減孔腹腔鏡高位直腸或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性及可行性分析

王文浩　陳文局　吳青松

【摘要】 目的 探討減孔腹腔鏡高位直腸或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性和可行性。方法 30例行腹腔鏡高位直腸或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)治療的患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為常規(guī)組（11例）和減孔組

（19例）。常規(guī)組采用常規(guī)腹腔鏡（5孔）進(jìn)行手術(shù)治療， 減孔組采用減孔（3孔或4孔）腹腔鏡手術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有病例均順利完成手術(shù)， 標(biāo)本切緣均為陰性。減孔組手術(shù)時(shí)間為（115.9±30.9）min、術(shù)中出血量為（45.6±42.5）ml、淋巴結(jié)清掃數(shù)為（12.1±5.5）枚、術(shù)后排氣時(shí)間為（2.9±0.7）d、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間為（3.9±1.0）d、半流質(zhì)飲食時(shí)間為（5.2±1.6）d、術(shù)后住院時(shí)間為（8.9±7.1）d均， 優(yōu)于常規(guī)組的（164.1±40.2）min、（83.0±40.3）ml、（6.3±2.5）枚、（5.3±0.6）d、（6.3±1.2）d、

（8.5±2.2）d、（13.1±3.5）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%（2/11）， 減孔組并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%（2/19）， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 減孔腹腔鏡下高位直腸或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)安全可行， 值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌;乙狀結(jié)腸癌;減孔腹腔鏡手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.018

結(jié)直腸癌是常見惡性腫瘤之一， 手術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌的最主要方法。根治性手術(shù)要求手術(shù)切緣無腫瘤細(xì)胞殘留， 并且要徹底清掃淋巴結(jié)。美國癌癥聯(lián)合委員會要求手術(shù)標(biāo)本中應(yīng)至少包含12枚淋巴結(jié)， 以對腫瘤分期作出準(zhǔn)確評估。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 腹腔鏡手術(shù)已被逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療中， 不僅可以保證腫瘤的根治性以及手術(shù)的安全性， 而且具備創(chuàng)傷小、疼痛輕及美觀等優(yōu)點(diǎn)， 使患者可以盡早恢復(fù)正常生活[1]。腹腔鏡可應(yīng)用于各種結(jié)直腸手術(shù)， 對于乙狀結(jié)腸和高位直腸病灶的優(yōu)勢較為明顯， 兩者的手術(shù)方式也較為接近， 故本研究通過與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較， 探討減孔腹腔鏡手術(shù)治療高位直腸或乙狀結(jié)腸癌的安全性和可行性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年11月于本院胃腸外科行腹腔鏡高位直腸或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)治療的30例患者， 男19例， 女11例， 年齡41～85歲， 平均年齡（62.9±

8.4）歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡病理證實(shí)， 一般情況良好， 且均能耐受手術(shù)。手術(shù)方式為腹腔鏡根治性Dixon術(shù)或乙狀結(jié)腸切除術(shù)。排除行預(yù)防性末端回腸造口的病例。根據(jù)手術(shù)方法不同分為常規(guī)組（11例）和減孔組（19例）。減孔組中

3孔11例， 4孔8例;Ⅳ期2例， 其中1例乙狀結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移（單純L-乙狀結(jié)腸切除）， 1例乙狀結(jié)腸癌伴盆腔種植轉(zhuǎn)移（行L-乙狀結(jié)腸切除加轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)切除）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規(guī)組 采用常規(guī)腹腔鏡（5孔）進(jìn)行手術(shù)治療。于臍孔位置穿刺第1個(gè)套管， 放置鏡頭， 左、右腹直肌外緣及左下腹戳孔分別置入5 mm套管， 右下腹戳孔置入10 mm套管作為主操作孔。手術(shù)操作步驟：首先游離乙狀結(jié)腸外側(cè)， 提起乙狀結(jié)腸后解剖顯露腸系膜下動(dòng)靜脈， 以血管夾夾閉后離斷;再向下游離至直腸上段， 以腔鏡切割閉合器于腫瘤遠(yuǎn)端切斷腸段;于下腹正中作約4 cm縱行切口， 取出并切除病變腸段;最后在腹腔鏡下經(jīng)肛門行圓形吻合器吻合腸段斷端[2]。

1. 2. 2 減孔組 采用減孔（3孔或4孔）腹腔鏡手術(shù)治療。于臍孔位置穿刺第1個(gè)套管， 置入10 mm鏡頭;第2個(gè)

10 mm的穿刺套管置于右髂窩， 通常位于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)約2指寬， 第3個(gè)5 mm輔助操作孔位于右鎖骨中線平臍處， 若需要， 可在左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作第4個(gè)5 mm輔助操作孔。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者短期結(jié)局指標(biāo)， 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間;比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者短期結(jié)局指標(biāo)比較 所有病例均順利完成手術(shù)， 標(biāo)本切緣均為陰性。減孔組手術(shù)時(shí)間為（115.9±30.9）min、術(shù)中出血量為（45.6±42.5）ml、淋巴結(jié)清掃數(shù)為（12.1±5.5）枚、術(shù)后排氣時(shí)間為（2.9±0.7）d、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間為（3.9±1.0）d、半流質(zhì)飲食時(shí)間為（5.2±1.6）d、術(shù)后住院時(shí)間為（8.9±7.1）d， 常規(guī)組手術(shù)時(shí)間為（164.1±40.2）min、術(shù)中出血量為（83.0±40.3）ml、淋巴結(jié)清掃數(shù)為（6.3±2.5）枚、術(shù)后排氣時(shí)間為（5.3±0.6）d、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間為（6.3±1.2）d、半流質(zhì)飲食時(shí)間為（8.5±2.2）d、術(shù)后住院時(shí)間為（13.1±3.5）d;

減孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)組， 術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)少于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%（2/11）， 減孔組并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%（2/19）， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

如今單孔技術(shù)也已經(jīng)開始應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療中， 其將腹腔鏡的微創(chuàng)效應(yīng)提升到一個(gè)新的層次， 術(shù)后患者手術(shù)切口疼痛進(jìn)一步減輕， 有利于患者的康復(fù)[3]。但單孔技術(shù)在操作上和器械上要求更高， 所以應(yīng)用上有所限制， 而對于乙狀結(jié)腸和高位直腸病灶， 倒不失為一種可選用的方法， 所以減孔高位直腸或乙狀結(jié)腸癌手術(shù)是向單孔手術(shù)過渡階段的一種手術(shù)方式。無論是減孔還是常規(guī)腹腔鏡手術(shù)， 對于腫瘤來說其基本目標(biāo)仍是實(shí)現(xiàn)根治性切除[4]。本文研究結(jié)果顯示， 減孔組手術(shù)時(shí)間為（115.9±30.9）min、術(shù)中出血量為（45.6±42.5）ml、淋巴結(jié)清掃數(shù)為（12.1±5.5）枚、術(shù)后排氣時(shí)間為（2.9±0.7）d、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間為（3.9±1.0）d、半流質(zhì)飲食時(shí)間為（5.2±1.6）d、術(shù)后住院時(shí)間為（8.9±7.1）d， 常規(guī)組手術(shù)時(shí)間為（164.1±40.2）min、術(shù)中出血量為（83.0±

40.3）ml、淋巴結(jié)清掃數(shù)為（6.3±2.5）枚、術(shù)后排氣時(shí)間為（5.3±0.6）d、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間為（6.3±1.2）d、半流質(zhì)飲食時(shí)間為（8.5±2.2）d、術(shù)后住院時(shí)間為（13.1±3.5）d;減孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲水時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)組， 術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)少于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%（2/11）， 減孔組并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%（2/19）， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

由此證明減孔腹腔鏡手術(shù)在高位直腸或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中效果顯著。當(dāng)然選擇常規(guī)5孔還是減孔仍需根據(jù)患者腫瘤的范圍以及局部的解剖條件來決定[5]。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生來講， 3孔足以完成一般高位直腸或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)， 但對于部分患者， 如遇到腫瘤過低、腸管較粗、骨盆較小、腹腔粘連或解剖異常等特殊情況， 可再增加至4孔用以牽引暴露。有學(xué)者提出， 選擇3孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)需滿足以下條件：腫塊距離肛緣>4 cm， 淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移， 腫瘤分期T3以內(nèi)， 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 腸腔狹窄≤50%。對于解剖條件不佳或是腫瘤浸潤范圍較廣的病例仍然需要常規(guī)的5孔手術(shù)甚至開腹手術(shù)[6]。

綜上所述， 腹腔鏡技術(shù)是外科手術(shù)的發(fā)展趨勢， 而減孔技術(shù)是常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的改進(jìn)。減孔腹腔鏡下高位直腸或乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)安全可行， 值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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