慢性鼻竇炎術(shù)后合理使用抗生素的研究

張杰 陳靜 黃立高 胡秀娟 洪逸光 康偉 劉棲如

[摘要]目的 探討慢性鼻竇炎術(shù)后炎癥指標(biāo)變化的特點(diǎn)，指導(dǎo)術(shù)后合理使用抗生素，為慢性鼻竇炎的規(guī)范化治療提供參考依據(jù)。方法 選取2016年1月～2018年1月成都大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科和成都仁品耳鼻喉?？漆t(yī)院住院部收治的244例慢性鼻竇炎患者作為研究對象，隨機(jī)分為非抗生素使用組（A組）、標(biāo)準(zhǔn)抗生素使用組（B組）及延長抗生素使用組（C組）。A組在術(shù)前、術(shù)后均不給予抗生素，B組48 h以內(nèi)使用抗生素，C組使用抗生素時間>48 h直至出院。三組術(shù)后第1天查血常規(guī)，術(shù)后第1、3天查C反應(yīng)蛋白（CRP），觀察患者是否感染。結(jié)果 三組患者術(shù)后第1天的白細(xì)胞陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.202）。三組患者術(shù)后第1、3天的CRP陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.814、0.219）。三組患者術(shù)后的感染率分別為3.5%、2.7%、0.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.243）。結(jié)論 慢性鼻竇炎術(shù)后白細(xì)胞、CRP常升高，但是感染率極低。預(yù)防性使用抗生素并不能降低上述炎癥指標(biāo)的陽性率，不推薦常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

[關(guān)鍵詞]慢性鼻竇炎;鼻腔手術(shù);抗生素;感染

[中圖分類號] R765.4+1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0102-04

[Abstract] Objective To explore the characteristics of inflammation index changes after operation of chronic sinusitis， and to guide rational use of antibiotics after operation so as to provide reference for the standardized treatment of chronic sinusitis. Methods Altogether 244 patients with chronic sinusitis who were treated from January 2016 to January 2018 in Department of Otolaryngology of the Affiliated Hospital of Chengdu University and Department of Inpatient of Ren-Pin Otolaryngology Hospital of Chengdu were selected as the research objects. They were randomly divided into the non-antibiotic use group （group A）， the standard antibiotic use group （group B） and the prolonged antibiotic use group （group C）. Group A was not given antibiotics before and after operation， group B was given antibiotics within 48 hours， group C was given antibiotics for more than 48 hours until discharge. The blood routine was checked on the first day after operation in the three groups， and C-reactive protein （CRP） was checked on the first and third days after operation to observe whether the patients were infected. Results On the first day after operation， there were no significant differences in the positive rate of leukocyte among the three groups （P=0.202）. On the first and third day after operation， there were no significant differences in the positive rate of CRP among the three groups （P=0.814， 0.219）. Postoperative infection rates of the three groups were 3.5%， 2.7% and 0.0%， respectively， without statistical difference（P=0.243）. Conclusion Leukocyte and CRP often increase after operation of chronic sinusitis， but the infection rate is very low. Preventive use of antibiotics can not reduce the positive rate of appellate inflammation indicators. It is not recommended to use antibiotics routinely to prevent infection.

[Key words] Chronic sinussitis; Nasal surgery; Antibiotics; Infection

鼻竇開放術(shù)是治療慢性鼻竇炎的有效手段，也是耳鼻喉科最常見的手術(shù)之一。大多數(shù)耳鼻喉科醫(yī)師會在術(shù)前或術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以避免細(xì)菌感染或減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，但也有學(xué)者認(rèn)為鼻竇手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素是沒有必要的。目前，抗生素的不合理使用已引起社會的廣泛關(guān)注。不合理使用甚至濫用抗生素不僅加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加藥物副作用，還會使細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，因此不管是預(yù)防，還是治療使用抗生素，都需要依據(jù)。本研究選取我院收治的244例慢性鼻竇炎患者作為研究對象，監(jiān)測患者術(shù)后炎癥指標(biāo)變化的特點(diǎn)，評估鼻竇開放術(shù)后抗生素應(yīng)用的必要性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月成都大學(xué)附屬醫(yī)院和成都仁品耳鼻喉?？漆t(yī)院收治的244例慢性鼻竇炎手術(shù)患者作為研究對象，按接診順序隨機(jī)分為非抗生素使用組（A組，85例）、標(biāo)準(zhǔn)抗生素使用組（B組，75例）、延長抗生素使用組（C組，84例）。A組中，男54例（63.53%），女31例（36.47%）;年齡為5～74歲，平均（45.20±14.70）歲;存在變態(tài)因素患者共計10例（11.76%），高血壓患者14例（16.47%），糖尿病患者3例（3.52%），貧血患者1例（2.18%）。B組中，男44例（58.67%），女31例（41.33%）;年齡為5～79歲，平均（41.55±17.34）歲;存在變態(tài)因素患者共計11例（14.67%），高血壓患者5例（6.67%），糖尿病患者2例（2.67%），貧血患者3例（4.00%）。C組中，男29例（34.52%），女55例（65.48%）;年齡為14～77歲，平均（40.80±17.13）歲;存在變態(tài)因素患者共計14例（16.67%），高血壓患者10例（11.90%），糖尿病患者2例（2.38%），貧血患者4例（4.76%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：鼻竇炎病史至少12周，且通過內(nèi)鏡和鼻竇CT確診慢性鼻竇炎;術(shù)前1周未使用抗生素;無鼻竇炎手術(shù)史;所有患者均簽署知情同意書。排除慢性鼻竇炎急性發(fā)作和急性鼻竇炎患者。本研究獲得雙方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法

所有患者均在全身麻醉下給予功能性鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放手術(shù)，依據(jù)患者病史特點(diǎn)，部分患者同時給予鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)或鼻腔包塊切除術(shù)等。術(shù)后鼻腔均采用滅菌油紗條或者膨脹海綿填塞。熟練的手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是預(yù)防術(shù)后感染的重要因素，故手術(shù)由醫(yī)療組長或高年資主治醫(yī)師來完成。術(shù)后48 h后拔出雙側(cè)鼻腔填塞物。A組在術(shù)前、術(shù)后均不給予抗生素。B組48 h以內(nèi)使用抗生素，在術(shù)前30 min開始給予頭孢唑啉2.0 g靜脈滴注，每12小時1次;或青霉素240萬U靜脈滴注，每12小時1次，術(shù)后48 h?？股亍組使用抗生素時間>48 h直至出院，在術(shù)前30 min開始給予頭孢唑啉2.0 g靜脈滴注，每12小時1次，或青霉素240萬U靜脈滴注，每12小時1次，抗生素一直用到出院，如果出現(xiàn)頭孢唑林或青霉素過敏，則用克林霉素。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄三組患者術(shù)后第1天的白細(xì)胞變化以及術(shù)后第1、3天的C反應(yīng)蛋白（CRP）變化，判斷是否存在感染，術(shù)后感染判定標(biāo)準(zhǔn)如下。①術(shù)后30 d內(nèi)的局部感染：鼻中隔膿腫、鼻中隔遲發(fā)穿孔、鼻腔膿液增多。要注意由于術(shù)后早期創(chuàng)傷刺激造成的炎癥表現(xiàn)及伴有變應(yīng)性鼻炎導(dǎo)致的黏膜過度腫脹不屬于感染。②全身感染：術(shù)后1周內(nèi)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腹部和消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)等全身系統(tǒng)均可能存在感染，每個系統(tǒng)感染標(biāo)準(zhǔn)詳見“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號”。其中鼻腔鼻竇屬于上呼吸道，上呼吸道感染的臨床診斷有發(fā)熱（≥38.0℃超過2 d）和在臨床診斷基礎(chǔ)上分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物，符合此條件的患者判斷為感染。發(fā)生感染的患者立即退出實驗，給予相應(yīng)的診治。滿足局部或全身感染的任何一條都計入感染患者。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組慢性鼻竇炎患者術(shù)后第1天白細(xì)胞陽性率的比較

三組術(shù)后第1天的白細(xì)胞陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.199，P=0.202）（表1）。

2.2三組慢性鼻竇炎患者術(shù)后第1、3天CRP陽性率的比較

三組術(shù)后第1天的CRP陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.411，P=0.814）;三組術(shù)后第3天的CRP陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.037，P=0.219）（表2）。

2.3三組慢性鼻竇炎患者術(shù)后感染率的比較

三組患者的術(shù)后感染率極低，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.828，P=0.243）（表3）。

3討論

皮質(zhì)類固醇激素和抗生素是治療慢性鼻竇炎的主要方式，而手術(shù)是保守治療失敗后的一種選擇。功能性鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)是在徹底清除病變的基礎(chǔ)上，重建鼻竇及鼻腔的通氣功能，恢復(fù)鼻腔及鼻竇的黏膜形態(tài)和生理功能來治愈鼻竇炎，并依靠鼻腔和鼻竇黏膜自身生理功能的恢復(fù)去抵御外界致病菌的侵襲以防止病變的復(fù)發(fā)。抗生素可能對患者的亞群有效，但迄今為止，組成慢性鼻竇炎的各種表型尚不清楚[1]?！堵员?鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）》[2]指出，慢性鼻竇炎伴急性感染時，可以依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療，給予常規(guī)劑量，療程不超過2周。14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，主要用于慢性鼻-鼻竇炎不伴息肉（CRSsNP）、常規(guī)藥物治療效果不佳、無嗜酸粒細(xì)胞增多、IgE值正常、變應(yīng)原檢測陰性的非變應(yīng)性慢性鼻-鼻竇炎患者。抗生素是治療慢性鼻竇炎急性發(fā)作的主要藥物，Bhandarkar等[3]通過多中心、前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)使患者抗生素治療時間縮短了57.2%，且抗生素使用率顯著降低。中國指南中主要強(qiáng)調(diào)慢性鼻竇炎急性發(fā)作期可依據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并沒有推薦術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

大多數(shù)耳鼻喉科醫(yī)生認(rèn)為鼻竇開放術(shù)切口位于鼻腔內(nèi)，根據(jù)《圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范》，鼻腔手術(shù)屬于Ⅱ類切口，手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，有污染的可能，術(shù)后有并發(fā)局部及全身感染的可能性，而且鼻腔填塞增加了感染的風(fēng)險，因此往往會選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。由于慢性鼻竇炎多伴有不同的細(xì)菌，臨床上在鼻竇開放手術(shù)后多常規(guī)使用廣譜抗生素。有學(xué)者認(rèn)為在慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)綜合治療中，手術(shù)前足量、合理的抗生素治療對于控制炎癥、恢復(fù)黏膜正常生理功能、配合手術(shù)治療、提高綜合治療效果具有重要的臨床意義，并可縮短抗生素療程，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益[4]。張雪[5]通過對慢性鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究及藥敏試驗分析發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為52.46%，為單一菌株感染，無混合感染;對照組鼻中隔偏曲患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為46.67%;兩組患者培養(yǎng)結(jié)果均以肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主，推薦使用對需氧菌具有較高抗菌活性的廣譜耐β-內(nèi)酰胺酶類抗生素。

同樣是鼻腔手術(shù)Ⅱ類切口，部分學(xué)者提出反對意見。張國華等[6]認(rèn)為鼻中隔偏曲矯正術(shù)后感染發(fā)生率低，且預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能提高療效、減輕術(shù)后不適及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此無需常規(guī)應(yīng)用抗生素。郭新蕊等[7]認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡術(shù)后使用抗生素并不能明顯緩解鼻竇炎癥狀及減少細(xì)菌的生長，可能會破壞鼻腔的正常菌群，導(dǎo)致細(xì)菌的分布發(fā)生變化。Meltzer等[8]認(rèn)為，盡管細(xì)菌和真菌與慢性鼻竇炎的發(fā)展有關(guān)，但其與宿主相互作用的性質(zhì)在很大程度上仍不清楚，目前尚不清楚細(xì)菌是否引起感染。Hauser等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)和抗生素后篩竇微生物群暫時轉(zhuǎn)移，但在術(shù)后6周許多受試者中微生物回到基線，提示手術(shù)和術(shù)后抗生素治療并不能減輕細(xì)菌分布。Boase等[10]通過實驗證實在健康個體中，副鼻竇不是無菌的。Dlugaszewska等[11]在45%不伴有鼻竇炎、鼻息肉的鼻中隔矯正術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生物膜形成，這些證據(jù)都提示細(xì)菌與慢性鼻竇炎發(fā)生的關(guān)系存在爭議。Smith等[12]指出，局部皮質(zhì)類固醇治療和大容量鹽水沖洗仍然是藥物治療的基礎(chǔ)，而全身性皮質(zhì)類固醇和抗生素的使用取決于CRS表型和是否處于急性加重期。嗜酸細(xì)胞性慢性鼻竇炎是公認(rèn)的以炎癥而非慢性感染為特征的慢性鼻竇炎亞型，因此，抗生素作為藥物治療嗜酸細(xì)胞性慢性鼻竇炎的作用受到質(zhì)疑[13]。

目前全球耐藥菌不斷出現(xiàn)并蔓延，越來越多的抗生素正在失效?？股啬退幮圆粌H威脅著每個人的健康和生命，而且對社會經(jīng)濟(jì)造成巨大影響[14-16]。本研究中，244例慢性鼻竇炎術(shù)后鼻腔填塞患者中，總共5例發(fā)生局部感染，無一例全身感染，總感染率極低。進(jìn)一步分析三組患者炎癥指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后各組患者白細(xì)胞、CRP的變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此，慢性鼻竇炎術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染是沒有必要的。如果考慮個別高齡、糖尿病等全身情況較差的患者，必要時可考慮預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測體溫、白細(xì)胞、CRP等炎癥指標(biāo)的變化，及時停用抗生素。另外，需要指出的是，術(shù)后隨訪鼻腔換藥仍是非常必須的，對預(yù)防感染意義重大。

本研究也存在許多不足之處，如總感染率極低，無法分析感染的具體原因。另外，數(shù)據(jù)統(tǒng)計中沒有錄入術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用，無法得知慢性鼻竇炎術(shù)后使用抗生素對住院時間、住院總費(fèi)用的影響。平均住院日是考核三甲醫(yī)院的重要指標(biāo)，住院總費(fèi)用又與醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān)密切關(guān)聯(lián)，今后有必要提取這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-03-25? 本文編輯：祁海文）