應(yīng)用單根BL導(dǎo)引導(dǎo)管行急性冠脈綜合征患者左、右雙側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療的體驗(yàn)

王嵬民　李金梁　杜馥曼

[摘要] 目的 觀察經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈應(yīng)用BL導(dǎo)引導(dǎo)管行左、右雙側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療的安全性及有效性。方法 方便選取黑龍江省醫(yī)院心血管內(nèi)科2018年10—12月需同時(shí)接受左、右冠狀動(dòng)脈介入治療的急性冠脈綜合征（ACS）患者3例。應(yīng)用左側(cè)冠狀動(dòng)脈BL導(dǎo)引導(dǎo)管先行左冠介入治療，不換用右側(cè)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管，直接應(yīng)用該導(dǎo)引導(dǎo)管行右側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療。 結(jié)果 3例患者導(dǎo)引導(dǎo)管就位順利，支撐及同軸性良好，未造成導(dǎo)引導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，左、右冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)均成功。 結(jié)論 應(yīng)用單根左側(cè)冠狀動(dòng)脈BL導(dǎo)引導(dǎo)管行左、右雙側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少放射線曝光量，降低患者住院費(fèi)用，并可以保證冠脈內(nèi)支架植入術(shù)順利進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞] 冠心病;急性冠脈綜合征;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;導(dǎo)引導(dǎo)管

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（b）-0051-03

Experience of Left and Right Bilateral Coronary Intervention in Patients with Acute Coronary Syndrome Using a Single BL-guided Catheter

WANG Wei-min1， LI Jin-liang1， DU Fu-man2

1.Department of Cardiology， Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin， Heilongjiang Province， 150036 China; 2.Department of Endocrinology， Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin， Heilongjiang Province， 150036 China

[Abstract] Objective To observe the safety and efficacy of bilateral and bilateral bilateral coronary interventions in the right iliac artery using a BL-guided catheter. Methods Convenient select three patients with acute coronary syndrome （ACS） who underwent left and right coronary intervention were enrolled in the Department of Cardiology， Heilongjiang Provincial Hospital from October to December 2018. The left coronary intervention was performed with a left coronary artery-guided catheter. The right coronary artery catheter was not used， and the guiding catheter was used directly for right coronary intervention. Results In 3 patients， the guiding catheter was in place， the support and coaxiality were good， and the catheter-related complications were not caused. The left and right coronary stent implantation were successful. Conclusion Left and right bilateral coronary intervention with a single left coronary artery guided catheter can shorten the operation time， reduce the radiation exposure， reduce the hospitalization cost， and ensure the smooth stent implantation.

[Key words] Coronary heart disease; Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Guiding catheter

ACS是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因[1]，故ACS發(fā)生后的治療至關(guān)重要，目前最有效的治療方法為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療[2-3]。臨床上常見(jiàn)ACS患者需同時(shí)進(jìn)行左、右雙側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療，常規(guī)方法為應(yīng)用兩根導(dǎo)引導(dǎo)管先后行左、右冠狀動(dòng)脈介入治療[4]，但這樣延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間及放射性曝光時(shí)間，增加了周圍血管內(nèi)膜損傷的幾率，且加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故該文于2018年10—12月方便選取了3例急性冠脈綜合征左、右雙側(cè)冠狀動(dòng)脈病變的患者，嘗試應(yīng)用左側(cè)冠脈的BL單根導(dǎo)引導(dǎo)管行雙側(cè)經(jīng)皮冠脈介入治療，旨在探討此項(xiàng)操作的有效性及安全性。報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取3例需同時(shí)接受左、右冠狀動(dòng)脈介入治療的ACS患者（患者ABC）。3例患者均為不穩(wěn)定型心絞痛，符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均排除同時(shí)合并急性感染性疾病、急性腦血管病、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肝衰及腎衰、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。入選患者均已通過(guò)黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并取得了患者的同意，簽署知情同意書(shū)?；颊逜為56歲男性，患者B為59歲男性，患者C為62歲女性。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示：患者A：前降支近中段99%狹窄（見(jiàn)圖1），右側(cè)冠狀動(dòng)脈近端99%狹窄（見(jiàn)圖1），TIMI3級(jí)?；颊連：左回旋支中段85%狹窄，右側(cè)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端90%狹窄，TIMI3級(jí)?；颊逤：前降支中段95%狹窄，右側(cè)冠狀動(dòng)脈近端80%狹窄，TIMI3級(jí)。

1.2? 方法

患者安靜平臥在導(dǎo)管床上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，1%利多卡因局麻后，行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，植入6F橈動(dòng)脈鞘，應(yīng)用多功能造影導(dǎo)管，分別行左右冠狀動(dòng)脈造影，明確冠脈病變情況后，同患者及家屬溝通爭(zhēng)得同意并簽字后，應(yīng)用BL3.0導(dǎo)引導(dǎo)管先行左側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療，導(dǎo)引導(dǎo)管就位后，送入導(dǎo)引導(dǎo)絲通過(guò)病變至血管遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲送入球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后，撤出球囊，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲送入冠脈支架，3例患者均成功行左側(cè)冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（見(jiàn)圖2）。未換用右側(cè)導(dǎo)引導(dǎo)管，直接應(yīng)用該BL導(dǎo)引導(dǎo)管行右側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療，導(dǎo)引導(dǎo)管就位后，送入導(dǎo)引導(dǎo)絲，經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張后，成功行右側(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（見(jiàn)圖2）。

2? 結(jié)果

病變的右側(cè)冠狀動(dòng)脈應(yīng)用BL導(dǎo)引導(dǎo)管行冠脈介入治療時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)管操控良好，就位順利，支撐性及同軸性良好，未造成右側(cè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口撕裂、動(dòng)脈夾層等導(dǎo)引導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

3例入選患者術(shù)后均無(wú)胸痛、呼吸困難發(fā)作，心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)ST-T改變，心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白（TNI）;肌酸激酶-同工酶（CK-MB）均未見(jiàn)明顯升高，術(shù)后給予相應(yīng)藥物治療，均順利出院，住院日：A為7 d;B為7 d;C為8 d。出院后患者均規(guī)律地服用抗血小板藥物，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，未見(jiàn)心血管不良事件（MACE）發(fā)生，包括：急性心肌梗死;支架內(nèi)血栓形成;支架再狹窄;心源性死亡。

3? 討論

BL導(dǎo)引導(dǎo)管由日本泰爾茂公司生產(chǎn)，主要用于左側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療，該導(dǎo)管為單彎導(dǎo)管，可以抵在對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁上以提供較強(qiáng)的被動(dòng)支撐力，且并可以通過(guò)術(shù)者的操作進(jìn)行深插而提供主動(dòng)支撐力，在臨床上可以應(yīng)用于較為復(fù)雜的冠脈病變，其總體支撐力在市售導(dǎo)引導(dǎo)管中處于中等偏上水平[6]。因右側(cè)冠狀動(dòng)脈的解剖原因，過(guò)強(qiáng)支撐力的導(dǎo)引導(dǎo)管可因操作不當(dāng)易造成右側(cè)冠脈入口撕裂而導(dǎo)致夾層，出現(xiàn)嚴(yán)重的介入治療并發(fā)癥，故在實(shí)際工作中，右側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療需要應(yīng)用中等支撐強(qiáng)度的導(dǎo)引導(dǎo)管，故從理論上講，將常規(guī)用于左側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療的BL導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)用于右側(cè)冠狀動(dòng)脈是可行的。

在臨床上，ACS患者多見(jiàn)冠狀動(dòng)脈多支病變，需同時(shí)進(jìn)行左、右雙側(cè)冠脈介入治療，常規(guī)方法為應(yīng)用兩根導(dǎo)引導(dǎo)管先后行左、右冠脈介入治療，但是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加了放射性曝光量，并增加了周圍血管內(nèi)膜損傷的幾率，且患者的住院費(fèi)用顯著增加。故嘗試著將廣泛應(yīng)用于左側(cè)冠脈介入治療的BL導(dǎo)引導(dǎo)管同時(shí)用于左、右雙側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療，取得了良好的臨床效果，該文中報(bào)道的3個(gè)ACS介入治療病例即為其中的典型病例。

該次體驗(yàn)到在操作過(guò)程中，BL導(dǎo)引導(dǎo)管其支撐力適中，從常用的右側(cè)橈動(dòng)脈入路，該導(dǎo)引導(dǎo)管設(shè)計(jì)遠(yuǎn)端呈L型，導(dǎo)管在整個(gè)血管入路為順向走行，只有一個(gè)彎曲抵在對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁上，在右側(cè)冠狀動(dòng)脈介入治療中，該導(dǎo)引導(dǎo)管既可以提供良好的被動(dòng)支撐力，又便于導(dǎo)管頭端左、右及前、后的調(diào)控，獲得良好的主動(dòng)支撐力，因此既可以單獨(dú)完成右側(cè)冠狀動(dòng)脈的介入治療，也可以很好地一次完成兩側(cè)冠狀動(dòng)脈的介入治療。根據(jù)主動(dòng)脈的內(nèi)徑、走行及冠脈開(kāi)口的位置、方向，管徑可以選擇BL3.0～4.0不同彎曲長(zhǎng)度的導(dǎo)引導(dǎo)管，比如：我們?nèi)脒x的這3例患者中，患者A和B應(yīng)用的是BL3.0導(dǎo)引導(dǎo)管，患者C應(yīng)用的是BL3.5。在應(yīng)用過(guò)程中，用一根BL導(dǎo)引導(dǎo)管行左、右雙側(cè)冠脈的介入治療，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，在確保手術(shù)安全的前提下，為介入治療提供了不錯(cuò)的支撐力和同軸性，為手術(shù)的順利進(jìn)行打下了良好的基礎(chǔ)。此項(xiàng)操作對(duì)于開(kāi)口水平或是向下，主動(dòng)脈扭曲或是直徑較寬的病人較為適合，但操控導(dǎo)管就位及需要深插時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免右側(cè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部位損傷。

此項(xiàng)技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)尚較少被采用[7-8]，在2010年Candemir 等人[7]曾最早嘗試應(yīng)用一根導(dǎo)引導(dǎo)管操作兩根冠狀動(dòng)脈，中間不更換導(dǎo)引導(dǎo)管，報(bào)道病例中應(yīng)用的是Judkins左側(cè)冠狀動(dòng)脈5.0導(dǎo)引導(dǎo)管，成功地完成了冠脈造影及支架植入術(shù)。目前在心血管內(nèi)科領(lǐng)域，介入治療的經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，如何探索出更加安全、有效、減少手術(shù)時(shí)間、降低醫(yī)生放射性曝光時(shí)間以及降低醫(yī)療成本的新方法具有非常重要的意義。希望此項(xiàng)冠脈介入治療在導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)用技術(shù)上的探索可以讓更多的醫(yī)生和患者受益。

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