新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理策略研究

胡亞利

[摘要]公立醫(yī)院作為人民健康保障的主要力量，自然也就成了醫(yī)改的重點(diǎn)，隨著醫(yī)改進(jìn)程的逐步加快，分級(jí)診療的落地實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的改革、“兩票制”的實(shí)施以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步引用，新醫(yī)改已逐步觸及深水區(qū)。相應(yīng)的改革措施對(duì)公立醫(yī)院管理帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。那么在新醫(yī)改的大背景下，如何做好公立醫(yī)院成本的精細(xì)化管理，就成為比較棘手的問(wèn)題。文章對(duì)新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理存在的問(wèn)題進(jìn)行剖析，并給出應(yīng)對(duì)的措施。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改;公立醫(yī)院;成本精細(xì)化管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.25.151

公立醫(yī)院作為人民健康保障的主要力量，自然也就成了醫(yī)改的重點(diǎn)，隨著醫(yī)改進(jìn)程的逐步加快，分級(jí)診療的落地實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的改革、“兩票制”的實(shí)施以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步引用，新醫(yī)改已逐步觸及深水區(qū)，如何提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和質(zhì)量，做精、做細(xì)成本管理已迫在眉睫。

1新醫(yī)改背景下成本精細(xì)化管理現(xiàn)狀

1.1醫(yī)院各層人員對(duì)成本管理認(rèn)識(shí)的高度還不夠

由于國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院公益性和救死扶傷的定位，醫(yī)院的管理層一直以醫(yī)療技術(shù)提升、人才梯隊(duì)培養(yǎng)、科研、教學(xué)等方面發(fā)展為重要目標(biāo)，對(duì)經(jīng)濟(jì)投入與效益性的分析和管控的認(rèn)知和重視度還未提到一個(gè)高度，有的甚至認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)一個(gè)部門(mén)的事。導(dǎo)致成本管理粗放，在執(zhí)行層的各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及一線醫(yī)技人員在提請(qǐng)申購(gòu)設(shè)備及材料及各類可控的消耗時(shí)成本效益性意識(shí)不強(qiáng)，需要就領(lǐng)購(gòu)或追加人員，成本產(chǎn)生的源頭上沒(méi)有形成主動(dòng)控制和節(jié)約意識(shí)。

1.2預(yù)算管理的剛性不足

預(yù)則立，不預(yù)則廢。預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)控的主要手段，“量入為出”是預(yù)算編制的主要原則，是醫(yī)院的各項(xiàng)支出從源頭控制的有效方法。但現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院全面預(yù)算編制、實(shí)施、評(píng)價(jià)反饋等過(guò)程存在預(yù)算編制“自下而上”環(huán)節(jié)重視度和嚴(yán)謹(jǐn)性不夠、執(zhí)行過(guò)程中預(yù)算調(diào)整隨意性大、執(zhí)行結(jié)果考核缺乏力度，與實(shí)際運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)兩張皮，導(dǎo)致成本各歸口管理部門(mén)和臨床醫(yī)技科室對(duì)成本整體性的規(guī)劃和主動(dòng)控制的積極性減弱，預(yù)算管理對(duì)成本預(yù)測(cè)和控制優(yōu)勢(shì)無(wú)法發(fā)揮。

1.3設(shè)備材料采購(gòu)時(shí)成本考慮較單一

采購(gòu)設(shè)備時(shí)未充分考慮設(shè)備的全生命周期成本，未將其納入評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，僅注重設(shè)備當(dāng)下的購(gòu)置成本，而未考率設(shè)備使用成本，譬如維修成本、耗用材料及人工、運(yùn)行消耗等成本，有的設(shè)備本身采購(gòu)價(jià)格看似較低，但后期的運(yùn)營(yíng)水電、材料、維修及需要的人工等的成本卻很高，致使該設(shè)備日常的使用成本較高，進(jìn)而增加醫(yī)院的總成本。

1.4信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化、一體化不夠

醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)大多數(shù)醫(yī)院是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的剛性需求分步配備和實(shí)施，由于非同步設(shè)立且軟件開(kāi)發(fā)公司及使用主管部門(mén)不同，譬如醫(yī)療收入信息由HIS系統(tǒng)管理，主管部門(mén)部門(mén)一般為信息科，人力成本信息由人力資源系統(tǒng)管理，業(yè)務(wù)主管部門(mén)為人力資源部，固定資產(chǎn)材料等由物資管理系統(tǒng)管理，業(yè)務(wù)主管部門(mén)為設(shè)備科、總務(wù)科等，導(dǎo)致各系統(tǒng)的信息字典未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)各自獨(dú)立，各信息模塊之間未形成有效的兼容和連接，在成本歸集時(shí)各模塊提取數(shù)據(jù)口徑無(wú)法達(dá)到完全統(tǒng)一，各模塊也無(wú)法進(jìn)行橫向、縱向的勾稽校驗(yàn)，會(huì)造成提取的各類成本信息出現(xiàn)遺漏和錯(cuò)誤，成本歸集、匯總的準(zhǔn)確性無(wú)法保證。

1.5成本核算的體系不完善

2012年的新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度明確了將醫(yī)院科室歸類為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、管理類和科研類等，按此大類對(duì)費(fèi)用進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，具體成本核算會(huì)計(jì)科目和報(bào)表以及公共費(fèi)用的分?jǐn)偡椒ㄟ€不夠精準(zhǔn)和細(xì)化，致使財(cái)務(wù)匯集、整理的數(shù)據(jù)只是醫(yī)院全院的成本大數(shù)據(jù)，各科成本、項(xiàng)目成本需再次分?jǐn)?，但分?jǐn)偟姆椒ㄓ执嬖诤艽蟮木窒扌?，?duì)成本精細(xì)化要求最高的單病種成本甚至無(wú)法準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)。

1.6對(duì)已發(fā)生成本信息分析利用不足

醫(yī)院財(cái)務(wù)一般對(duì)已形成的成本信息大多數(shù)都以報(bào)表形式按月報(bào)送院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審閱，鮮少按月與成本歸口管理部門(mén)和臨床醫(yī)技各科室進(jìn)行分析、反饋，導(dǎo)致財(cái)務(wù)成本核算結(jié)果利用不充分?？?jī)效核算中成本數(shù)據(jù)的提取、加工又與財(cái)務(wù)賬面上的成本信息口徑不同，成本管控對(duì)科室及個(gè)人效益的影響還未印證，起不到倒逼各級(jí)人員對(duì)成本主動(dòng)管控的重視。

2開(kāi)展成本精細(xì)化管理的建議

2.1提高全員成本責(zé)任意識(shí)

醫(yī)院真正做好成本精細(xì)化管理，不僅是哪個(gè)部門(mén)或是哪種核算方法就能解決的問(wèn)題，還需要領(lǐng)導(dǎo)、中層及一般工作人員轉(zhuǎn)變觀念，院領(lǐng)導(dǎo)親自主抓，對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)改所帶來(lái)的生存挑戰(zhàn)與壓力要通過(guò)多種渠道、多種形式在醫(yī)院各層級(jí)人員間宣傳，事前做好制度的制定和預(yù)算，事中做好成本的精準(zhǔn)核算和控制監(jiān)督，事后加強(qiáng)成本管理的分析和考核，將成本控制情況與臨床及行政歸口管理部門(mén)績(jī)效掛鉤。使各層級(jí)全面認(rèn)識(shí)醫(yī)院低成本運(yùn)營(yíng)的緊迫性和價(jià)值，樹(shù)立全員參與、成本管理人人有責(zé)的理念，并將此理念實(shí)實(shí)在在地落實(shí)到醫(yī)療及管理活動(dòng)的各個(gè)細(xì)節(jié)中。

2.2加強(qiáng)預(yù)算管理與控制

公立醫(yī)院的預(yù)算管理是成本管理事前重要的一環(huán)，成本核算是成本已經(jīng)發(fā)生后的歸集加工，屬于事后階段，加強(qiáng)預(yù)算管理就是從源頭管控了成本。因此，加強(qiáng)預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行過(guò)程的剛性控制、執(zhí)行結(jié)果的分析和獎(jiǎng)懲，最終實(shí)現(xiàn)從源頭對(duì)成本進(jìn)行控制。

2.3做好全生命周期成本下的采購(gòu)實(shí)施

使用科室在年初申報(bào)設(shè)備材料預(yù)算時(shí)，充分考慮成本采購(gòu)項(xiàng)目運(yùn)行所需硬件環(huán)境需求、人力、一次性消耗、水電汽等運(yùn)行費(fèi)用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等成本效益因素估算，職能主管部門(mén)以此為基礎(chǔ)統(tǒng)籌考慮效益性及管理要求進(jìn)行多方案評(píng)估和審核，向采購(gòu)中心提交多方案優(yōu)選后的采購(gòu)參數(shù)配置及預(yù)算。采購(gòu)中心將全生命周期預(yù)算納入評(píng)標(biāo)要素，通過(guò)公開(kāi)、公平、公正的招標(biāo)程序，真正選購(gòu)到全生命周期成本最低的設(shè)備，從源頭上降低醫(yī)院成本。

2.4提升信息化系統(tǒng)建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)

信息化系統(tǒng)是成本核算的基礎(chǔ)平臺(tái)，數(shù)據(jù)在平臺(tái)上的有效融合是發(fā)揮信息系統(tǒng)功能的關(guān)鍵，信息系統(tǒng)平臺(tái)搭建時(shí)要有前瞻性地考慮人、財(cái)、物等多維度、多端口、多部門(mén)信息使用的多元化需求，滿足不同需求下數(shù)據(jù)的歸集、提取、加工等的標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一性，各信息模塊之間數(shù)據(jù)能橫向縱向校驗(yàn)，逐級(jí)開(kāi)發(fā)信息系統(tǒng)的成本分?jǐn)偣δ?，是管理者根?jù)不同管理維度提取高質(zhì)量的決策、考核支撐數(shù)據(jù)。

2.5逐步完善成本核算體系

醫(yī)院在現(xiàn)有成本核算的會(huì)計(jì)科目和報(bào)表框架下，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際需求和存在的問(wèn)題，不斷細(xì)化和完善。在人員配備上逐步建立成本核算專業(yè)人員的支撐體系，在核算的重要節(jié)點(diǎn)、各層面下派專業(yè)會(huì)計(jì)，譬如人力資源、總務(wù)、設(shè)備、藥品、醫(yī)保等，并由各下派會(huì)計(jì)包干管理臨床醫(yī)技科室，負(fù)責(zé)每月包干科室成本核算數(shù)據(jù)的報(bào)送、溝通反饋及分析存在的問(wèn)題、成本控制的責(zé)任宣傳，并在第一時(shí)間解決成本發(fā)生環(huán)節(jié)歸屬界定，厘清容易混肴成本，數(shù)據(jù)歸集及細(xì)化分類更精準(zhǔn)。為成本更細(xì)化的統(tǒng)計(jì)要求提供人為因素的基礎(chǔ)保障。專業(yè)人員下沉一層還能更好提升臨床醫(yī)技人員的成本控制意識(shí)，調(diào)動(dòng)員工的工作積極性。

2.6加強(qiáng)對(duì)成本的事后分析利用

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)或成本管理部門(mén)每月或每季度對(duì)成本報(bào)表數(shù)據(jù)逐項(xiàng)分析，并對(duì)成本結(jié)構(gòu)性指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)，如百元資產(chǎn)收入、人工效率、設(shè)備成本效益分析、材料成本占收入的比率、藥品的使用比率等，及時(shí)向成本執(zhí)行部門(mén)反饋各成本信息的效益性，找尋可改進(jìn)空間，在院內(nèi)樹(shù)立單項(xiàng)成本控制好的標(biāo)桿，互相學(xué)習(xí)成本控制的方法和路徑。將每月發(fā)生的成本費(fèi)用與責(zé)任部門(mén)的績(jī)效核算掛鉤，節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)，超支懲罰，從而推動(dòng)成本管控的實(shí)效。

3結(jié)論

隨著醫(yī)改逐步深入，公立醫(yī)院應(yīng)將影響成本產(chǎn)生各環(huán)節(jié)各因素納入成本管理體系來(lái)統(tǒng)一考量，源頭把控成本產(chǎn)生、過(guò)程中加強(qiáng)精細(xì)核算和適時(shí)控制、事后加強(qiáng)分析和考核，使醫(yī)院各級(jí)各類人員將成本控制意識(shí)實(shí)踐于工作的每個(gè)細(xì)節(jié)，從而優(yōu)化醫(yī)院成本支出結(jié)構(gòu)，提升低成本運(yùn)營(yíng)能力，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力和效益性。

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