布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術患者應激反應的影響

于麗麗，李 飛，宋良美，于翠翠

(吉林大學第一醫(yī)院二部，吉林 長春130031)

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉是甲狀腺手術的常用麻醉方式，具有簡單、清醒鎮(zhèn)靜的特點，能有效降低術中神經(jīng)損傷的可能。但患者術中及術后易出現(xiàn)血壓升高、心率加速、躁動[1]以及炎癥因子、皮質(zhì)醇(Cor)等水平的升高等應激反應而對手術操作及術后康復造成不利影響。已有研究表明，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉時輔以右美托咪定均能有效改善患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，并對血壓、心率、炎癥反應等應激反應進行調(diào)控，但單獨布托啡諾超前鎮(zhèn)痛可能會導致眩暈、嗜睡等不良反應發(fā)生率升高，而單獨給予右美托咪定常易導致術中血壓和心率的急劇或大幅度下降[2,3]而影響手術操作。近年來，我院對頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術患者輔以減低劑量的布托啡諾和右美托咪定取得了良好麻醉效果，現(xiàn)與同期常規(guī)單獨輔以布托啡諾或右美托咪定的患者進行臨床對照研究，探討布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術患者應激反應的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月-2018年6月在我院進行手術治療的96例甲狀腺疾病患者為研究對象，入選標準：(1)均經(jīng)詳細查體、穿刺及超聲等明確診斷為甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(2)均由患者本人知情同意自愿參與研究，并通過倫理委員會批準；(3)均采取頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。排除標準：(1)伴有肝、腎、心血管等器質(zhì)性病變、糖尿病、慢性疼痛及巨大甲狀腺腫等疾病者；(2)有吸毒史及阿片類及皮質(zhì)激素等藥物長期服用史者；(3)有認知及行為功能缺陷者。應用隨機數(shù)字表法將甲狀腺手術患者分為布托啡諾組(n=32)、右美托咪定組(n=32)以及聯(lián)合組(n=32)，三組患者一般情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般情況比較

1.2 方法所有患者均常規(guī)在術前30 min肌注氫嗎啡酮2 mg，建立靜脈通路，給予鼻氧管吸氧，同時監(jiān)測HR、MAP等基本臨床參數(shù)。所有患者常規(guī)行頸叢神經(jīng)阻滯：分別在患側(cè)C3、C4橫突頸深叢注入4 ml 0.375%羅哌卡因，并于雙側(cè)頸淺叢分別再注入8 ml[4]。布托啡諾組在常規(guī)羅哌卡因頸叢神經(jīng)阻滯前給予布托啡諾1 mg靜脈注射；右美托咪定組于常規(guī)神經(jīng)阻滯時加入右美托咪定1 μg·kg-1，然后以0.8 μg·(kg·h)-1速度持續(xù)靜脈滴注，直至術畢前10 min；聯(lián)合組同時給予布托啡諾和右美托咪定，操作方法與以上相同，但將藥物劑量分別降至布托啡諾0.75 mg靜脈注射和右美托咪定0.5 μg·kg-1神經(jīng)阻滯+0.4 μg·(kg·h)-1持續(xù)靜脈滴注。術中均根據(jù)疼痛情況，基本臨床參數(shù)變化酌情給予芬太尼、烏拉地爾、麻黃堿、阿托品、艾司洛爾、面罩吸氧等對癥處理并維持基本臨床參數(shù)保持相對穩(wěn)定。

1.3 觀察指標觀察麻醉前(T0)、神經(jīng)阻滯后10 min(T1)、切皮即刻(T2)、甲狀腺剝離(T3)、術畢(T4)時基本臨床參數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化，同時對三組患者鎮(zhèn)痛效果進行評價，并常規(guī)應用全自動酶標分析儀及ELISA法對術后各時間點TNF-α、IL-6、CRP、Cor水平進行檢測。另外注意記錄惡心嘔吐、低血壓、嗜睡等的發(fā)生情況。

1.4 評價標準

1.4.1鎮(zhèn)靜評價 應用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準評價鎮(zhèn)靜程度，采用六級評分法將煩躁不安，清醒、安靜合作，嗜睡，淺睡眠狀態(tài)，入睡，深睡眠分別計為1-6分[5]。

1.4.2術中鎮(zhèn)痛效果評價 無痛且術中未使用其他鎮(zhèn)痛藥物者計為優(yōu)；在剝離肌肉組織和(或)甲狀腺時感到輕度不適，需加用少量芬太尼者計為良；在剝離肌肉組織和(或)甲狀腺時感到牽拉感，且有明顯疼痛需加用大量芬太尼或局麻藥者計為差；有明顯疼痛，且需改變麻醉方式者計為失敗[4]。

1.5 統(tǒng)計學處理研究中所有相關數(shù)據(jù)均應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行處理，組間構成比比較采用卡方檢驗，組間鎮(zhèn)痛效果的等級資料比較采用Ridit分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，多組間比較及組內(nèi)各時間點比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各時間點基本臨床參數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分布托啡諾組各時間點HR呈先升高后降低趨勢，右美托咪定組各時間點HR及MAP呈逐漸降低趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。聯(lián)合組各時間點各臨床參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而三組患者術中Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 三組患者術中各時間點基本臨床參數(shù)及鎮(zhèn)靜評分變化

2.2 術中鎮(zhèn)痛效果三組間術中鎮(zhèn)痛效果比較，經(jīng)Ridit分析，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.377，P=0.146)，但聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.540，P=0.036)。見表3。

表3 三組患者術中鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 手術前后應激反應相關指標變化組內(nèi)比較，三組患者術前及術后各時間點血清TNF-α、Cor等指標均呈先升高后降低趨勢，且術后各時間點各指標均較T0時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。組間比較，聯(lián)合組術后各時間點各指標均明顯低于右美托咪定組(除術后2 h CRP外)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；聯(lián)合組術后各時間點TNF-α、IL-6(除術后2 h IL-6外)均明顯低于布托啡諾組，術后72 h CRP及術后24 h Cor也明顯低于布托啡諾組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而布托啡諾組與右美托咪定各時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 三組術后各時間點炎癥因子及皮質(zhì)醇水平比較

注：與同組T0時比較，*P<0.05，#P<0.01；與同時間點聯(lián)合組比較，△P<0.05，□P<0.01

2.4 術中及術后不良反應聯(lián)合組眩暈及嗜睡發(fā)生率較布托啡諾組明顯降低，而低血壓及心動過緩發(fā)生率也較右美托咪定組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 三組患者術中及術后不良反應比較

注：與布托啡諾組比較，*P<0.05；與右美托咪定組比較，#P<0.05

3 討論

頸叢神經(jīng)是支配甲狀腺的主要神經(jīng)，但同時尚有部分中樞神經(jīng)參與，單純的頸叢神經(jīng)阻滯麻醉往往鎮(zhèn)痛不全，當剝離甲狀腺時，多數(shù)患者有不同程度的牽拉反應及疼痛感[6]，加之焦慮、恐懼等心理因素，常會增強交感神經(jīng)活性，使得頸動脈竇壓力感受器受到抑制，血壓調(diào)控出現(xiàn)紊亂，而出現(xiàn)血壓異常升高以及心動過速等應激反應[7]，常給手術帶來安全隱患。另外，手術創(chuàng)傷還可導致脊髓感覺傳遞的功能紊亂，過度興奮脊髓背角神經(jīng)元，常導致疼痛閾值降低及敏感性增強，且顯著延長疼痛時間[8，9]，而創(chuàng)傷和疼痛導致的局部炎癥反應和相關細胞因子的釋放是引發(fā)機體產(chǎn)生應激反應的重要機制之一。

布托啡諾屬于混合型阿片受體激動-拮抗劑，具有激動κ-阿片肽受體以及激動、拮抗μ-受體的雙重作用，其鎮(zhèn)痛作用明顯優(yōu)于嗎啡，且能長時間地維持鎮(zhèn)痛，已被廣泛應用于超前鎮(zhèn)痛，可通過對中樞神經(jīng)沖動的抑制作用，或?qū)ζ溥M行的超前制止，使得組織損傷所引發(fā)中樞神經(jīng)敏感性降低，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10，11]。已有大量研究顯示，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于甲狀腺手術，不僅能達到理想的頸叢神經(jīng)阻滯及鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，同時其不良反應發(fā)生率也較應用嗎啡明顯降低[8，12]，但也常導致患者眩暈、嗜睡等不良反應發(fā)生率的明顯升高。右美托咪定是一種主要作用于腦、脊髓的α2腎上腺受體激動劑，具有起效迅速的特點[4，13]，可抑制NE的釋放，打斷疼痛傳導信號，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用；同時還能通過激動調(diào)節(jié)睡眠及覺醒的腦干藍斑區(qū)而維持機體處于非動眼睡眠狀態(tài)[14]，即安靜睡眠但易被喚醒狀態(tài)，利于術中醫(yī)護人員與患者的溝通交流，從而使患者更好地配合手術并有利于對患者狀態(tài)的評估。已有大量研究表明，右美托咪定不僅能使神經(jīng)阻滯作用時間延長，同時較好地維持血流動力學指標的穩(wěn)定[4，15-17]，但術中低血壓、心動過緩等發(fā)生率較高。

考慮到布托啡諾及右美托咪定作用機制的不同以及單獨應用可能導致的不良反應，本研究對聯(lián)合組甲狀腺手術患者在采取布托啡諾超前鎮(zhèn)痛的同時，將右美托咪定應用于頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，并參考相關文獻[3,14]適當減低二者劑量，結(jié)果顯示，聯(lián)合組術中各時間點基本臨床參數(shù)變化并不顯著，而布托啡諾組HR以及右美托咪定組HR、MAP均有較大幅度的波動(P<0.01)。雖然三組各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分均有顯著變化，但顯然聯(lián)合組患者術中更接近于“清醒鎮(zhèn)靜”狀態(tài)。同時聯(lián)合組鎮(zhèn)痛效果也得到了不同程度的提高。另外，聯(lián)合組眩暈及嗜睡發(fā)生率較布托啡諾組明顯降低，而低血壓及心動過緩發(fā)生率也較右美托咪定組明顯降低。提示麻醉、手術創(chuàng)傷刺激等均能造成患者血壓、心率等指標的較大波動，而小劑量布托啡諾及右美托咪定聯(lián)合應用能更好地預防和改善這種心血管應激反應，同時避免右美托咪定可能導致的過度降壓和減緩心率效應[18，19]，以及布托啡諾的過度鎮(zhèn)靜效應，并進一步提高鎮(zhèn)痛效果。這與陳濤等[20]的研究結(jié)果類似。另外，在炎癥細胞因子和皮質(zhì)醇水平變化方面，三組TO及術后各時間點血清TNF-α、Cor等均呈先升高后降低趨勢，且術后各時間點各指標均較T0時明顯升高(P<0.01)，提示甲狀腺手術患者均存在不同程度的炎癥應激反應，并逐漸恢復。而聯(lián)合組術后各時間點各指標均在不同程度上低于右美托咪定組和布托啡諾組，提示二者小劑量聯(lián)合應用能在一定程度上降低手術創(chuàng)傷、疼痛等導致的炎癥應激反應，分析原因可能與布托啡諾和右美托咪定作用機制不同，聯(lián)合應用可能產(chǎn)生協(xié)同互補作用而明顯增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，降低患者對創(chuàng)傷、疼痛刺激的敏感性，提高疼痛閾值，從而減弱機體炎癥應激反應有關。

綜上所述，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合右美托咪定對頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下甲狀腺手術的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于二者單獨應用，并進一步改善麻醉、手術創(chuàng)傷及疼痛等刺激所導致的應激反應，但本研究未對兩種藥物不同劑量聯(lián)合應用效果進行比較，聯(lián)合應用的最佳復合劑量仍有待進一步的研究加以證實。