哺乳期急性乳腺炎的相關(guān)危險因素及護理預(yù)防研究進展

金微娜 趙敏慧

[摘要] 急性乳腺炎是產(chǎn)后哺乳期婦女常見并發(fā)癥，易導(dǎo)致婦女提前斷乳，并引發(fā)軀體不適癥狀，包括乳房腫脹、乳房疼痛，甚至發(fā)展成乳房膿腫。該病可由多種危險因素促發(fā)，包括母親、新生兒及哺乳行為模式等。通過采取正確的哺乳頻率及姿勢、有效排空乳汁、乳房按摩及熱敷、心理疏導(dǎo)等護理措施可預(yù)防急性乳腺炎的發(fā)生，提高母乳喂養(yǎng)率。健康教育預(yù)防急性乳腺炎僅有一定效果，需高質(zhì)量試驗支持。

[關(guān)鍵詞] 哺乳期;急性乳腺炎;危險因素;預(yù)防措施

[中圖分類號] R655.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（a）-0066-04

Research progress on risk factors and nursing prevention of acute mastitis during lactation

JIN Weina1? ?ZHAO Minhui2▲

1.Department of Breast Surgery， Shanghai First Maternity and Infant Hospital， Tongji University School of Medicine， Shanghai? ?201204， China; 2.Nursing Department， Shanghai First Maternity and Infant Hospital， Tongji University School of Medicine， Shanghai? ?201204， China

[Abstract] Acute mastitis is a common complication among postpartum breastfeeding women. It can easily lead to early weaning and induce physical symptoms， including breast swelling， breast pain and even breast abscess. Acute mastitis can be trigged by a variety of risk factors， such as mothers， newborns and breastfeeding pattern etc. The occurrence of acute mastitis can be prevented by proper nursing methods， such as correct breastfeeding frequency and postures， effective breast milk empty， message， hot compress and psychological counseling. As a result， breastfeeding rate may be raised. Additionally， patient education has a little effect for acute mastitis prevention， it needs more high quality researches to support it.

[Key words] Lactation; Acute mastitis; Risk factors; Prevention

急性乳腺炎（acute mastitis，AM）是哺乳期婦女產(chǎn)后常見并發(fā)癥，它的定義是：“乳房組織的炎癥狀態(tài)，可伴有或不伴有感染”[1]。相關(guān)報道提示哺乳期急性乳腺炎發(fā)病率在3%～20%不等[2-4]，在哺乳期的任何階段都有發(fā)生急性乳腺炎的可能[1]。我國新生兒6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為27.6%[5]，急性乳腺炎的發(fā)生可能致使母親在產(chǎn)后3個月內(nèi)斷乳[6]。它不僅會影響母乳喂養(yǎng)率，而且還給產(chǎn)婦帶來乳房腫脹、疼痛，甚至乳房膿腫等癥狀[7]，引起生活質(zhì)量的下降、心理負擔的加重及醫(yī)療費用的支出。因此，降低哺乳期急性乳腺炎的發(fā)生是極其必要的。本文通過回顧近年來國內(nèi)外文獻，綜合出哺乳期乳腺炎發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防措施，旨在為臨床護理工作者提供可信賴的參考依據(jù)。

1 哺乳期乳腺炎的危險因素

1.1 與母親原因相關(guān)

1.1.1 乳汁淤積? 當乳汁由于各種原因積聚在乳腺導(dǎo)管內(nèi)而無法順利排出就會引發(fā)AM。通常原因有乳頭凹陷、乳汁過多及乳管不通暢[8]。乳頭凹陷在青少年女性和成人女性中較為常見，它是由于乳頭、乳暈或者其復(fù)合體的支持組織及平滑肌發(fā)育不良導(dǎo)致的，單、雙側(cè)乳頭均可發(fā)生[9]。乳頭凹陷在國外的發(fā)病率為3.5%[10]，國內(nèi)發(fā)病率為3%[11]。當乳頭乳暈平滑肌發(fā)育良好時，乳頭彈性十足，嬰兒能夠輕易銜接。乳頭扁平或凹陷時，嬰兒銜接乳頭失敗，無法刺激吸吮反射，從而使乳汁淤積在乳房，造成AM。其次，過多乳汁分泌和AM的發(fā)生也有密切聯(lián)系[1]，它能明顯提高乳腺炎的發(fā)生率[12]。這是由于乳汁過度分泌，超出了乳腺管內(nèi)最大直徑的沖刷流速，使大量的乳汁積聚在乳管內(nèi)無法排出。外國學(xué)者將每小時乳汁產(chǎn)生量>60 mL即定義為乳汁分泌過多，它可能造成乳管阻塞，引發(fā)AM，甚至乳腺膿腫[13]。

1.1.2 乳頭皸裂? 哺乳時，由于新生兒過大的吸吮力、對乳頭的擠壓力、乳頭本身發(fā)育缺陷等原因，容易引起乳頭損傷，表現(xiàn)為乳頭紅腫、疼痛、皸裂、水皰，甚至乳頭組織的糜爛[14]。這類婦女發(fā)生AM的概率明顯提高[12，15-16]，所以需高度重視產(chǎn)婦乳頭的情況。

1.1.3 乳房外傷史或乳腺炎病史? 有研究[17]表明，有乳房外傷史的母親與未有外傷史的母親相比，更易發(fā)生AM。這可能是因為有乳房損傷的患者，其乳腺管結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生異常改變或瘢痕形成，即使乳汁分泌量正常，但也無法有效排出體外，造成乳汁淤積。而對于有乳腺炎病史或家庭成員里有乳腺炎病史的婦女，可能患者及家庭成員生活在同一環(huán)境中，暴露于相同的危險因素下，所以AM的發(fā)生率會比一般婦女更高[16]。

1.1.4 母親壓力過大或疲勞? 美國母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)會（academy of breastfeeding medicine，ABM）就指出母親承受壓力過大或者過度疲勞，也是引發(fā)AM的一個前驅(qū)因素[1]。哺乳期婦女因為新生兒降臨，身份角色轉(zhuǎn)變，心理情緒變化巨大，身體能量消耗過多，導(dǎo)致精神壓力過重，疲乏勞累。有項前瞻性隊列研究[18]發(fā)現(xiàn)母親壓力過大就會更易引起AM。而且相較于初產(chǎn)婦，壓力對經(jīng)產(chǎn)婦才是引起AM的預(yù)期因素[19]，這可能是經(jīng)產(chǎn)婦需要照料更多的小孩，承受的壓力更大，精力消耗更劇烈所導(dǎo)致。隨著我國“二孩”政策的開放，對于經(jīng)產(chǎn)婦在生理心理上的變化也應(yīng)該受到醫(yī)護人員的重視。

1.2 新生兒原因

1.2.1 嬰兒乳頭銜接困難? 對新生兒來說，銜接乳房是天生的本能，嬰兒通過乳頭的紋路及氣味找到乳房后，面部接觸刺激了吸吮反射，下垂的舌根使新生兒口腔產(chǎn)生負壓，強大的壓力使其可以安全有效地吞咽母乳。而當新生兒的舌系帶過短時，舌頭無法自由活動，導(dǎo)致銜接困難[14]，乳汁無法及時排空，乳汁淤積，導(dǎo)致AM的發(fā)生。其發(fā)生AM的概率是沒有銜接困難嬰兒母親的2.7倍[16]。

1.2.2 念珠菌感染? 菌種以白色念珠菌為主，占14%，通常經(jīng)陰道分娩嬰兒患病比例高，早產(chǎn)及極低體重兒是念珠菌感染的危險因素[20]。當嬰兒感染了口腔念珠菌后隨著與母親的親密接觸，母乳吸吮，將念珠菌再回傳給母親，滯留于乳頭上，母親會產(chǎn)生乳頭疼痛、乳頭損傷，導(dǎo)致乳汁淤積，從而引起AM。

1.2.3 母嬰依附關(guān)系? 母嬰良好的依附關(guān)系在產(chǎn)褥期早期尤為重要，它可以促進母嬰建立親密的關(guān)系，還能促使母乳喂養(yǎng)的成功。目前在全球范圍內(nèi)產(chǎn)后母嬰的照護模式有全天候母嬰同室、部分時段母嬰同室及母嬰分離模式[21]。全天候的母嬰同室護理模式在國內(nèi)普遍應(yīng)用，對于母嬰情感培養(yǎng)有積極作用。較差的母嬰依附，如母嬰分離超過24 h，會大大增加母親罹患AM的概率[16，22]。

1.3 哺乳行為模式

1.3.1 哺乳時間及頻率? ABM指出哺乳次數(shù)過少，固定的哺乳頻率或間隔時間都易引起哺乳期婦女出現(xiàn)AM[1]。某些不恰當?shù)哪溉槲桂B(yǎng)行為，如規(guī)定母乳喂養(yǎng)間隔時間或突然改變原有的哺乳頻率都會導(dǎo)致AM的發(fā)生[7，22]。王紅枚等[23]研究發(fā)現(xiàn)，每天哺乳≥8次、每次哺乳時間>45 min是哺乳期AM的危險因素，與Mediano等[16]的發(fā)現(xiàn)一致。哺乳頻率過高，使乳頭長時間受壓以及乳頭細菌殘留，導(dǎo)致乳頭疼痛、皸裂、損傷。而乳頭皸裂又可反過來加快加重疾病的發(fā)生。另外，長時間的哺乳還會使母親產(chǎn)生奶水不足或新生兒奶量不足的錯覺，會進一步刺激母親增加哺乳頻率，加快乳腺炎的發(fā)生。

1.3.2 哺乳姿勢? 哺乳期時，由于激素的改變，乳頭敏感性增高。當給嬰兒哺乳時，母親會不自覺調(diào)整姿勢來減輕乳頭疼痛，不恰當?shù)牟溉樽藙莼蚰笅虢佑|也易引發(fā)AM[22]。目前，常用的哺乳方式有交叉式、側(cè)臥式、搖籃式和橄欖式。交叉式哺乳易形成乳頭的損傷，這并不是因為交叉式哺乳姿勢本身有問題，而是如何正確實施。交叉式哺乳特點就是會限制嬰兒頭部及頸椎的活動度，影響項韌帶的穩(wěn)定性。嬰兒的頭、手臂、肩膀無法自由活動，從而抑制了觸覺、味覺、嗅覺等神經(jīng)感覺興奮性，可能引起嬰兒無法充分銜接乳頭[15]，所以自然地將嬰兒倚靠于母親傾斜的身體上，本能地引發(fā)其原始的反射才能更好實施交叉式哺乳[24]。

1.3.3 輔助工具的使用? 常見的工具有吸乳器及乳頭罩。吸乳器的使用率在西方產(chǎn)后6個月婦女中高達83%，但是也會帶來潛在的負面影響，如乳頭疼痛、過早停止母乳喂養(yǎng)、AM等[16，25]。這可能是由于使用負壓泵時過度伸拉乳頭，導(dǎo)致乳頭損傷所致[25-26]。而澳大利亞的學(xué)者[12]則發(fā)現(xiàn)使用乳頭罩的婦女比起不使用的婦女，更易罹患乳腺炎。這可能與沒有選擇合適尺寸的乳頭罩，或者嬰兒不喜其感覺，導(dǎo)致乳汁無法有效排出有關(guān)。

2 哺乳期乳腺炎的預(yù)防措施

2.1 正確的哺乳頻率及姿勢

喂養(yǎng)的頻率應(yīng)遵循“按需哺乳而非按時哺乳”原則。根據(jù)嬰兒母乳需求情況及時給與哺喂。需告知母親，乳汁不會隨著哺乳頻率增加而減少，反而會促使乳汁的產(chǎn)生，足夠滿足新生兒的正常生理需求。正確的哺乳姿勢和嬰兒銜接可以緩解不當哺喂姿勢引起的乳頭破損和乳頭被動受壓。許多婦女由于不當哺乳姿勢或嬰兒含接導(dǎo)致乳頭疼痛而產(chǎn)生一些不良后果，如乳頭損傷、AM等，最終甚至放棄了母乳喂養(yǎng)[27]。護士應(yīng)告知嬰兒吸吮其本能性的反射，無論采取何種哺乳姿勢，原則就是先確保母親的舒適，然后等待嬰兒的自主尋覓乳頭，創(chuàng)造一個引導(dǎo)性的環(huán)境來哺乳[14]。

2.2 有效排空

預(yù)防哺乳期乳腺炎最有效、便捷的方法就是及時有效的排空乳房，避免乳汁淤積。根據(jù)ABM推薦的乳汁排空策略，有以下五點[1]：①鼓勵產(chǎn)婦從受影響的一側(cè)乳房開始，增加母乳喂養(yǎng)次數(shù);②如果乳房疼痛影響排空，可以先從健側(cè)乳房開始，待癥狀緩解，再換患側(cè)乳房;③哺乳期間，使用可食用的油劑或無毒潤滑劑輕輕按摩乳房，促進乳汁排出;④哺乳時，嬰兒下巴或鼻子指向乳汁淤積區(qū)域，會緩解該區(qū)域的阻塞;⑤喂養(yǎng)完畢，將多余乳汁用手或吸乳泵排出。

2.3 乳房按摩及熱敷

在進行母乳喂養(yǎng)前和喂養(yǎng)中進行按摩可以有效排空乳汁，避免乳汁的淤積[28]。護士在產(chǎn)后，尤其是預(yù)防AM的黃金時間段，即產(chǎn)后24～72 h內(nèi)要教會產(chǎn)婦如何進行有效按摩[29]。一旦患者主訴乳房脹痛，護士可采取治療性乳房按摩手法（therapeutic breast massage in lactation，TBML），避免乳房脹痛進一步發(fā)展成AM。其操作要點是：①朝腋窩方向輕柔按摩乳房;②輕柔按摩和手部按壓交替[30]。其次，在哺乳前熱敷，哺乳后冷敷也是推薦的預(yù)防AM的措施之一[28]。還有文獻[7]提出刮痧療法比按摩或熱敷更能緩解乳房脹痛。因此盡早對乳房不適癥狀進行干預(yù)，是很有必要的。但是，需要指出，乳房按摩一定要在專業(yè)人員指導(dǎo)下進行，非醫(yī)務(wù)人員給哺乳期婦女進行乳房按摩極有可能發(fā)展成嚴重的乳腺膿腫，給患者帶來巨大痛苦[31]。

2.4 心理疏導(dǎo)

針對產(chǎn)后母親心理壓力劇增的情況，醫(yī)護人員應(yīng)該及時予以相應(yīng)的心理關(guān)愛及心理輔導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦正確對待可能出現(xiàn)的各種問題。國內(nèi)有護理人員成立產(chǎn)后延續(xù)護理小組，通過建立產(chǎn)后母親健康檔案、電話隨訪與上門訪視并行等措施，及時發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)婦出現(xiàn)的哺乳問題、心理問題等并予以人文關(guān)懷，AM發(fā)病率也明顯下降[32]。

3 健康教育與哺乳期乳腺炎關(guān)系

國內(nèi)學(xué)者[23]對孕產(chǎn)婦母乳知識宣教持肯定態(tài)度，指出了學(xué)習母乳喂養(yǎng)知識，可降低AM的發(fā)生。Crepinsek等[28]建議母乳喂養(yǎng)知識的宣教對預(yù)防AM的發(fā)生有一定效果，但鑒于試驗質(zhì)量和設(shè)計，還需要高質(zhì)量試驗來強有力支持此結(jié)論。相對于產(chǎn)后的健康宣教，產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)知識宣教也一直受到護理人員的重視，但是收效甚微[33]，這可能是因為母親在產(chǎn)后是否選擇母乳喂養(yǎng)受太多因素干擾。但即便如此傳播健康知識也是護士基本職責之一，護理人員有責任也有義務(wù)向母親及其家庭宣揚母乳喂養(yǎng)的益處。

4 小結(jié)

哺乳期AM在產(chǎn)后婦女中發(fā)病率高，影響產(chǎn)后婦女生活質(zhì)量，導(dǎo)致了母乳喂養(yǎng)的提前中斷。通過積極排空乳汁、乳房有效按摩、采取正確的哺乳頻率和姿勢以及醫(yī)務(wù)人員的心理護理、健康教育，哺乳期AM還是可以得到控制。目前鑒于絕大多數(shù)的哺乳期乳腺炎的研究在試驗方法和設(shè)計上均存在不同程度的缺陷，亟需高質(zhì)量的隨機對照試驗來提供更有力的證據(jù)支持，這也是今后護理人員的下一個研究方向。

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