QRS終末扭曲對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者病情及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

包健敏，唐燕，余秋喜，鄧君，李陽(yáng)，魯妍，劉宇石，汪文錦

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具 有典型的缺血性胸痛，且持續(xù)超過30 min，血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動(dòng)態(tài)演變的一類急性心肌梗死，病死率和致殘率極高[1,2]。因此，有必要對(duì)患者采取早期診斷措施以盡早確診和進(jìn)行治療。目前，臨床常用的診斷方法為心電圖檢查，典型的STEMI患者的心電圖檢查的結(jié)果表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，圖像呈單向曲線，并可能出現(xiàn)病理性Q波和R波的波形降低。研究表明在STEMI患者心電圖檢查中的QRS波群變化對(duì)于STEMI患者的病情判斷有指導(dǎo)意義[3]。心電圖QRS波的形態(tài)可通過QRS積分計(jì)算，波形扭曲越嚴(yán)重則QRS積分越大[4]，因此通過心肌梗死患者QRS波形扭曲程度評(píng)估患者病情程度。本文探討QRS終末扭曲對(duì)STEMI患者病情及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2016年6月～2017年6月于湖北省第三人民醫(yī)院心功能科收治的139例STEMI患者為研究對(duì)象，年齡48～81歲，平均年齡（67.91±8.93）歲，男性74例，女性65例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖檢查、冠狀動(dòng)脈（冠脈）血管造影、體征檢查確診為STEMI，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無(wú)主動(dòng)脈夾層、心腦血管疾病；③入組前未服用相關(guān)治療藥物，或采取其他治療措施影響本研究檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他心血管疾??；②心肌梗死癥狀為繼發(fā)性，或其他疾病導(dǎo)致的并發(fā)癥；③惡性腫瘤患者、妊娠哺乳期婦女、精神狀態(tài)異?；颊摺Ｈ虢M患者按心電圖特征分為QRS終末扭曲組（n=61）和非QRS終末扭曲組（n=78）。QRS終末扭曲的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①心電圖的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈RS形態(tài)或S波消失；②兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上呈QS形態(tài)的導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)位于R波振幅的1/2以上。滿足其中1條即可判斷為QRS終末扭曲[6]。所有受試者均簽署了知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者均接受心電圖檢查，采用HW-E100型數(shù)字式多道心電圖機(jī)（翰林經(jīng)緯科技北京有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，檢查過程嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。檢查過程中保持基線平穩(wěn)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄3～4個(gè)完整的心電周期。STEMI心電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)為：V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，抬高幅度≥0.2 mV，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他ST段抬高幅度≥0.1 mV。記錄患者性別、年齡、病程及合并癥，并確定心肌梗死位置、溶栓治療比例、ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)及QRS積分。采用Selvester積分系統(tǒng)計(jì)算QRS積分；采集患者入院時(shí)的空腹靜脈血，采用SMT-100式全自動(dòng)生化分析儀（北京普朗醫(yī)療器械公司）檢測(cè)患者的肌酸激酶和心肌酶。采用IE33型心臟超聲診斷儀（飛利浦公司）檢測(cè)患者的左室射血分?jǐn)?shù)。對(duì)患者隨訪1年，記錄心血管不良事件（心律失常、心力衰竭、心絞痛和心肌梗死）情況、死亡及Killip心功能分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、合并癥、心肌梗死位置、溶栓治療比例、ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。QRS終末扭曲組患者的年齡、病程、QRS積分、心肌酶、肌酸激酶水平高于非QRS終末扭曲組，而左室射血分?jǐn)?shù)低于非QRS終末扭曲組，組間差異顯著（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 在兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較中，QRS終末扭曲組患者不良心血管事件發(fā)生率和死亡率均高于非QRS終末扭曲組，Killip心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者比例高于非QRS終末扭曲組，組間差異顯著（P＜0.05）（表2）。

表1 臨床資料比較

3 討論

STEMI是一種嚴(yán)重的心血管疾病，有較高的發(fā)病率和危害性，致殘率及致死率均較高，且具有發(fā)病急促的特點(diǎn)，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的胸前區(qū)疼痛，并可能出現(xiàn)休克、心律失常、心絞痛等癥狀[7]。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病、急性心肌梗死等心血管疾病的首選的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然具有較高的準(zhǔn)確性，但在檢查過程中，具有一定的創(chuàng)傷性，且檢查操作較為復(fù)雜，較多患者不易耐受，依從性較差。心電圖具有操作簡(jiǎn)便、檢查迅速、結(jié)果可靠等特點(diǎn)，目前在各類心血管疾病中也有著廣泛的應(yīng)用。STEMI患者發(fā)作時(shí)，心電圖可出現(xiàn)一定的特征性表現(xiàn)，心電圖及冠脈造影在梗死血管方面的判斷也具有一定的相似價(jià)值[8]。在STEMI心電圖診斷中，患者表現(xiàn)為典型的下述波形變化[9]：①T波呈高聳狀：T波基底變寬，振幅相應(yīng)升高，其高度能夠高于同導(dǎo)聯(lián)的R波，J點(diǎn)相應(yīng)的上移，并伴有T波升降支不對(duì)稱，此變化可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間；②ST段升高，ST段的凹面向上的ST段變直，并經(jīng)持續(xù)發(fā)展出現(xiàn)ST-T融合；③R波出現(xiàn)降低，出現(xiàn)急性損傷阻滯，R波上升速度減慢，常與ST段上斜型抬高相同時(shí)間出現(xiàn)。在其診斷過程中，Q波、R波、ST段的變化對(duì)于結(jié)果的判斷有重要作用，因此通過患者心電圖QRS終末端形態(tài)的觀察判斷，對(duì)于STEMI的診斷及患者預(yù)后有一定的相關(guān)性和診斷價(jià)值[10,11]。

本研究結(jié)果顯示，QRS終末扭曲組患者的年齡、病程、QRS積分、心肌酶、肌酸激酶水平高于非QRS終末扭曲組，而左室射血分?jǐn)?shù)低于非QRS終末扭曲組，表明QRS終末扭曲患者的STEMI病情程度高于非QRS終末扭曲患者。STEMI患者心肌細(xì)胞壞死，患者心功能下降，心臟結(jié)構(gòu)受損進(jìn)展為不同程度的心力衰竭，加之梗死面積越大，Q波和R波導(dǎo)聯(lián)數(shù)量也越多[12,13]。QRS終末扭曲組患者的不良心血管事件發(fā)生率、患者死亡率均高于非QRS終末扭曲組、Killip心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者比例高于非QRS終末扭曲組，初步表明QRS波終末扭曲可以反映急性心肌梗死患者預(yù)后情況。QRS終末扭曲患者在治療后出現(xiàn)心血管不良事件的發(fā)生率顯著升高，主要表現(xiàn)為心律失常、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫等，而QRS的異常能夠反映出現(xiàn)心血管潛在風(fēng)險(xiǎn)的存在，這是因?yàn)镼RS波群的終末扭曲變形大多與患者出現(xiàn)大面積心肌缺血有關(guān)，其發(fā)生機(jī)制可能由于患者的心室浦肯野纖維異常電活動(dòng)引起[14,15]。當(dāng)患者處于心肌缺血狀態(tài)時(shí)，缺血區(qū)的浦肯野纖維正常的電信號(hào)傳導(dǎo)受到抑制，使得面對(duì)缺血區(qū)的QRS波群段的能量被其他信號(hào)傳導(dǎo)的能量抵消，因?yàn)楸憩F(xiàn)為心電圖的電信號(hào)的紊亂，心電圖正常的S波的振幅減小或消失，導(dǎo)致QRS波的振幅增加，波形的變形等[16,17]。當(dāng)患者出現(xiàn)QRS波群的終末扭曲表明患者的治療效果較差，預(yù)后易發(fā)生心血管不良事件，心功能也較差，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡等。

綜上所述，對(duì)于STEMI患者進(jìn)行心電圖檢查時(shí)，著重關(guān)注QRS波群的波形狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)QRS終末扭曲時(shí)，表明病情程度較重且預(yù)后效果差，應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注。