護理也得到一定的發(fā)展。

2 腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式

臨床常見的腸內營養(yǎng)管飼途徑有各種造瘺管、鼻胃管、鼻空腸管、鼻十二指腸管、雙腔胃空腸管等幾種方法。鼻胃管經鼻孔沿著食道向下進入胃， 通常用于短期喂養(yǎng)。由于胃功能障礙， 胃動力受損， 嚴重反流或嘔吐而不能耐受經胃進食的患者可以選擇使用鼻空腸管或鼻十二指腸管， 直接把營養(yǎng)制劑送至小腸中進行消化作用。由于神經系統(tǒng)或解剖學障礙如食道閉鎖、氣管食管瘺、頭頸癌放射治療等患者可以推薦使用可進行長期喂養(yǎng)的胃造瘺管。胃動力障礙、誤吸風險高或無法進食的患者可使用胃空腸造口術。

3 腸內營養(yǎng)的護理

3. 1 預防堵管 腸內營養(yǎng)管堵塞是腸內營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥之一。據報道， 國外腸內營養(yǎng)管堵塞發(fā)生率為6%～10%， 國內為10.0%～62.9%[5]。有研究顯示定時應用碳酸氫鈉溶液沖洗鼻腸管可有效預防鼻腸管導管堵塞， 但是使用的頻率和沖洗量還需大數據多中心實驗驗證[6]。在每次營養(yǎng)液輸注前、后均應用溫開水30～50 ml脈沖式正壓沖洗營養(yǎng)管。在使用營養(yǎng)液前， 如果發(fā)現營養(yǎng)液有沉淀需充分搖勻后才能注入， 輸注家屬自備流質膳食時， 應評估粘稠度， 并酌情加水稀釋混勻， 經腸內營養(yǎng)管道給藥時， 需將藥粉充分研碎并溶解到溶劑中， 與食物分開供給， 以防附壁發(fā)生堵塞。不宜輸注含油量豐富的湯類作為營養(yǎng)液， 以免油脂附著在營養(yǎng)管管壁， 增加堵管風險。

3. 2 預防誤吸

3. 2. 1 避免管道移位 腸內營養(yǎng)患者鼻胃管可被自行拔出， 或因咳嗽、嘔吐導致鼻胃管移位。妥善固定腸內營養(yǎng)管， 經口鼻插入的管道應采用3M加壓固定膠布交叉固定鼻翼和面頰部， 在耳后固定。同時應該把管道的外露部分往頭部方向放置， 并根據患者病情、神志等情況評估是否需要對患者使用保護性約束。腸內營養(yǎng)管道外露部分應遠離手部能夠觸及的位置以避免患者在不經意間將管道拔出。對于造瘺管道， 應在術中用絲線縫合固定于皮膚上， 用無菌紗塊覆蓋切口， 并在營養(yǎng)管外露部分做好長度標識以便于每次輸注營養(yǎng)液前后和每班觀察營養(yǎng)管外露長度。造口的管道應在每次輸注之后將營養(yǎng)管末端用無菌紗布包好并妥善固定于患者的皮膚上， 在協(xié)助患者改變體位、床上擦浴等操作時動作應輕柔， 避免無意中將管道拔出。用于固定的膠布應該定期更換并在污染、粘性減退時隨時更換， 每次更換膠布的同時更換粘貼位置。建立管道意外滑脫應急預案， 嚴格落實每班交接， 記錄管道深度。每次管飼前采用回抽胃液或聽氣過水聲等方式確保營養(yǎng)管的末端位于正確的位置后再開始進行喂養(yǎng)， 如果在管道末端停留在呼吸系統(tǒng)而不是胃或腸道的情況下喂食， 液體食物會進入肺部， 導致肺炎， 甚至引起死亡 [7]。有證據表明， 鼻飼管末端停留在十二指腸或空腸中比在胃中可以降低吸入性肺炎的風險[8]。

3. 2. 2 保持合適體位 對于胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺進食的患者宜將床頭抬高至30～45°， 以便于食物通過幽門進入小腸， 減少胃內容物潴留， 從而有效降低反流及誤吸[9]。

鼻飼推注過程宜緩慢， 喂食后30 min內不宜翻身、叩背。加強觀察， 若患者突然咳嗽出或者吸痰時吸出類似營養(yǎng)液的痰液， 應懷疑有腸內營養(yǎng)管移位或患者胃潴留的可能。

4 預防腸道并發(fā)癥

與腸內營養(yǎng)相關的腸道并發(fā)癥主要為腸內營養(yǎng)相關性腹瀉。腸內營養(yǎng)相關性腹瀉指的是患者在接受腸內營養(yǎng)支持2 d后， 出現的不同程度腹瀉。有報道顯示[10]， 國內腸內營養(yǎng)性腹瀉占ICU腹瀉37.78%， 國外非選擇性ICU患者腹瀉發(fā)病率為14%～21%。腹瀉的原因包括消化吸收不良、細菌過度繁殖或者合并艱難梭菌感染等。歐洲危重病學會（the european society of intensive care medicine， ESICM）重癥患者早期腸內營養(yǎng)指南提示腹瀉的量與持續(xù)時間都不能作為停止腸內營養(yǎng)的依據， 應該去尋找有效的解決方法， 比如選擇性腸道去污染的方法， 治療細菌過度繁殖等[11]。歐洲和美國腸外腸內營養(yǎng)學會均在指南中推薦重癥胰腺炎患者使用腸內營養(yǎng)輸液泵， 恒溫勻速的輸入可顯著降低反流、誤吸、腹脹與吸入性肺炎的發(fā)生率。

4. 1 早期實施腸內營養(yǎng) 對于重癥患者， 越早啟動腸內營養(yǎng)， 越能維護腸道菌群的屏障作用。目前對早期腸內營養(yǎng)沒有具體的時間定義， 建議在患者入科后24～48 h開始實施腸內營養(yǎng)。2017年《重癥患者早期腸內營養(yǎng)：ESICM臨床實踐指南》[12]

中建議對除了患有不受控制的休克、不受控制的低氧血癥和酸中毒、不受控制的上消化道出血、胃抽吸>500 ml/6 h、腸缺血、腸梗阻、腹腔間隔室綜合征和高血壓的ICU患者中被延遲使用腸內營養(yǎng)， 其余大多數ICU患者應該使用早期腸內營養(yǎng)。

4. 2 腸內營養(yǎng)制劑選擇 早期實施腸內營養(yǎng)應先輸注適量的溫開水、10%葡萄糖或者葡萄糖氯化鈉等， 觀察胃腸道的反應， 使腸道有個適應階段[13]， 再過渡到營養(yǎng)制劑。目前腸內營養(yǎng)制劑分成氨基酸型、整蛋白型和組件型。根據患者的具體情況和適應證選擇不同的營養(yǎng)制劑， 如氨基酸型適用于胃腸功能不全的患者， 而胃腸功能較好的患者則推薦整蛋白型營養(yǎng)制劑。另根據具體患者的疾病選擇不同營養(yǎng)制劑， 如糖尿病患者可選擇產品中碳水化合物含量低的糖尿病專用營養(yǎng)制劑， 肝臟功能異常者選用支鏈氨基酸較高而芳香族氨基酸較低的肝臟疾病專用營養(yǎng)制劑。有研究顯示在腸內營養(yǎng)制劑中添加ω-3PUFA及微生態(tài)制劑能有效的改善患者營養(yǎng)狀況及免疫功能[14]， 降低感染風險， 促進腸道功能恢復。

4. 3 控制腸內營養(yǎng)制劑的溫度 過熱或過冷的腸內營養(yǎng)制劑均會對胃腸黏膜造成一定的刺激， 過熱的腸內營養(yǎng)制劑可導致患者消化道黏膜燙傷， 過冷則容易引起患者腸黏膜微血管收縮導致患者腹痛、腹瀉。目前對腸內營養(yǎng)制劑的溫度沒有統(tǒng)一的規(guī)范， 有研究報道[15]， 22～25℃的腸內營養(yǎng)制劑不但可以降低嘔吐、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率， 而且對胃黏膜具有保護作用， 能減少應激性潰瘍的發(fā)生。但同時也有研究報道[16]， 37.0～37.9℃的營養(yǎng)液溫度對減少患者腹瀉、腹痛的發(fā)生有較好效果。但是由于ICU患者病情復雜， 胃腸道并發(fā)癥的影響因素頗多， 可根據并發(fā)癥的不同， 采取針對性的護理干預， 進行個體化護理， 以減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

4. 4 控制腸內營養(yǎng)制劑的方式與速度 腸內營養(yǎng)的供給方式分為一次投給、間歇重力滴注和連續(xù)輸注3種。臨床上應根據患者腸內營養(yǎng)管的類型、患者的營養(yǎng)需求以及胃腸道功能選擇適合患者的喂養(yǎng)方式。一次投給接近正常人的一日三餐的生理狀態(tài)， 但是如果采用胃灌器進行推注的過程中應該加強手衛(wèi)生及器具清潔， 以免污染營養(yǎng)液導致腹瀉等胃腸道并發(fā)癥。間歇重力滴注不宜控制滴速， 容易引起患者腹瀉。連續(xù)輸注適用于喂養(yǎng)管尖端位于十二指腸或空腸的危重患者。易于控制每個小時的入量， 而且不易產生返流、胃潴留等并發(fā)癥。在連續(xù)輸注營養(yǎng)液的過程中， 控制輸入速度可以降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。有研究提示在腸內營養(yǎng)初期持續(xù)輸注的速度從30 ml/h增至80 ml/h所用時間為20 h的患者比所用時間為16 h和12 h的患者腹脹發(fā)生率更低[17]。輸注速度≤100 ml/h可以減少腹瀉的發(fā)生[18]。

4. 5 盡量避免輸注可造成腸痙攣和腹瀉含鎂的抗酸劑， 應選擇其他藥物代替 家屬自備的流質膳食應存放在低溫干燥的環(huán)境， 盡量保存在冰箱內， 喂養(yǎng)前再加熱。營養(yǎng)液富含營養(yǎng)物質， 容易被細菌污染， 在輸注過程中， 護士應加強手衛(wèi)生和規(guī)范操作， 定時更換營養(yǎng)液、喂灌器、腸內營養(yǎng)液輸入管。

5 皮膚護理

普通鼻胃管聚氯乙烯（PVC）材質管腔堅硬， 易損傷黏膜， 壓迫鼻腔， 故推薦使用聚氨酯材料的導管。在護理造瘺管時， 應注意觀察造瘺口是否有液體滲出， 因胃內容物含有鹽酸， 一旦發(fā)生胃造瘺口液體滲漏， 向外滲漏則刺激造口周圍皮膚可誘發(fā)皮膚潰爛， 向內滲漏則刺激腹腔內組織， 造成腹膜炎甚至感染性休克導致患者死亡[19]。建議在造瘺口周圍可以外涂防漏膏保護皮膚， 并加強對造口周圍皮膚的觀察。在固定管道時， 不宜過度拉伸3M膠布， 使管道與皮膚之間留少許空間， 同時再進行第2次和3次固定時采用高舉平臺法， 避免管道直接壓迫皮膚。

6 小結

腸內營養(yǎng)的發(fā)展給ICU患者帶來了福音， 做好各種腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的預防可以大大減少腸內營養(yǎng)實施過程中帶來的問題。目前， 大部分ICU仍缺乏對患者營養(yǎng)狀況的有效評估， 這也影響了對患者的營養(yǎng)效果的觀察和評價。同時ICU患者對腸內營養(yǎng)的耐受性仍是應該關注的問題， 患者胃殘余量對腸內營養(yǎng)速度的調控， 暫停腸內營養(yǎng)的金標準這些問題都等著去解決。

參考文獻

[1] Lewis SR， Schofield-Robinson OJ， Alderson P， et al. Enteral versus parenteral nutrition and enteral versus a combination of enteral and parenteral nutrition for adults in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev， 2018（6）：CD012276.

[2] Li J， Gu Y， Zhou R. Rhubarb to facilitate placement of nasojejunal feeding tubes in patients in the intensive care unit . Nutr Clin Pract， 2016， 31（1）：105-110.

[3] 程偉鶴， 魯梅珊， 郭海凌， 等. 危重癥患者早期腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的研究進展. 中華護理雜志， 2017， 52（1）：98-102.

[4] Gu WJ， Deng T， Gong YZ， et al. The effects of probiotics in early enteral nutrition on the outcomes of trauma： a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of parenteral and Enteral Nutrition， 2013， 37（3）：310-317.

[5] 陶勝茹， 何金愛， 張珊英， 等. 根本原因分析法在鼻腸管堵塞事件中的應用. 護士進修雜志， 2014， 29（12）：1085.

[6] 郭雅萍. 碳酸氫鈉溶液沖管預防鼻腸管堵管及非計劃性拔管的效果觀察. 護理學報， 2015， 22（19）：39-40.

[7] Santos SC， Woith W， Freitas MI， et al. Methods to determine the internal length of nasogastric feeding tubes： An integrative review. Int J Nurs Stud， 2016（61）：95-103.

[8] Alkhawaja S， Martin C， Butler RJ， et al. Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev， 2015（8）：CD008875.

[9] Collard HR， Saint S， Matthay MA. Prevention of ventilator-associated pneumonia： an evidence-based systematic review. Annals of Internal Medicine， 2003， 138（6）：494-501.

[10] 王輝， 韓芳， 屠越興. ICU患者發(fā)生腹瀉的臨床分析. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2014， 24（2）：372-373， 379.

[11] 何振揚. 2017 ESICM重癥患者早期腸內營養(yǎng)指南解讀. 中華重癥醫(yī)學電子雜志， 2018， 4（1）：51-56.

[12] Blaser AR， Starkopf J， Alhazzani W， et al. Early enteral nutrition in critically ill patients： ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med， 2017， 43（3）：380-398.

[13] 危娟， 林鳳英， 莫紅平， 等. ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉的相關因素分析. 中華護理雜志， 2015， 50（8）：954-959.

[14] 劉博. 添加ω-3PUFA及微生態(tài)制劑的腸內營養(yǎng)輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察. 中南醫(yī)學科學雜志， 2017， 45（6）：609-612.

[15] 王建寧， 周松， 王婧， 等. 低溫腸內營養(yǎng)液在預防重型顱腦損傷患者應激性潰瘍中的效果研究. 中國實用護理雜志， 2017， 33（30）：2330-2333.

[16] 洪菁， 郭蕓， 周桂蘭， 等. 不同溫度營養(yǎng)液對預防腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的影響. 護理研究（下旬版）， 2015， 29（3）：1135.

[17] 李琴， 吳永紅， 貢浩凌. 輸注遞增速度對重癥急性胰腺炎患者腹內壓及早期腸內營養(yǎng)耐受性的影響. 臨床與病理雜志， 2018， 38（5）：998-1003.

[18] 蒲秋霞， 沈麗娟， 包戈華， 等. ICU腸內營養(yǎng)腹瀉影響因素的Meta分析. 護理與康復， 2018， 17（4）：6-14.

[19] Melis M， Fichera A， Ferguson MK. Bowel necrosis associated with early jejunal tube feeding： A complication of postoperative enteral nutrition. Arch Surg， 2006， 141（7）：701-704.

[收稿日期：2019-01-09]