中國(guó)卒中中心體系建設(shè)需進(jìn)一步完善

潘鋒

“中國(guó)腦卒中大會(huì)2019暨第九屆全國(guó)心腦病血管論壇”5月16日至19日在北京舉行，大會(huì)邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外心腦血管病防治等領(lǐng)域的專家學(xué)者，結(jié)合卒中防治最新研究進(jìn)展和管理要求，組織了血管超聲、出血性卒中外科干預(yù)等34個(gè)學(xué)術(shù)論壇以及卒中急救與地圖建設(shè)、高級(jí)卒中中心建設(shè)等7個(gè)管理論壇。國(guó)家衛(wèi)健委副主任、國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“腦防委”）主任王賀勝，腦防委副主任、中國(guó)工程院院士王隴德教授等專家學(xué)者出席大會(huì)。大會(huì)表彰了一批在基地醫(yī)院和卒中中心建設(shè)工作中表現(xiàn)突出的院長(zhǎng)和專家，并為北京天壇醫(yī)院吳中學(xué)教授和南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院李鐵林教授頒發(fā)了“卓越貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，126家單位被批準(zhǔn)為高級(jí)卒中中心，47家單位被批準(zhǔn)為示范防治卒中中心。

《中國(guó)卒中中心報(bào)告2019》（簡(jiǎn)稱“報(bào)告”）是我國(guó)第一部有關(guān)卒中中心建設(shè)的白皮書，報(bào)告主要撰稿人、中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科主任、腦防委專家委員會(huì)秘書長(zhǎng)劉建民教授在接受筆者采訪時(shí)，介紹了報(bào)告編寫的背景和近5年來(lái)中國(guó)卒中中心體系建設(shè)取得的成果。劉建民教授指出，由于地區(qū)差異大，目前我國(guó)卒中中心多集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和沿海地區(qū)，卒中急救適宜技術(shù)普及推廣還不普遍，需進(jìn)一步完善中國(guó)卒中中心體系建設(shè)，努力降低我國(guó)卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率。

卒中中心有力提升卒中救治能力

劉建民教授首先介紹說(shuō)，中國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)沉重，中國(guó)卒中死亡率、致殘率居世界首位。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年我國(guó)卒中死亡率達(dá)153.61/10萬(wàn)人，中國(guó)卒中死亡人數(shù)占全球29.4%，卒中高死亡率和高致殘率說(shuō)明我國(guó)卒中急救技術(shù)、急救流程普及程度不高，因此導(dǎo)致卒中后患者預(yù)后較其他國(guó)家差。研究顯示，90%以上卒中可歸因于如高血壓等可控的危險(xiǎn)因素，通過(guò)生活方式管理和危險(xiǎn)因素控制可降低四分之三卒中負(fù)擔(dān)，卒中可防可控。同時(shí)，如果把卒中急救措施和適宜技術(shù)落實(shí)到各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，保證患者發(fā)病后能得到及時(shí)救治，將顯著降低卒中死亡率和致殘率。

劉建民教授介紹，鑒于我國(guó)卒中的嚴(yán)峻形勢(shì)，國(guó)家衛(wèi)健委以腦卒中防控為抓手，2011年啟動(dòng)國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目——“腦卒中高危人群篩查與干預(yù)項(xiàng)目”，目的是在全國(guó)各地區(qū)人群中開(kāi)展卒中高危因素篩查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群進(jìn)行規(guī)范化隨訪和干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，項(xiàng)目的核心是卒中一級(jí)預(yù)防。項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái)，已建立覆蓋全國(guó)31個(gè)省區(qū)市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的200多個(gè)篩查點(diǎn)，完成超過(guò)800萬(wàn)人篩查。

劉建民教授說(shuō)，通過(guò)高危人群篩查，改變居民生活方式，有效管控高血壓等基礎(chǔ)疾病來(lái)降低卒中發(fā)病率是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程。近年來(lái)卒中救治技術(shù)有了革命性進(jìn)展，溶栓技術(shù)、取栓技術(shù)以及各種微創(chuàng)技術(shù)等已成為卒中救治的有效手段，但如何讓這些新技術(shù)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到快速推廣應(yīng)用，如何在短時(shí)間內(nèi)將這些成熟技術(shù)用于卒中救治，是當(dāng)前我國(guó)卒中防控面臨的一個(gè)亟待解決的緊迫問(wèn)題。2015年腦防委正式啟動(dòng)中國(guó)卒中中心建設(shè)，目的是要通過(guò)卒中中心建設(shè)在短時(shí)間內(nèi)快速降低我國(guó)卒中發(fā)病后的死亡率和致殘率。2015年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則的通知》，通知明確指出要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)療資源布局，優(yōu)化卒中診療資源配置，組織二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展多學(xué)科融合的卒中中心建設(shè)。到2020年，我國(guó)將有60%以上縣（市）、80%以上市（地、州）、100%的?。▍^(qū)、市）建設(shè)至少1家符合要求的卒中中心。

劉建民教授說(shuō)，近五年來(lái)，我國(guó)卒中中心建設(shè)發(fā)展迅速，成果顯著。2015年6月，全國(guó)首批15家卒中中心獲得授牌;2015年8月，腦防委制定完成中國(guó)卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn);2016年中國(guó)卒中管理指導(dǎo)委員會(huì)成立，委員會(huì)組織召開(kāi)多次中國(guó)卒中中心建設(shè)專題會(huì)議，有力推動(dòng)和促進(jìn)了我國(guó)卒中中心建設(shè)工作。

劉建民教授還介紹說(shuō)，《中國(guó)卒中中心報(bào)告2019》分為概述、管理、技術(shù)、成果和展望5部分，編寫報(bào)告的目的是為了梳理中國(guó)卒中中心建設(shè)發(fā)展歷程，總結(jié)取得的成果并通過(guò)對(duì)成熟經(jīng)驗(yàn)的推廣普及，在全國(guó)范圍內(nèi)迅速提高卒中救治標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化水平。報(bào)告同時(shí)梳理了中國(guó)卒中中心建設(shè)中存在的問(wèn)題，并就不斷改進(jìn)和完善中國(guó)卒中中心建設(shè)提出了建議。

政府主導(dǎo)的“兩級(jí)四層”體系

劉建民教授說(shuō)，目前世界上許多國(guó)家都建有卒中中心，但每個(gè)國(guó)家卒中中心的建設(shè)模式并不完全相同，如美國(guó)、歐洲是以學(xué)會(huì)為核心來(lái)推進(jìn)卒中中心建設(shè)，進(jìn)展有快有慢，而英國(guó)則是堅(jiān)持政府主導(dǎo)，比較接近中國(guó)卒中中心建設(shè)方案。報(bào)告介紹了不同國(guó)家卒中中心建設(shè)的特色和經(jīng)驗(yàn)。

歐洲卒中中心建設(shè)的特點(diǎn)是堅(jiān)持學(xué)術(shù)主導(dǎo)，認(rèn)證方式多層多樣，管理自由。歐洲卒中中心建設(shè)的目標(biāo)是：到2030年降低10%卒中患者人數(shù)，90%卒中患者收入卒中單元。通過(guò)實(shí)現(xiàn)全流程管理，多層面健康干預(yù)，改善人群生活方式，降低卒中危險(xiǎn)因素。歐洲卒中中心建設(shè)起步較晚，認(rèn)證嚴(yán)格，研究質(zhì)量高，但進(jìn)展速度較慢。劉建民教授認(rèn)為，中國(guó)地域遼闊，醫(yī)療同質(zhì)化水平低，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的條件和水平相差較大，要在短時(shí)間內(nèi)將卒中救治技術(shù)推廣到全國(guó)，顯然不能采用歐洲模式。

美國(guó)卒中中心建設(shè)的特點(diǎn)是堅(jiān)持學(xué)術(shù)主導(dǎo)，管理自由，效果確切，覆蓋面廣。美國(guó)曾用50年時(shí)間在全民中控制血壓、降糖、調(diào)脂和戒煙，將卒中一級(jí)預(yù)防在全美落地，結(jié)果是美國(guó)的卒中發(fā)病率已從上升轉(zhuǎn)為下降。但美國(guó)卒中患者與中國(guó)患者同樣面臨高死亡率和高致殘率問(wèn)題，為此，10年前美國(guó)開(kāi)始快速推進(jìn)卒中管理體系建設(shè)，目前已建成高級(jí)卒中中心175家，初級(jí)卒中中心1107家，卒中中心建設(shè)使美國(guó)卒中死亡率、致殘率和發(fā)病率不斷下降。英國(guó)卒中中心建設(shè)的特點(diǎn)是堅(jiān)持政府主導(dǎo)，執(zhí)行嚴(yán)格，覆蓋面廣，影響力大。倫敦衛(wèi)生局整體部署基層醫(yī)療、綜合醫(yī)院、急救服務(wù)三級(jí)卒中防控策略，通過(guò)完善的患者轉(zhuǎn)運(yùn)路徑，設(shè)立詳細(xì)的卒中篩查方案和覆蓋全國(guó)的哨點(diǎn)，有效推進(jìn)了卒中質(zhì)量改進(jìn)。目前，英國(guó)具備服務(wù)能力的各級(jí)卒中中心數(shù)量較多。

劉建民教授接著表示，借鑒上述國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)特別是英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)卒中中心建設(shè)“堅(jiān)持政府主導(dǎo)，頂層設(shè)計(jì)，自由申報(bào)，嚴(yán)格質(zhì)控”的原則，將卒中中心建設(shè)分為高級(jí)卒中中心和卒中防治中心兩大部分，是一個(gè)“兩級(jí)四層”的體系。第一級(jí)高級(jí)卒中中心包括示范高級(jí)卒中中心和高級(jí)卒中中心，主要是三級(jí)醫(yī)院，旨在形成區(qū)域影響力，重在推薦卒中防治指南，上下轉(zhuǎn)診和開(kāi)展科學(xué)研究。高級(jí)卒中中心要求具備各種類型卒中的診斷和評(píng)估能力以及開(kāi)展所有治療技術(shù)的能力，包括靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓和介入治療等。高級(jí)卒中中心負(fù)責(zé)對(duì)區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，提供全面卒中診療服務(wù)，建立區(qū)域內(nèi)同質(zhì)化卒中救治網(wǎng)絡(luò)，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展卒中防治適宜技術(shù)，以保證患者發(fā)病后能在最短時(shí)間到達(dá)最近距離的醫(yī)院。第二級(jí)卒中防治中心包括示范卒中防治中心和卒中防治中心，主要是二級(jí)及以上醫(yī)院，具備卒中基本診斷、評(píng)估能力和靜脈溶栓能力，重在踐行卒中防治指南，提供初級(jí)卒中診療服務(wù)。

劉建民教授說(shuō)，在組織管理方面，卒中中心建設(shè)充分發(fā)揮衛(wèi)生健康管理職能部門的主導(dǎo)地位，堅(jiān)持四級(jí)組織架構(gòu)。國(guó)家衛(wèi)健委主導(dǎo)，腦防委是中國(guó)卒中中心建設(shè)的執(zhí)行部門，在指導(dǎo)和推動(dòng)卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、督察、考核、技術(shù)推廣和促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作等方面發(fā)揮著重要作用。各省市成立相應(yīng)腦卒中防治工程辦公室，組織區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行卒中中心建設(shè)，各級(jí)醫(yī)院成立卒中中心管理委員會(huì)。劉建民教授說(shuō)，提高卒中發(fā)病后救治效果的關(guān)鍵是時(shí)間，1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管再通患者幾乎可不留任何殘疾，但超過(guò)6個(gè)小時(shí)后約半數(shù)患者都將發(fā)生殘疾，因此，每一秒時(shí)間都是非常珍貴的。所以中國(guó)卒中中心建設(shè)的核心內(nèi)容是院內(nèi)急診綠色通道的建設(shè)，而綠色通道建設(shè)的核心是多學(xué)科合作，同時(shí)要以卒中中心為牽引，建立區(qū)域卒中救治網(wǎng)絡(luò)體系。

卒中中心建設(shè)成果顯著

劉建民教授說(shuō)，通過(guò)近5年的發(fā)展，我國(guó)已建成327家基地醫(yī)院，202家高級(jí)卒中中心，108家高級(jí)卒中中心建設(shè)單位，119家卒中防治中心。在推廣和規(guī)范卒中防治關(guān)鍵適宜技術(shù)方面，卒中中心建設(shè)重視規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和可操作性。腦防委啟動(dòng)“規(guī)范指導(dǎo)臨床三年行動(dòng)計(jì)劃”，旨在通過(guò)培訓(xùn)和推廣，讓更多的卒中防治關(guān)鍵適宜技術(shù)在不同發(fā)展水平的地區(qū)和醫(yī)院都能“落地”，提高關(guān)鍵適宜技術(shù)同質(zhì)化水平。

劉建民教授介紹，缺血性卒中治療關(guān)鍵適宜技術(shù)包括靜脈溶栓技術(shù)、急性大血管閉塞血管內(nèi)再通、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等四項(xiàng)技術(shù)。出血性卒中治療關(guān)鍵適宜技術(shù)包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療技術(shù)、原發(fā)性腦出血外科治療技術(shù)等，其他技術(shù)還有卒中康復(fù)、卒中護(hù)理、影像檢查等。溶栓技術(shù)和取栓技術(shù)是卒中急救的核心技術(shù)，通過(guò)多年不懈努力，我國(guó)越來(lái)越多的醫(yī)院已能夠開(kāi)展溶栓或取栓技術(shù)，同質(zhì)化水平不斷提高。靜脈溶栓2017年較2010年增長(zhǎng)1.5倍，動(dòng)脈取栓2017年較2010年增長(zhǎng)4倍，但與歐美國(guó)家相比還存在較大差距。關(guān)鍵適宜技術(shù)的普及擴(kuò)大了受益患者范圍，培養(yǎng)了大批卒中領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家，加速了國(guó)產(chǎn)相關(guān)醫(yī)療器械的研發(fā)，臨床研究日益增多，卒中防治相關(guān)專家共識(shí)或指南不斷發(fā)布。但目前在關(guān)鍵適宜技術(shù)推廣方面還存在技術(shù)不均衡、不規(guī)范、不同質(zhì)等問(wèn)題，技術(shù)認(rèn)證規(guī)模和制度欠缺，數(shù)據(jù)庫(kù)不完善，配套設(shè)備研發(fā)有待加強(qiáng)，挑戰(zhàn)依然存在。

劉建民教授說(shuō)，卒中中心建設(shè)改變了中國(guó)卒中診療模式，由原來(lái)單一的“疾病治療”模式向完整的閉環(huán)“健康管理”模式轉(zhuǎn)變。以前更多關(guān)注的是卒中預(yù)防或急救，現(xiàn)在則是從院前早期快速卒中識(shí)別，到快速派遣120急救車開(kāi)展救治服務(wù)，以及在轉(zhuǎn)運(yùn)中120提前通知醫(yī)院開(kāi)通綠色通道，入院后快速院內(nèi)診斷和治療，患者出院后康復(fù)隨訪與危險(xiǎn)因素管理和卒中復(fù)發(fā)急救，逐漸形成了卒中全程健康管理模式。腦防委堅(jiān)持以規(guī)范指導(dǎo)臨床，推廣防治適宜技術(shù)，推動(dòng)全國(guó)卒中診療能力的持續(xù)提升?，F(xiàn)已建立9個(gè)專業(yè)87個(gè)技術(shù)培訓(xùn)基地，組建了10個(gè)專家巡講團(tuán)，舉辦了多場(chǎng)次、多層級(jí)、多種類、多樣化的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，發(fā)布了《中國(guó)腦血管病影像指導(dǎo)規(guī)范》《中國(guó)重癥腦血管病診治指導(dǎo)規(guī)范》和《中國(guó)腦卒中合理用藥指導(dǎo)規(guī)范》等21部指導(dǎo)規(guī)范和系列叢書。卒中急救地圖于2017年9月30日上線并得以穩(wěn)步推進(jìn)，目標(biāo)是未來(lái)無(wú)論患者在何處發(fā)病都可借助卒中急救地圖找到最近的、最適合的醫(yī)院，目前已有61個(gè)城市1000多家醫(yī)院開(kāi)通卒中急救地圖，200多家單位正在申報(bào)審核中。

進(jìn)一步完善卒中中心體系建設(shè)

劉建民教授表示，展望未來(lái)，中國(guó)卒中中心體系建設(shè)仍面臨巨大挑戰(zhàn)。由于地區(qū)差異大，我國(guó)卒中中心建設(shè)進(jìn)程快慢不一，目前卒中中心多集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和沿海地區(qū)，中西部地區(qū)發(fā)展相對(duì)較慢，建設(shè)進(jìn)度亟待加速。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)2000多家三級(jí)醫(yī)院中目前只有310家能開(kāi)展溶栓技術(shù)，不足15%;在我國(guó)8400家二級(jí)醫(yī)院中，只有124家能開(kāi)展溶栓技術(shù)，不足2%。溶栓比例統(tǒng)計(jì)顯示，在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院138萬(wàn)例腦梗死患者中，由卒中中心完成溶栓的數(shù)量為3.4萬(wàn)例，僅占2.45%;在二級(jí)醫(yī)院112萬(wàn)例腦梗死患者中，由卒中中心完成的溶栓數(shù)量為1.1萬(wàn)例，僅占0.96%。

劉建民教授表示，當(dāng)前，需進(jìn)一步完善中國(guó)卒中中心體系建設(shè)。一要規(guī)范卒中中心建設(shè)，切實(shí)提升救治能力。繼續(xù)加強(qiáng)規(guī)范建設(shè)、申報(bào)和管理規(guī)章制度建設(shè)以及現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度，分層動(dòng)態(tài)管理。二要加快推進(jìn)區(qū)域分級(jí)診療，完善卒中防治體系。繼續(xù)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，學(xué)科融合，上下聯(lián)動(dòng)，雙向互動(dòng)，基層首診，急慢分治。把握政府主導(dǎo)的帶頭作用，不斷擴(kuò)大卒中中心體系覆蓋范圍和影響力。高級(jí)卒中中心不僅要做好自己的工作，而且要帶領(lǐng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同抓好卒中防控工作。三是重新配置優(yōu)化卒中資源，允許院內(nèi)綠色通道差異化建設(shè)，建立適合不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的綠色通道。各個(gè)醫(yī)院可結(jié)合自身具體情況，建立適合當(dāng)?shù)厍闆r的卒中中心模式，目標(biāo)是保證卒中患者到達(dá)醫(yī)院后在最短時(shí)間內(nèi)得到快速有效標(biāo)準(zhǔn)化治療。四是積極促進(jìn)移動(dòng)卒中單元及遠(yuǎn)程卒中診療中心建設(shè)，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)搭建卒中中心，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。五是卒中中心建設(shè)核心是綠道建設(shè)和多學(xué)科合作，力爭(zhēng)走出“防、治、管、康、健”五位一體的全流程健康管理卒中之路。

國(guó)家衛(wèi)健委副主任王賀勝對(duì)腦卒中防治工作進(jìn)行了部署。王賀勝?gòu)?qiáng)調(diào)腦卒中防治工作是健康中國(guó)建設(shè)的重要抓手，關(guān)乎到國(guó)家和民族命運(yùn)，關(guān)乎到老百姓健康權(quán)益，公立醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮公益性，做好防治關(guān)鍵適宜技術(shù)推廣等工作。王賀勝指出，推進(jìn)腦卒中防治工作不僅是抓好醫(yī)院內(nèi)部管理的重要手段，而且也是分級(jí)診療制度建設(shè)的精準(zhǔn)切入口，更是決勝全面建成小康社會(huì)的必然要求，腦卒中防治工作有明確的任務(wù)指標(biāo)，必須加強(qiáng)督查抓好落實(shí)。王賀勝對(duì)我國(guó)腦卒中防治工作提出四點(diǎn)要求：一是扎實(shí)做好腦卒中高危因素篩查和防治，強(qiáng)化早期干預(yù);二是健全卒中分級(jí)診療體系，優(yōu)化資源配置，推進(jìn)基地醫(yī)院和卒中中心建設(shè)，推動(dòng)高級(jí)卒中中心牽頭組建醫(yī)聯(lián)體?？坡?lián)盟，充分發(fā)揮輻射帶動(dòng)作用;三是落實(shí)卒中中心建設(shè)相關(guān)要求，提高醫(yī)院管理水平;四是補(bǔ)齊卒中防治關(guān)鍵環(huán)節(jié)和短板。

“希望每年我們都有進(jìn)步，因?yàn)槲覀兊拿恳稽c(diǎn)進(jìn)步帶來(lái)的就是更少的卒中殘疾和死亡?！眲⒔窠淌谧詈笳f(shuō)。

專家簡(jiǎn)介

劉建民，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。現(xiàn)任中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心主任、腦血管病中心主任、神經(jīng)外科主任，全軍腦血管病診療中心主任及研究所所長(zhǎng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)腦血管病專家委員會(huì)副主委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腦血管病分會(huì)副主任委員。長(zhǎng)期從事腦血管病、腦腫瘤、癲癇、腦外傷等等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作。主持國(guó)家、上海市及軍隊(duì)重大項(xiàng)目13項(xiàng)。獲國(guó)家、軍隊(duì)及上海市科技成果一、二等獎(jiǎng)8項(xiàng)。