不同手術(shù)時機治療98例老年髖部骨折患者的臨床效果分析

馬小軍

[摘要] 目的 探討不同手術(shù)時機治療老年髖部骨折患者的臨床療效。 方法 本文選擇我院2016年3月～2018年3月收治的98例患者隨機分為觀察組（n=49）和對照組（n=49）。兩組均進行手術(shù)治療，觀察組傷后到手術(shù)時間4～6 h，對照組傷后到手術(shù)時間2～3周。觀察比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后1周及3個月Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后，觀察組住院時間為（6.53±2.01）d與對照組的（7.32±1.87）d比較縮短（t= -2.014，P=0.047）。術(shù)后1周，兩組Harris評分與治療前比較均顯著升高（t=-9.507，P=0.000;t=-9.131，P=0.000）;且觀察組Harris評分（89.02±20.73）顯著高于對照組（81.11±16.42）（t=2.094，P=0.039）。術(shù)后3個月，觀察組Harris評分（84.65±15.41）顯著高于對照組（76.92±13.22）（t=2.665，P=0.009）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）顯著低于對照組（32.65%）（χ2=4.602，P=0.032）。 結(jié)論 在充分評估患者可以耐受手術(shù)的前提條件下，及時早期手術(shù)治療老年髖骨骨折臨床療效顯著，可有效縮短患者住院時間，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 髖骨骨折;老年;手術(shù)時機;髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）20-0082-04

Clinical analysis of different operation timing in the treatment of hip fracture in 98 elderly patients

MA Xiaojun

Department of Orthopaedics， Xi'ning Second People's Hospital， Xi'ning? ?810003， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of different surgical timing in the treatment of elderly patients with hip fracture. Methods 98 patients admitted to our hospital from March 2016 to March 2018 were randomly divided into observation group（n=49） and control group（n=49）. Surgical treatment was performed in both groups. The time from injury to surgery in the observation group was 4-6h， and the time from injury to surgery in the control group was 2-3 weeks. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， Harris score at 1 week and 3 months after surgery and postoperative complications were observed. Results After treatment， the length of hospital stay in the observation group was （6.53±2.01） days， which was shorter than（7.32±1.87） days in the control group（t=-2.014， P=0.047）. The Harris scores of the two groups at 1 week after operation were significantly higher than those before treatment（t=-9.507， P=0.000; t=-9.131， P=0.000）. And the Harris score in the observation group was（89.02±20.73）， significantly higher than （81.11±16.42） of the control group（t=2.094， P=0.039）. At 3 months after surgery， the Harris score of the observation group was （84.65±15.41）， significantly higher than （76.92±13.22） of the control group（t=2.665， P=0.009）. The postoperative complication rate of the observation group was 14.29%， significantly lower than（32.65%） of the control group（χ2=4.602， P=0.032）. Conclusion Under the premise of fully assessing the patient's ability to tolerate surgery， timely and early surgical treatment of elderly hip fractures has a significant clinical effect， which can effectively shorten the hospitalization time， improve hip function， reduce postoperative complications and improve patients' quality of life. It is worth promoting.

[Key words] Hip fracture; Elderly; Timing of surgery; Hip function

髖部骨折是臨床中常見骨折類型，指髖關(guān)節(jié)周圍構(gòu)成骨發(fā)生的骨折，以股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折為主[1]。髖部骨折占所有成人骨折的3%左右，每年約發(fā)生髖部骨折170萬例左右，且好發(fā)于中老年人群[2]。近年來，隨著我國人口結(jié)構(gòu)的變化，老齡化趨勢的不斷加重，老年髖部骨折患者逐年增多[3]。此類患者的發(fā)病特點，由于年齡的特殊性，多伴有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，機體功能不斷退化，基礎(chǔ)疾病合并較多，長期臥床等導(dǎo)致感染及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，治療難度明顯增加，患者不愈合率、致殘率、致死率較高[4]。因此，如何妥善處理老年髖部骨折患者，提高患者生存質(zhì)量，成為該領(lǐng)域的研究熱點問題及全球性公共健康問題[5]。

老年髖部骨折的臨床治療，不建議保守治療，更傾向于手術(shù)，使骨折復(fù)位及固定[6]。但是，手術(shù)時機的選擇存在一定的爭議，尚無統(tǒng)一觀點。部分學(xué)者認為，應(yīng)盡早給予手術(shù)治療及功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存率;另外一種理論認為，術(shù)前應(yīng)充分治療其他內(nèi)科合并疾病，完善各種術(shù)前準備后，給予延遲手術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險，提高患者預(yù)后情況[7]。我院于2016年3月～2018年3月共收治老年髖部骨折患者98例，采用手術(shù)治療，探討不同手術(shù)時機對預(yù)后的影響，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2018年3月于我院就診的老年髖部骨折患者98例，采用EXCEL隨機數(shù)字命令按接受手術(shù)時間隨機分為觀察組（n=49）與對照組（n=49）。兩組患者性別、年齡、骨折類型及合并疾病均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合2014年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）發(fā)布《老年髖部骨折臨床指南》的診斷標準[8]，并經(jīng)X線明確診斷;②年齡≥60歲;③完成所有試驗的任一環(huán)節(jié)，并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者，②患者主動退出試驗者，或因病情變化退出試驗者;③未完成整個試驗任一環(huán)節(jié)者。

1.3 方法

所有患者均給予手術(shù)治療，手術(shù)方式以人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等為主。觀察組傷后到手術(shù)時間為4～6 h，對患者進行重要臟器必要檢查后，評估能耐受手術(shù)者，盡早給予急診手術(shù)治療。對照組傷后到手術(shù)時間約為2～3周，患者入院后給予常規(guī)檢查評估，維持牽引減少再損傷，低分子肝素鈉避免血栓形成、改善心肺功能等基礎(chǔ)治療后，擇期行手術(shù)處理。兩組患者手術(shù)方法相同，<70歲的股骨頸骨折患者，可首選內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)牽引，C型臂X線光機透視下復(fù)位，空心螺釘內(nèi)固定;>70歲的高齡患者，若受傷前活動能力較好，預(yù)期壽命較長者，給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);若合并其他疾病較多，預(yù)期壽命較短，可給予股骨頭置換術(shù)，給予骨水泥或生物型假體。所有患者術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝等對癥支持治療，囑患者早期行功能鍛煉，定期隨訪。

1.4 評價標準

（1）比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等;（2）術(shù)后1周及3個月比較患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[9]：評估項目涉及運動范圍、功能、疼痛三個方面，總分100分，評分越高提示越好;（3）觀察并比較治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括傷口感染、愈合延遲、基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)及下肢靜脈血栓形成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Harris評分等計量資料進行正態(tài)分布檢驗，若符合則采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，Harris評分比較經(jīng)重復(fù)測量方差分析檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，三個時間點比較采用One-way ANOVA分析;計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

治療后，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而觀察組住院時間為（6.53±2.01）d與對照組的（7.32±1.87）d比較縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.014，P=0.047）（表2）。

2.2 兩組Harris評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，觀察組和對照組Harris評分比較有顯著性差異（F=0.694，P=0.034），即隨著時間的延長兩組處理因素對Harris評分的差異有明顯影響。而且，兩組治療前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.221，P=0.000;F=0.196，P=0.003）。術(shù)后1周，兩組Harris評分與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.507，P=0.000;t=-9.131，P=0.000）（表3）。且觀察組Harris評分（89.02±20.73）分顯著高于對照組（81.11±16.42）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.094，P=0.039）。術(shù)后3個月，兩組Harris評分與術(shù)后1周比較均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組Harris評分（84.65±15.41）顯著高于對照組（76.92±13.22）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.665，P=0.009）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）顯著低于對照組（32.65%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.602，P=0.032）（表4）。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的到來及老年人群特殊體質(zhì)的原因，老年髖部骨折發(fā)病率逐年升高[10]。老年患者身體機能呈退化狀態(tài)，多合并多種基礎(chǔ)性慢性疾病，骨折發(fā)生后導(dǎo)致活動能力喪失，再綜合創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛、麻醉等多種因素的刺激作用，導(dǎo)致老年髖部骨折患者具有致殘率高、病死率高等特點，嚴重影響患者生存期限及生活質(zhì)量[11]。

在可以耐受手術(shù)的前提下，手術(shù)是公認的治療方法;但對于手術(shù)時機的選擇，仍沒有統(tǒng)一標準，爭議頗多[12]。一種觀點認為，手術(shù)越早越好，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險;另外一種觀點認為，在手術(shù)之前應(yīng)處理妥當各類基礎(chǔ)疾病，在患者機體狀況得到改善后再擇期行手術(shù)治療，提高手術(shù)成功率[13]。因此，本研究對收治的老年髖部骨折患者手術(shù)治療，探討不同手術(shù)時機對預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組Harris評分與治療前比較均顯著升高，觀察組Harris評分顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示盡早手術(shù)治療可以有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，與楊占東等[14]的研究結(jié)果相符?？紤]原因為，及時手術(shù)可以快速重建股骨近端髖部的穩(wěn)定性，股骨頭周圍的血液循環(huán)得以有效恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)周圍血管損傷風(fēng)險下降，血管栓塞及股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率降低，最終達到促進骨折恢復(fù)、減少致殘率、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的目的[15]。延期手術(shù)患者臥床時間延長，下肢靜脈血栓等發(fā)生率明顯增加;有數(shù)據(jù)顯示，臥床1周的患者下肢靜脈血栓發(fā)生率約為15%，臥床2周及以上的患者，血栓發(fā)生率高達80%以上[16]。延期手術(shù)帶來的下肢長期牽引固定，肌肉組織發(fā)生缺血性壞死，發(fā)生急性腎功能不全等并發(fā)癥。最后，由于髖關(guān)節(jié)周圍豐富的肌肉及血液供應(yīng)，延期手術(shù)使血腫有機化，纖維肉芽組織大量生成，手術(shù)剝離延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量。本研究顯示，觀察組住院時間明顯縮短。

Casaletto等[17]對老年髖部骨折患者的手術(shù)時機及預(yù)后情況進行分析發(fā)現(xiàn)，骨折超過48 h的患者，術(shù)后1年死亡率風(fēng)險比為1.63，較骨折48 h以內(nèi)的患者相比，死亡風(fēng)險明顯上升。塔拉提百克·買買提居馬等[18]通過多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療、傷前腦血管病史、傷前冠心病史、傷后心血管事件、骨折至手術(shù)時間及住院時間等均為嚴重并發(fā)癥的獨立危險因素，且與時間相關(guān)，提示老年人髖部骨折的手術(shù)時機與預(yù)后密切相關(guān)[19]。

綜上所述，在充分評估患者可以耐受手術(shù)的前提條件下，及時早期手術(shù)治療老年髖骨骨折臨床療效顯著，可有效縮短患者住院時間，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 覃勇志，冉學(xué)軍，蒲川成，等. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療內(nèi)固定失敗的髖部骨折的療效分析[J]. 實用骨科雜志，2018，24（2）：117-120.

[2] Marks R. Hip fracture epidemiological trends，outcomes，and risk factors，1970-2009[J]. Int J Gen Med，2010，3：1-17.

[3] 路星辰，董晨輝，杜全印，等. 90歲以上髖部骨折患者不同手術(shù)時機的術(shù)后療效分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2015，37（2）：158-163.

[4] 鄭上團，吳斗，郜振武，等. 老年髖部骨折術(shù)前內(nèi)科合并癥對術(shù)后療效的影響[J]. 中國綜合臨床，2016，32（3）：208-210.

[5] 文華林，郭書權(quán)，柳維才，等. 髖部肌肉密度下降與髖部骨折的相關(guān)性研究[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（13）：1998-2000.

[6] 曾波，熊鴻燕，許建中，等. 髖部骨折患者448例流行病學(xué)分布特征[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（1）：56-59.

[7] Uzoigwe CE，Burnand HG，Cheesman CL，et al. Early and ultra-early surgery in hip fracture patients improves survival[J]. Injury，2013，44（6）：726-729.

[8] Brox WT，Roberts KC，Taksali S，et al. The American academy of orthopaedic surgeons evidence-based guideline on management of hip fractures in the elderly[J]. J Bone Joint Surg Am，2015，97（14）：1196-1199.

[9] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

[10] 郭永智，徐宇航，王曉偉，等. 老年髖部骨折類型、治療方法與死亡率及其相關(guān)危險因素分析[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2017，39（2）：134-137.

[11] 黃曉，莫冰峰，尹東，等. 老年髖部骨折后死亡的相關(guān)影響因素分析[J]. 中國矯形外科雜志，2013，21（8）：757-761.

[12] 楊惠林，王根林. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法的選擇[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（5）：385-387.

[13] 周寶麗，楊利麗. 中西醫(yī)結(jié)合在髖部骨折疼痛中的應(yīng)用及對手術(shù)時機的影響研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2017，23（5）：487-490.

[14] 楊占東，李慶榮，張磊，等. 不同手術(shù)時機對老年人髖部骨折治療效果的影響[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016， 38（12）：1450-1452.

[15] 周鑫，陳付艷，劉世瓏，等. 影響老年髖部骨折患者圍術(shù)期及術(shù)后生存期的高危因素分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2016， 45（27）：3854-3856.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J]. 中華普通外科雜志，2008，23（3）：235-238.

[17] Casaletto JA，Gatt R. Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J]. Injury，2004，35（2）：114-120.

[18] 塔拉提百克·買買提居馬，劉恒，李軍，等. 老年髖部骨折患者住院期間死亡和嚴重并發(fā)癥危險因素分析[J]. 實用骨科雜志，2017，23（10）：937-941.

[19] 張海軍，李仲瑞，嚴越茂，等. 老年患者髖部骨折不同手術(shù)時機的選擇及療效分析[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2018， 27（12）：895-898.