高流量氧療和無創(chuàng)通氣在COPD伴輕度Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用比較

劉曉娟，曹大偉，張新日*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原030600；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原030001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的慢性疾病，常導(dǎo)致呼吸衰竭。COPD在我國北方尤其多發(fā)，嚴(yán)重危害中老年人群的健康[1]。糾正低氧血癥是COPD治療的根本。無創(chuàng)通氣(NIV)是治療呼吸衰竭的經(jīng)典手段，2019GOLD指南統(tǒng)計(jì)NIV在治療COPD的成功率方面可達(dá)到80%-85%[2]，然而實(shí)際中存在NIV禁忌證或不耐受治療的患者仍較多，制約其進(jìn)一步應(yīng)用。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)是一種通過無需密封的導(dǎo)管，經(jīng)鼻輸入經(jīng)過加溫加濕的高流量混合氣體的新型無創(chuàng)通氣氧療方式。2000 年開始應(yīng)用于臨床，在新生兒及兒童呼吸功能不全患者中已經(jīng)得到廣泛的使用，近年來才逐漸應(yīng)用于成人患者，已被證實(shí)對(duì)I型呼吸衰竭有良好的效果[3]。本研究擬通過對(duì)比HFNC和NIV治療COPD合并輕度Ⅱ型呼吸衰竭患者，來探討HFNC對(duì)COPD合并呼吸衰竭預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2017年3月至2018年12月因COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭而入住我科的患者60例。其中男性31例,女性29 例，年齡55-82歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺部疾病全球倡議[2]中COPD 定義；②年齡>55歲；③氧分壓<50 mmHg，二氧化碳分壓50-70 mmHg。

(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中病情進(jìn)行性加重或者放棄治療患者；②除呼吸系統(tǒng)外嚴(yán)重器官功能異常患者；③合并其它疾病導(dǎo)致意識(shí)障礙不能配合高流量氧療和無創(chuàng)呼吸機(jī)患者。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分成經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC，H)組和無創(chuàng)正壓通氣(NIV，N)組，其中每組30例患者。各組之間的自然狀況、治療前基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

兩組間比較，各指標(biāo)P>0.05

1.2 觀察指標(biāo)

兩組患者均給予COPD的基礎(chǔ)治療，即抗感染、化痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)臟器功能等。分別評(píng)估患者治療前心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸(Lac)，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，患者接受治療后4 h、12 h的以上指標(biāo)變化。

1.3 治療方法

高流量氧療組(H組)：應(yīng)用經(jīng)鼻高流量吸氧儀器與鼻塞導(dǎo)管(AIRVO2，新西蘭費(fèi)雪派克)進(jìn)行通氣，初始設(shè)置流量為20-40 L/min，溫度37℃，F(xiàn)iO2：30%-60%，以使目標(biāo)SPO2>90%，治療過程中逐步調(diào)整。

無創(chuàng)通氣組(N組)：應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)接口鼻面罩(V60，荷蘭飛利浦偉康)進(jìn)行正壓通氣，S/T通氣模式，F(xiàn)iO2：30%-60%，吸氣時(shí)間0.8-1.2 S，初始設(shè)置吸氣壓(IPAP)為10-12 cm H2O，呼氣壓(EPAP)為4-6 cm H2O，吸呼比1∶(1.5-2.0)，壓力上升時(shí)間0.5-1.0 s，隨時(shí)調(diào)整參數(shù)使目標(biāo)達(dá)到SPO2>90%。

2 結(jié)果

兩組患者HR、MAP、PaO2、PaCO2、Lac、PaO2/FiO2治療后均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，且治療12 h時(shí)的臨床指標(biāo)優(yōu)于治療4 h時(shí)?？墒窃谛穆实南陆捣矫?，H組12小時(shí)較N組改善差異有顯著性；動(dòng)脈血氧分壓方面，在4小時(shí)H組療效較N組差異有顯著性，到12小時(shí)點(diǎn)，兩者療效接近；在二氧化碳分壓下降方面，N組較H組在兩個(gè)治療時(shí)間點(diǎn)都有優(yōu)勢(shì)，差異有顯著性。在平均動(dòng)脈壓、乳酸和氧合指數(shù)方面，兩組比較差異無顯著性(表2)。在患者治療中斷方面，H組明顯較N組數(shù)量較少(表3)。

表2 兩組治療前后及不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)變化

兩組治療4 h與治療前比較，*P<0.05；兩組治療12 h與4 h比較，**P<0.05；HR，12 h時(shí)H組與N組比較，#P<0.05；PaO2，4 h時(shí)H組與N組比較，#P<0.05；PaCO2，4 h和12 h時(shí)N組與H組比較，#P<0.05。

表3 兩組治療中斷事件的比較

兩組間比較，H組例數(shù)與次數(shù)均較N組少

3 討論

無創(chuàng)通氣自誕生以來，已經(jīng)越來越多用于治療各種病因?qū)е碌暮粑ソ?，尤其是COPD及急性肺水腫患者，其通過恒定的容量或壓力給予患者通氣，并可保留自主呼吸，流速隨之改變。大量的研究資料證實(shí)，無創(chuàng)輔助通氣可降低患者有創(chuàng)氣管插管率，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，減少ICU停留時(shí)間及總住院時(shí)間，降低總體治療費(fèi)用[4]。目前無創(chuàng)通氣的實(shí)施主要是通過口鼻面罩和鼻罩，其中患者經(jīng)常出現(xiàn)不耐受的原因包括面罩過緊、頭帶不適以及氣流致呼吸障礙、飲水進(jìn)食受限等，因此患者的舒適度及耐受性成為制約無創(chuàng)通氣的關(guān)鍵因素。本研究中，NIV組患者二氧化碳分壓下降較理想，但中斷治療例數(shù)較多，優(yōu)缺點(diǎn)同時(shí)存在。

高流量氧療通過提供恒定流速的氣體，改善患者的呼吸困難癥狀，糾正低氧血癥，而氣道壓隨患者呼吸改變。HFNC提供的加溫加濕氣流，避免了干冷氣體給患者帶來的不適，可降低氣道的敏感度，減輕黏膜干燥程度，并促進(jìn)氣道分泌物的廓清。高流量的氣體減少了呼吸道解剖死腔，滿足了呼吸困難患者對(duì)吸氣流量的需求，并減少吸氣阻力，有效的緩解了呼吸肌疲勞[5]。其恒定的流速可以產(chǎn)生低水平的呼氣末正壓(4-10 cmH2O)，有助于抵消內(nèi)源性呼氣末正壓的影響，以改善氧換氣功能，提高氧合能力[6]。并且，患者佩戴舒適，除少數(shù)的鼻部解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，均可以長(zhǎng)時(shí)間佩戴鼻塞，且不影響進(jìn)食及語言功能。本研究中，HFNC組在短時(shí)內(nèi)改善氧合，長(zhǎng)時(shí)降低心率效果好，可能和患者舒適度與耐受性更佳有關(guān)。

根據(jù)研究結(jié)果，HFNC與NIV短期內(nèi)均可明顯改善COPD合并輕度Ⅱ型呼吸衰竭患者的呼吸困難，改善氧合。盡管在降低二氧化碳分壓方面，HFNC與NIV相比還有一定的差距，但考慮到在提升氧分壓方面，HFNC并未處于劣勢(shì)，在舒適度和依從性更佳，并且操作簡(jiǎn)便，成本較低，其可作為COPD致輕度Ⅱ型呼吸衰竭患者氧療的一種選擇。