氫嗎啡酮用于老年開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的分析

潘晨宇,石彩連,潘 禹,金香月,李明月

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院)

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，通常持續(xù)3 d-7 d。術(shù)后痛常見于創(chuàng)傷大的胸科手術(shù)和需較長(zhǎng)時(shí)間功能鍛煉的關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，對(duì)患者的術(shù)后快速恢復(fù)造成了各種不利影響，引起全身各個(gè)系統(tǒng)的功能紊亂，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、食欲減退、體重下降、嚴(yán)重的疲乏、惡心或嘔吐等病理反應(yīng)；長(zhǎng)期術(shù)后疼痛控制不佳甚至?xí)l(fā)展為慢性疼痛，影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后甚至行為、性格的改變[1]，從而使患者生活質(zhì)量下降。本實(shí)驗(yàn)的目的在于探索氫嗎啡酮能否安全應(yīng)用于行開胸手術(shù)的老年患者，并就其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況與舒芬太尼對(duì)比，從而指導(dǎo)臨床用藥。

1 材料與方法

1.1 入選對(duì)象

選取ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；年齡在60-80歲之間，擬于全麻下行開胸手術(shù)的患者，患者及家屬知情并同意使用術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在疼痛疾病史； 阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥物成癮史；認(rèn)知功能障礙或存在精神類疾病患者；肝腎功能嚴(yán)重受損的患者。

1.2 分組

90例患者共分為3組，每組30例：A組低劑量氫嗎啡酮組，男 16例,女 14例;平均年齡 67.21歲;B組高劑量氫嗎啡酮組,男12例,女 18例;平均年齡 66.80歲；C組舒芬太尼組,男 15例,女15例;平均 67.00歲。

1.3 麻醉方法

術(shù)前禁食6-8小時(shí)，禁飲清流質(zhì)液體4-6小時(shí)。進(jìn)入手術(shù)室，開放健側(cè)上肢靜脈通路。面罩持續(xù)吸氧2 L/min，監(jiān)測(cè)患者心率、無創(chuàng)血壓、指脈氧飽和度以及BIS值。所有患者均采用快速順序全麻誘導(dǎo)：按公斤體重依次給予咪達(dá)唑侖0.1 mg、 芬太尼 0.003 mg、 順式阿曲庫(kù)銨2 mg、依托咪酯3 mg，給予順式阿曲庫(kù)銨2分鐘后，觀察BIS值在60以下，進(jìn)行氣管插管，根據(jù)患者性別、身高體重及聲門、氣道情況選取35#、37#、39#號(hào)雙腔氣管導(dǎo)管，插管結(jié)束后，聽診雙肺呼吸音，并使用纖維支氣管鏡調(diào)整雙腔管位置及深度，確定雙腔管對(duì)位良好，固定氣管導(dǎo)管。進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺并置管，開始監(jiān)測(cè)動(dòng)脈收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。囑外科醫(yī)生留置導(dǎo)尿管，方便術(shù)中監(jiān)測(cè)尿量。進(jìn)行中心靜脈穿刺并置管。待擺放患者體位，即側(cè)臥位后，使用纖維支氣管鏡重新調(diào)整雙腔管位置，并重新調(diào)定動(dòng)脈壓零點(diǎn)。術(shù)中采用全憑靜脈麻醉，泵注丙泊酚4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.2 μg/kg/min ，定時(shí)按公斤體重0.6 mg追加順式阿曲庫(kù)銨。

A組、B組分別于手術(shù)結(jié)束前15分鐘給予10 μg/kg氫嗎啡酮，15 μg/kg氫嗎啡酮，C組于手術(shù)結(jié)束前5分鐘靜注0.1 μg/kg舒芬太尼；三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中分別加入氫嗎啡酮3 mg，氫嗎啡酮5 mg，舒芬太尼100 μg；鎮(zhèn)痛泵為電子自控輸注泵，均加入多拉司瓊12.5 mg，并以生理鹽水稀釋至100 ml，流速2 ml/h，單次追加劑量1.5 ml，鎖時(shí)為15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間大約為48 h，均于患者蘇醒時(shí)開啟。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別觀察記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間；記錄拔管后15 min、30 min，術(shù)后4 h、8 h、24 h、36 h VAS評(píng)分，記錄發(fā)生惡心、嘔吐、尿便儲(chǔ)留、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡等患者例數(shù)。

數(shù)字評(píng)分法(VAS)：用數(shù)字0到10表示疼痛程度遞增，病人根據(jù)自身疼痛程度挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。數(shù)字越大、評(píng)分越高，代表患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

嗜睡(鎮(zhèn)靜評(píng)分)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①淺睡眠狀態(tài)，可喚醒；②入睡狀態(tài)，呼叫反應(yīng)遲鈍；③深睡狀態(tài)，呼叫無反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)上述三種意識(shí)狀態(tài)為嗜睡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般狀況的比較

三組患者性別比、年齡、體重、手術(shù)信息相近，有可比性，見表1。

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分的比較

三組患者各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較的結(jié)果：A組與B組比較，各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組、B組分別與C組比較，各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組VAS評(píng)分明顯高于A組與B組，見表2。

表1 三組患者一般資料比較

表2 各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(n=30)

注:*與C組相比,P<0． 05

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)的比較

術(shù)畢蘇醒至術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐的患者，醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)闹雇麓胧┎⒂涗?，發(fā)生嗜睡和呼吸抑制的患者，醫(yī)生及護(hù)士及時(shí)喚醒，患者能夠正常呼吸，未發(fā)生不良意外事件。三組資料采用卡方檢驗(yàn)，得出三組患者發(fā)生以下不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)(n=30)

3 討論

本研究對(duì)比不同劑量的氫嗎啡酮以及舒芬太尼用于老年開胸患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，通過三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，顯示三組有顯著差異，舒芬太尼組較氫嗎啡酮組鎮(zhèn)痛效果差。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，特異性激動(dòng)μ阿片受體，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5-10倍[2]。靜脈注射舒芬太尼2.3-4.5 min就能達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度。氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，強(qiáng)效作用于中樞μ阿片受體，被制成多種制劑，廣泛應(yīng)用于各種中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療，與舒芬太尼的效價(jià)比約為100∶3。靜脈注射氫嗎啡酮,10-15分鐘能起效，達(dá)峰時(shí)間為15-30分鐘，因此本實(shí)驗(yàn)中氫嗎啡酮組和舒芬太尼組的預(yù)充給藥時(shí)間有所區(qū)別。

本研究記錄了實(shí)驗(yàn)對(duì)象發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)，結(jié)果顯示三組研究發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)無顯著差異。舒芬太尼可引起一過性呼吸抑制 ，尤其在老年患者中發(fā)生率較高[3]。氫嗎啡酮可引起惡心、嘔吐等一系列的胃腸道系統(tǒng)的不良反應(yīng)，以及尿便潴留、瘙癢、嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，但發(fā)生率極低[3-5]。本研究中三組患者中均有惡心、瘙癢等情況發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者發(fā)生嗜睡的例數(shù)有所不同，其中高劑量氫嗎啡酮組發(fā)生嗜睡的患者例數(shù)為23.33%，與其他兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在老年人群中應(yīng)用高劑量氫嗎啡酮，即術(shù)畢前15 min靜注15 μg/kg氫嗎啡酮，以及加入氫嗎啡酮5 mg的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵易產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。

腎功能不全、肝代謝率下降會(huì)影響舒芬太尼及氫嗎啡酮藥代動(dòng)力學(xué)，本研究已將上述因素排除。老年人對(duì)藥物敏感性升高，耐受性下降，因此這類患者的藥物劑量選擇尤為重要。本次試驗(yàn)設(shè)置了兩組不同劑量氫嗎啡酮組，以及一組舒芬太尼組，三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均滿意，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，結(jié)果顯示低劑量氫嗎啡酮組，即術(shù)畢前15分鐘靜注10 μg/kg氫嗎啡酮，加入氫嗎啡酮3 mg的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵可以起到較好的效果，同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，可以安全用于行開胸手術(shù)的老年患者。

本研究有一定局限性，沒有統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后胸部X線的結(jié)果以及住院日期。但是有研究表明有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛及較低的不良反應(yīng)發(fā)生率可以縮短患者康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。對(duì)于腫瘤患者，術(shù)后以及麻醉后免疫功能會(huì)受到一定程度上的抑制[6-8]，術(shù)后免疫功能的恢復(fù)也同樣影響著患者的康復(fù)與轉(zhuǎn)歸[9]，使用氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛在這兩方面有一定優(yōu)勢(shì)。