替格瑞洛與氯吡格雷治療急性冠脈綜合征合并糖尿病患者的臨床效果比較

林斌 黃志華

[摘要]替格瑞洛是一種新型強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑，不需經(jīng)過肝藥酶代謝，本身就具有活性，抗血小板藥物的療效較氯吡格雷好，但出血性不良事件以及呼吸困難的發(fā)生又制約了該藥在臨床上的使用。本文分析替格瑞洛的藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)，以及血栓彈力圖和血藥濃度對(duì)替格瑞洛療效及安全性的評(píng)價(jià)等，為促進(jìn)替格瑞洛的臨床合理應(yīng)用提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]替格瑞洛;血栓彈力圖;血藥濃度

[中圖分類號(hào)] R972+.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（a）-0020-04

[Abstract] Ticagrelor is a new type of potent P2Y12 receptor antagonist， which has its own activity without hepatic microsomal enzyme metabolism， and the antiplatelet drug has better curative effect than Clopidogrel， but the occurrence of hemorrhagic adverse events and dyspnea restrict the clinical application of the drug. This article analyzes the pharmacology， pharmacokinetics， adverse reactions， and evaluation of the efficacy and safety of Ticagrelor by thromboelastography and blood concentration， so as to provide theoretical basis for promoting rational clinical application of Ticagrelor.

[Key words] Ticagrelor; Thromboelastogram; Blood drug concentration

冠心病是一種猝死率高、危害嚴(yán)重的常見心臟病，其治療的基石是抗血小板治療。冠心病患者的用藥需要一個(gè)持續(xù)的監(jiān)護(hù)，規(guī)范化管理是改善預(yù)后、降低病死率、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、提升依從性的關(guān)鍵。急性冠脈綜合征（ACS）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）患者的雙聯(lián)抗血小板藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)是阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑。雙聯(lián)抗血小板治療能夠有效降低患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于雙抗的治療時(shí)間（DAPT時(shí)間）指南均有推薦[1]。

替格瑞洛作為新型強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑，2012年11月已經(jīng)在中國(guó)獲批，隨之中國(guó)非ST段抬高ACS指南、PCI指南和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南對(duì)替格瑞洛均有推薦[2-5]。現(xiàn)有的報(bào)道多數(shù)是運(yùn)用血栓彈力圖比較替格瑞洛和氯吡格雷的療效與安全性，得出替格瑞洛抗血小板藥物的療效較氯吡格雷好，且出血不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。但筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在不降低療效的前提下如何個(gè)體化給藥提高用藥安全性的報(bào)道較少，本文從替格瑞洛藥理、藥動(dòng)學(xué)以及結(jié)合血栓彈力圖和血藥濃度對(duì)替格瑞洛的療效和安全性展開分析。

1替格瑞洛的藥理特性

替格瑞洛是一種新型口服P2Y12受體拮抗劑，本身就具有抑制血小板活性的作用，還能有效抑制網(wǎng)織血小板的活性、間接抑制人體細(xì)胞上P2Y12受體的作用等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)是使替格瑞洛的抗血小板作用強(qiáng)于氯吡格雷的主要因素;此外，替格瑞洛對(duì)二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞收縮具有良好的抑制作用，因此治療栓塞性血管痙攣使用替格瑞洛可取得很好的效果，這一作用還有利于發(fā)生栓塞心肌時(shí)的再灌注;有研究顯示，替格瑞洛可以有效阻止紅細(xì)胞對(duì)腺苷的大量攝取[7]。

2替格瑞洛的藥動(dòng)與藥效學(xué)特點(diǎn)

史香芬等[8]在中國(guó)健康人群的實(shí)驗(yàn)中，得到替格瑞洛的相關(guān)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，血藥濃度平均達(dá)峰時(shí)間為2 h，藥物半衰期為10.9～14.9 h。替格瑞洛的活性代謝產(chǎn)物為AR-C12910X，該產(chǎn)物同樣能很好地拮抗P2Y12受體，從而起到強(qiáng)化或者延長(zhǎng)抗血小板聚集的作用，而氯吡格雷的代謝產(chǎn)物則沒有這種效應(yīng)。替格瑞洛進(jìn)行抗血小板治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①替格瑞洛本身為活性藥物，不受肝酶細(xì)胞色素P450（cytochrome P450，CYP2C19）基因型的影響，平均絕對(duì)生物利用度為36%。②替格瑞洛與人體內(nèi)P2Y12受體的結(jié)合是一個(gè)可逆的過程，停藥后血小板的功能可迅速恢復(fù)正常。③替格瑞洛對(duì)非血小板細(xì)胞表面的P2Y12受體還具有抑制作用，這是導(dǎo)致替格瑞洛抗血小板作用較強(qiáng)的原因。④現(xiàn)有的資料顯示，患者的性別、年齡及身體代謝情況等因素對(duì)替格瑞洛的藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)不會(huì)有影響，因此適用人群更廣[7，9]。

3 替格瑞洛的不良反應(yīng)

3.1出血

替格瑞洛治療效果的評(píng)估取決于血小板反應(yīng)的多樣性，血小板高反應(yīng)性會(huì)增加患者支架血栓和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，而低反應(yīng)性則會(huì)導(dǎo)致出血性不良事件的發(fā)生。有報(bào)道認(rèn)為，在STEMI患者中，血小板高反應(yīng)性的檢出率約占46%[10-11]。替格瑞洛引起的藥物不良反應(yīng)中，出血發(fā)生率高達(dá)11.6%，其中嚴(yán)重出血占7.9%。特別需要指出的是，當(dāng)接受治療1個(gè)月后手術(shù)出血和非手術(shù)相關(guān)的主要出血占比分別達(dá)到4.5%和3.1%，顯著高于氯吡格雷組[12]。替格瑞洛可以增加非冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)的主要出血，包括顱內(nèi)出血和其他類型的致命出血，雖然使用后發(fā)生重大致命性顱內(nèi)出血的概率約為0.1%，但明顯高于氯吡格雷的發(fā)生率[13]。邢尋靜等[14]研究替格瑞洛和氯吡格雷在老年冠心病患者的有效性和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用替格瑞洛抗血小板治療的有效性優(yōu)于氯吡格雷，但可增加安全性相關(guān)不良事件（出血事件）的發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2呼吸困難

現(xiàn)有的很多調(diào)查研究均報(bào)道，替格瑞洛存在相關(guān)的呼吸困難。在ONSET/OFFSET研究中[15]，使用替格瑞洛治療的患者出現(xiàn)呼吸困難占24.6%，較氯吡格雷組3.7%的發(fā)生率高近7倍。另一項(xiàng)PLATO研究[16]顯示，替格瑞洛組發(fā)生靜息時(shí)呼吸困難、勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難和夜間呼吸困難等呼吸困難不良反應(yīng)的患者約占13.8%;呼吸困難的發(fā)生容易導(dǎo)致患者停藥，在該試驗(yàn)中替格瑞洛由于出現(xiàn)呼吸困難而停藥的比例為0.9%，而氯吡格雷僅0.1%。

3.3不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

有研究顯示[17]，在維持計(jì)量時(shí)，50歲以下的患者出血不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，半年內(nèi)發(fā)生出血不良反應(yīng)的可能性更大;若給予負(fù)荷劑量，則75歲以上老年患者的出血不良反應(yīng)發(fā)生率更高。另外值得關(guān)注的是，藥品說明書和現(xiàn)有的研究顯示，在年齡>75歲的老年ACS患者中，替格瑞洛的峰濃度、藥物-時(shí)間曲線下面積均約增加25%，且活性代謝物的暴露也增加，這些群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)特點(diǎn)可能導(dǎo)致在給予負(fù)荷劑量時(shí)，年齡>75歲的患者的出血ADR發(fā)生率升高。

4替格瑞洛的療效及常用評(píng)價(jià)方法

4.1不同劑量替格瑞洛療效的對(duì)比

陳夏歡等[18]觀察PCI后的老年冠心病患者，術(shù)后服用替格瑞洛常規(guī)劑量90 mg、2 次/d，或半量45 mg、2 次/d，比較對(duì)腺苷二磷酸（ADP）誘發(fā)的血小板聚集率（ADP-Ag），結(jié)果顯示，替格瑞洛常規(guī)劑量和半劑量對(duì)血小板聚集的抑制作用均優(yōu)于氯吡格雷75 mg、1 次/d，且對(duì)于老年P(guān)CI 術(shù)后患者，使用替格瑞洛45 mg、2 次/d，安全、有效，出血風(fēng)險(xiǎn)低，心血管事件發(fā)生率未增高。云禮強(qiáng)等[19]探討不同劑量替格瑞洛對(duì)年齡>70歲的ACS合并中度腎功能不全（CRI）的患者，對(duì)療效、安全性、腎功能的影響，全量組采用替格瑞洛全量治療（180 mg負(fù)荷量后，再以90 mg/次，2次/d）與半量組采用替格瑞洛半量治療（90 mg負(fù)荷量后，再以45 mg/次，2次/d），血小板聚集率無顯著差異，療效相當(dāng)，半量組對(duì)肝腎功能的影響較小，出血發(fā)生率較低，安全性較好。

4.2 血栓彈力圖在替格瑞洛療效評(píng)價(jià)的應(yīng)用

4.2.1血栓彈力圖應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)? 郭小燕等[20]應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)價(jià)替格瑞洛和氯吡格雷在急性STEMI中抗血小板的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛較氯吡格雷在STEMI治療中能更快速充分地抑制血小板，血栓彈力圖可用于指導(dǎo)STEMI患者抗血小板治療。

4.2.2血栓彈力圖對(duì)替格瑞洛起效機(jī)制的表現(xiàn)? 楊培靈等[21]探究替格瑞洛在行PCI治療的STEMI伴糖尿病（DM）患者中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)血栓彈力圖檢測(cè)的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組血小板抑制率（IPA）水平低于氯吡格雷組，這可能與替格瑞洛起效快有關(guān)。該研究結(jié)果證明替格瑞洛能夠降低IPA水平，對(duì)減少術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生和減輕心肌損傷程度均有利。

4.3 血藥濃度在替格瑞洛療效評(píng)價(jià)的應(yīng)用前景

血藥濃度監(jiān)測(cè)是通過測(cè)定血液中藥物濃度，以藥代動(dòng)力學(xué)原理套用計(jì)算公式，以此來評(píng)估治療效果或確定用藥方案，實(shí)現(xiàn)給藥方案?jìng)€(gè)體化，以提高藥物治療水平，達(dá)到臨床安全、有效和合理用藥的目的，通常用于治療窗窄、毒性強(qiáng)、服藥周期長(zhǎng)和服藥后個(gè)體差異大的藥物。

4.3.1替格瑞洛測(cè)定方法研究? 柯東升等[22]研究替格瑞洛血藥濃度的測(cè)定方法，采用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜（LC-MS/MS）將大鼠血漿樣品用甲醇沉淀蛋白后，色譜柱選C18，以乙腈-水溶液為流動(dòng)相進(jìn)行梯度洗脫，使用液相色譜-三重四級(jí)桿質(zhì)譜聯(lián)用儀，多重反應(yīng)監(jiān)測(cè)模式，電噴霧離子化源，正離子反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，線性關(guān)系良好，樣品提取回收率、精密度符合要求。

4.3.2替格瑞洛血藥濃度在藥物相互作用的應(yīng)用? 口服益生菌會(huì)對(duì)替格瑞洛產(chǎn)生不良的相互作用，當(dāng)大鼠腸道菌群發(fā)生變化后，替格瑞洛的峰濃度會(huì)增加，清除速率會(huì)降低，替格瑞洛在大鼠體內(nèi)的暴露量會(huì)增加[23]。任佳偉等[24]從藥物相互作用分析來看，抑制劑酮康唑、地拉韋啶會(huì)大幅度增加替格瑞洛的血藥濃度。對(duì)于替格瑞洛，當(dāng)與這些抑制劑聯(lián)合使用時(shí)，均需要調(diào)整劑量。

4.3.3測(cè)定血藥濃度對(duì)老年特殊人群服用替格瑞洛的意義? 陳國(guó)耘等[25]對(duì)6例年齡在65～80歲服用替格瑞洛180 mg的患者，服藥后分別在0.5、2、6、12、24 h進(jìn)行血藥濃度測(cè)定，測(cè)定結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)相比，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛及其活性代謝物（AR-C124910XX）在這些老年患者的暴露量均有不同程度的下降，提示在老年特殊群體中，替格瑞洛的藥代動(dòng)力學(xué)特性可能存在一定程度的改變，需引起警惕。

5血栓彈力圖與血藥濃度聯(lián)合應(yīng)用評(píng)價(jià)抗血小板藥物的療效

萬盟等[26]應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)價(jià)氯吡格雷血藥濃度與凝血功能的相關(guān)性，采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法測(cè)定患者體內(nèi)氯吡格雷的血藥濃度，采用血栓彈力圖儀測(cè)定，對(duì)比血凝塊形成時(shí)間、纖維蛋白和血凝塊加固速度及纖維蛋白凝塊最終強(qiáng)度等數(shù)據(jù)，最后采用Pearson相關(guān)性分析方法進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著氯吡格雷血藥濃度的升高，血凝塊形成時(shí)間延長(zhǎng)，而纖維蛋白和血凝塊加固速度降低。

綜上所述，替格瑞洛的抗血小板作用隨其原藥和代謝物（AR-C124910XX）的血藥濃度降低而降低。對(duì)于抗血小板藥物，過高的濃度容易導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，而濃度過低又容易導(dǎo)致不良心血管事件，如何在兩者之間找到平衡是一個(gè)值得探討的問題。而替格瑞洛作為一種新型抗血小板藥物，在我國(guó)上市時(shí)間較晚，臨床應(yīng)用還處于起步階段，臨床使用過程中對(duì)該藥的劑量調(diào)整缺乏較好的評(píng)價(jià)方式，包括老年人用藥、聯(lián)合用藥以及出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)如何分析原因調(diào)整藥物等問題。為此，有必要探索應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)價(jià)替格瑞洛血藥濃度與凝血功能的相關(guān)性，以求從藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)角度制定替格瑞洛的個(gè)體化用藥評(píng)價(jià)方案，促進(jìn)替格瑞洛安全、有效應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-26? 本文編輯：許俊琴）