不同麻醉方法對結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群及血糖影響的研究

周吾釗　胡欽擎　張曉佳　林明河

【摘要】 目的：研究不同麻醉方法對結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群及血糖的影響。方法：選擇2016年1月-2017年12月本院收治的46例結(jié)直腸腫瘤患者，隨機(jī)分為全麻組與聯(lián)麻組，每組43例。全麻組采用全身麻醉，聯(lián)麻組采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。設(shè)定麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、術(shù)后1 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）、術(shù)后48 h（T5）5個監(jiān)測時間點(diǎn)，測定并比較各時間點(diǎn)外周靜脈血血糖與T淋巴細(xì)胞亞群變化。結(jié)果：兩組T2血糖均明顯高于T1（P<0.05）。聯(lián)麻組T2血糖明顯低于全麻組（P<0.05）。隨著恢復(fù)時間的延長，全麻組T5、聯(lián)麻組T4血糖與T1相比，差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。與T1相比，兩組T2、T3、T4 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+各指標(biāo)均明顯降低（P<0.05）。聯(lián)麻組T2～T5時間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)逐漸升高，至T5基本接近正常，與全麻組相比，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。而全麻組至T5時間點(diǎn)，各指標(biāo)仍明顯低于麻醉前（P<0.05）。結(jié)論：硬膜外聯(lián)合全身麻醉能夠減少腹部腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后血糖及免疫功能盡早恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 全麻; 硬膜外麻醉; 結(jié)直腸腫瘤; 血糖; T淋巴細(xì)胞亞群

Effect of Different Anesthetic Techniques on Perioperative Changes in T-lymphocyte Subsets and Blood Glucose in Patients with Colorectal Cancer/ZHOU Wuzhao，HU Qinqing，ZHANG Xiaojia，et al.

//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-049

【Abstract】 Objective：To study the effect of different anesthesia techniques on the perioperative changes in T-lymphocyte subsets and blood glucose in patients with colorectal cancer.Method：From January 2016 to December 2017，46 patients with colorectal cancer were selected from our hospital，they were randomly divided into general anesthesia group and combined anesthesia group，23 cases in each group.General anesthesia was used in general anesthesia group and epidural anesthesia combined with general anesthesia was used in combined anesthesia group.Five monitoring time points were set：before anesthesia（T1），after anesthesia（T2），1 h after surgery（T3），24 h after surgery（T4），and 48 h after surgery（T5）.The changes of blood glucose and T-lymphocyte subgroups were measured and compared.Result：The blood glucose of two groups at T2 were significantly higher than those of at T1（P<0.05）.At T2，the blood glucose levels were measured，the combined anesthesia group was significantly lower than that of the general anesthesia group（P<0.05）.As the recovery time of patients was prolonged，T5 of general anesthesia group and T4 of the combined anesthesia group showed no statistically significant difference in blood glucose level compared with T1（P>0.05）.Compared with T1，the indexes of CD3+，CD4+，CD8+，and CD4+/CD8+ were significantly decreased in two groups at T2，T3 and T4（P<0.05）.In the combined anesthesia group，the indicators gradually increased from T2 to T5，and T5 was almost normal，and the difference was statistically significant compared with the general anesthesia group（P<0.05）.However，all the indexes of the general anesthesia group at T5 were still significantly lower than those of before anesthesia（P<0.05）.Conclusion：Epidural combined with general anesthesia can reduce the perioperative stress response in patients with colorectal cancer，which is helpful for the early recovery of postoperative blood glucose and immune function.

【Key words】 General anesthesia; Epidural anesthesia; Colorectal cancer; Blood glucose; T-lymphocyte subsets

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Shantou，Shantou 515011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.012

麻醉藥物及外科手術(shù)均能引起人體細(xì)胞或激素的迅速激活，引起應(yīng)激反應(yīng)，所導(dǎo)致的全身內(nèi)分泌和代謝的改變能夠使術(shù)后不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。不同麻醉藥物及方式對患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度存在差異[1-2]。如何減少麻醉過程中對患者產(chǎn)生的不利因素已是目前臨床麻醉科室研究的重點(diǎn)。本研究旨在探討不同麻醉方式對腹部腫瘤患者T淋巴細(xì)胞亞群及血糖的影響，保護(hù)患者免疫功能，改善預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月-2017年12月選擇本院收治的結(jié)直腸腫瘤患者46例，男25例，女

21例;年齡41～67歲，平均（57.7±5.2）歲;體重44～71 kg，平均（62.7±3.8）kg;直腸癌18例，結(jié)腸癌28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會規(guī)定[3];ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;依從性高，對本次研究表示配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)分泌（糖尿病等）及免疫系統(tǒng)疾病;存在放、化療及激素使用史;存在術(shù)前輸血史;存在感染病。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。分為全麻組及聯(lián)麻組。

1.2 麻醉方法 所有患者入院即完善各項(xiàng)檢查。麻醉前30 min，肌注苯巴比妥鈉（生產(chǎn)廠家：廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021888，規(guī)格：1 mL︰0.1 g）0.1 g、阿托品（生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020324，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。根據(jù)病情選擇合適平面進(jìn)行椎間隙硬膜外穿刺，并置管備用。全麻組誘導(dǎo)藥物：靜注芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）4 μg/kg+阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg/支）0.6 mg/kg+丙泊酚（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171055，規(guī)格：200 mg/支）2 mg/kg。氣管插管后接機(jī)械通氣。靜脈泵維持丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、1%～2%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字H2070172，規(guī)格：120 mL/盒）持續(xù)吸入。根據(jù)需要，可加用2 μg/kg芬太尼及0.1～0.2 mg/kg阿曲庫銨。聯(lián)麻組患者首先通過硬膜外置管注入麻醉混合液[1.0%利多卡因（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023668，規(guī)格：5 mL/0.1 g）+0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZenecaAB，國藥準(zhǔn)字JX20110023，規(guī)格：100 mg/10 mL）]3～5 mL。測試麻醉平面（10 min后），并初量8 mL。其次同全麻組實(shí)施全身麻醉。根據(jù)術(shù)中需要，每1小時加用麻醉混合液3～4 mL。術(shù)畢，硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 共設(shè)定5個監(jiān)測時間點(diǎn)：麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、術(shù)后1 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）、術(shù)后48 h（T5）。外周靜脈血1 mL血糖（Glu）測定。外周靜脈血2 mL儲存于EDTA-K2抗凝劑真空管，采用流式細(xì)胞儀（BD公司），通過直接免疫標(biāo)記技術(shù)（試劑盒由BD公司提供），檢測T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 全麻組23例中，男13例，女10例;年齡41～65歲，平均（56.2±5.7）歲;體重44～71 kg，平均（64.1±3.5）kg;其中直腸癌10例，結(jié)腸癌13例。聯(lián)麻組23例中，男12例，女11例;年齡42～67歲，平均（57.2±5.1）歲;體重45～70 kg，平均（63.6±3.9）kg;其中直腸癌8例，結(jié)腸癌15例。兩組性別、年齡、體重、癌癥類別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 血糖 麻醉前，兩組血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T2血糖均高于T1（t全=6.121，t聯(lián)=7.133，P<0.05）。聯(lián)麻組T2血糖低于全麻組（P<0.05）。隨著患者恢復(fù)時間的延長，全麻組T5、聯(lián)麻組T4血糖與T1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義（t全=1.343，t聯(lián)=2.301，P>0.05）。見表1。

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群 與T1相比，兩組T2、T3、T4各時間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均明顯降低（P<0.05）。聯(lián)麻組T2～T5時間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)逐漸升高，T5接近正常，與全麻組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。全麻組至T5，指標(biāo)仍明顯低于T1（P<0.05）。見表2。

3 討論

細(xì)胞增殖的增加以及凋亡的減少導(dǎo)致腫瘤的形成和細(xì)胞的持續(xù)存活。隨著近年來腫瘤患者數(shù)量的急劇增加，傳統(tǒng)的治療方法暴露出越來越多的問題，甚至導(dǎo)致死亡，臨床治療過程中還要面臨著腫瘤患者病情隨時變化。總而言之，手術(shù)治療是目前臨床腫瘤干預(yù)的常規(guī)途徑。而手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)可能由于受到包括麻醉技術(shù)在內(nèi)的圍手術(shù)期因素刺激引起的人體免疫功能改變[4]。在癌癥早期，麻醉方式的選擇非常重要，因?yàn)楦螌τ谧柚拱┌Y進(jìn)展到晚期至關(guān)重要。因此，需要強(qiáng)調(diào)麻醉方式對早期癌癥手術(shù)患者遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)的評估。

急性高血糖于手術(shù)和危重患者圍手術(shù)期常見[5]。腫瘤患者在圍手術(shù)期能產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖（SHG）[6-7]，與細(xì)胞對葡萄糖利用及合成障礙有關(guān)。圍手術(shù)期高血糖與死亡率之間存在直接關(guān)聯(lián)[8]。特別是糖尿病患者，維持恒定的血糖水平對減少圍手術(shù)期并發(fā)癥意義重大。應(yīng)力刺激，如麻醉、手術(shù)或慢性疼痛等，均能通過刺激內(nèi)源性腎上腺反應(yīng)，誘導(dǎo)血糖改變。其發(fā)生機(jī)制與患者術(shù)前焦慮、恐懼情緒、術(shù)中麻醉藥物及麻醉方式、術(shù)后疼痛等有關(guān)。通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)釋放兒茶酚胺、細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)發(fā)揮作用。而圍手術(shù)期患者高血糖狀態(tài)對疾病恢復(fù)產(chǎn)生較大阻礙，高血糖環(huán)境對免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等均存在一定的破壞，導(dǎo)致細(xì)胞組織受損。皮膚術(shù)后愈合困難，甚至感染、壞死。文獻(xiàn)[9-10]支持全麻復(fù)合硬膜外麻醉可減小應(yīng)激狀態(tài)，作為首選麻醉方式。其對血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)功能保護(hù)等具有明顯優(yōu)勢，且安全性高[11]。硬膜外麻醉與全麻單方面相比，前者對血糖濃度影響更小[12-13]。

圍手術(shù)期對癌癥患者至關(guān)重要，在此期間免疫系統(tǒng)受抑制可能會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞活力增加并繼續(xù)擴(kuò)散，導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲與特異性細(xì)胞因子分泌有關(guān)。手術(shù)麻醉應(yīng)激能通過誘導(dǎo)多種代謝反應(yīng)增加兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素的分泌，降低胰島素分泌并產(chǎn)生胰島素抵抗，并可使血糖水平升高[14]。T淋巴細(xì)胞（CD3+）增強(qiáng)吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，尤其對細(xì)胞內(nèi)病原體感染產(chǎn)生抵抗力?？煞譃镃D4+、CD8+兩個主要亞群：CD4+為輔助T細(xì)胞，協(xié)助體液及細(xì)胞免疫;CD8+為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，可殺傷靶細(xì)胞。手術(shù)麻醉存在破壞中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞的功能，影響血管生成，能量代謝，細(xì)胞增殖、凋亡及轉(zhuǎn)移[15]。全身麻醉能引起手術(shù)應(yīng)激及免疫抑制，導(dǎo)致人體免疫調(diào)節(jié)功能受損，使癌細(xì)胞的增殖和早期轉(zhuǎn)移發(fā)生頻率增加[16]。手術(shù)后的免疫功能受損會給患者帶來嚴(yán)重傷害，如增加腫瘤細(xì)胞的存活率、影響傷口愈合、長時間的住院造成醫(yī)療資源浪費(fèi)等。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛很有必要，可減少或預(yù)防由手術(shù)創(chuàng)傷引起的一系列應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可以抑制患者的免疫功能，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者康復(fù)、縮短住院時間、降低成本。有研究表明，局部麻醉可抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并具有預(yù)防腫瘤細(xì)胞增殖的保護(hù)作用[17]。研究證實(shí)，在腫瘤患者麻醉過程中，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉可通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)從而阻止腫瘤細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移，并可減少應(yīng)激反應(yīng)從而改善機(jī)體防御[18-19]。

而全身麻醉及硬膜外麻醉聯(lián)合使用可減少麻醉藥物的使用量，對患者圍手術(shù)期影響較小，可使患者早日康復(fù)，減少住院時間。腫瘤患者自身免疫功能抑制，麻醉方式和藥物適宜對其治療及預(yù)后影響深遠(yuǎn)[20-22]。

綜上所述，硬膜外聯(lián)合全麻對圍手術(shù)期結(jié)直腸腫瘤患者意義重大，能夠減少結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，免疫系統(tǒng)破壞較小，有利于術(shù)后血糖及免疫功能盡早恢復(fù)。

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