鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合康復訓練治療急性脊髓損傷療效觀察

平明亮，宋 朝

(1.鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450000；2.鄭州市中心醫(yī)院康復醫(yī)學部，河南 鄭州 450000)

急性脊髓損傷(acute apinal cord injury，ASCI)是骨科常見疾病之一，主要是指由于人體脊髓受到外力沖擊而導致的嚴重創(chuàng)傷[1]。據(jù)統(tǒng)計，ASCI的致傷原因主要是交通事故和工傷事故，其次為運動損傷、意外摔傷、火器傷等，且隨著社會現(xiàn)代化程度的提高，導致ASCI的因素不斷增多，ASCI發(fā)病率呈逐年升高趨勢。ASCI致殘率和致死率高，給患者、家庭及社會均帶來了沉重的負擔，已成為全球性的研究熱點之一[2]。目前，ASCI的主要治療方案是在早期外科手術(shù)進行脊髓減壓和脊柱穩(wěn)定的基礎上給予藥物和康復治療[3]。鼠神經(jīng)生長因子(mouse nerve growth factor，mNGF)是一種與人類神經(jīng)生長因子高度同源的生物活性蛋白，已廣泛應用于治療周圍神經(jīng)損傷，但用于治療ASCI的報道較少[4-5]。臨床研究顯示，全面、系統(tǒng)的康復訓練能夠促進ASCI患者神經(jīng)功能恢復[6]。本研究旨在觀察mNGF聯(lián)合康復訓練治療ASCI的臨床效果，以期為臨床治療ASCI提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年2月至2016年12月于鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科行手術(shù)治療的ASCI患者為研究對象，病例入選標準：(1)符合ASCI診斷標準[7]，并經(jīng)X線、CT、磁共振成像檢查證實，且均經(jīng)過手術(shù)治療；(2)存在不同程度的感覺和運動神經(jīng)功能障礙；(3)意識清醒，無生命危險，體征平穩(wěn)，能正常溝通并配合治療。排除標準：(1)受傷至手術(shù)時間超過8 h；(2)合并其他導致運動或感覺神經(jīng)功能障礙的疾??；(3)合并嚴重心、肝、腎疾??；(4)有精神障礙者；(5)對治療藥物過敏。本研究共納入ASCI患者56例，根據(jù)術(shù)后治療方法分為觀察組和對照組，每組28例。觀察組：男21例，女7例；年齡22～62(40.9±18.3)歲；致傷原因：交通事故16例，高空墜落8例，重物砸傷2例，其他2例；損傷部位：頸段脊髓10例，胸段脊髓4例，腰段脊髓14例；Frankel分級：A級3例，B級9例，C級12例，D級4例。對照組：男22例，女6例；年齡21～63(39.6±16.5)歲；致傷原因：交通事故15例，高空墜落7例，重物砸傷3例，其他3例；損傷部位：頸段脊髓9例，胸段脊髓6例，腰段脊髓13例；Frankel分級：A級4例，B級7例，C級13例，D級4例。2組患者的性別、年齡、致傷原因、損傷部位及Frankel分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法2組患者均給予常規(guī)對癥支持治療。對照組患者在對癥支持治療的基礎上進行康復訓練，康復訓練于術(shù)后15 d開始，主要包括：(1)關(guān)節(jié)康復訓練：重點是肩、肘、膝、腕等關(guān)節(jié)訓練，每日2～3次，每次30 min，并依據(jù)患者恢復狀況逐漸增加訓練量；(2)運動康復訓練：進行翻身、起坐、站立以及行走訓練，每日2～3次，每次30 min，逐漸增加難度；(3)呼吸訓練：訓練腹式呼吸和抗阻力呼吸，每日4次，每次10 min；(4)膀胱功能康復訓練：導尿管定時放尿，訓練皮膚-膀胱反射；(5)生活能力康復訓練：包括洗臉、刷牙、穿衣、吃飯等；30 d為1個療程，治療2個療程。在對照組患者治療基礎上，觀察組患者給予注射用mNGF(武漢海特生物制藥股份有限公司，國藥準字S20060051)20 μg，肌肉注射，每日1次，30 d為1個療程，治療2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經(jīng)功能評分分別于治療前及治療后 1 d、1 a采用美國脊椎損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)評分標準評估2組患者的神經(jīng)功能[8]。感覺功能評分為0～2分，0分：感覺功能缺失；1分：感覺功能障礙；2分：感覺功能正常；檢查身體兩側(cè)28個關(guān)鍵點的針刺覺和輕觸覺總得分，最高分各為112分。運動功能評分依據(jù)肌力(0～5級)進行，0分：完全癱瘓；1分：可觸及肌肉收縮；2分：可主動活動關(guān)節(jié)；3分：可對抗引力行關(guān)節(jié)主動活動；4分：可對抗中度阻力行全關(guān)節(jié)主動活動；5分：肌力正常，運動自如。檢查身體兩側(cè)10對關(guān)鍵肌肉的肌力，最高分為100分。

1.3.2 脊髓損傷Frankel分級及改善情況2組患者分別于治療前及治療后1 d、1 a進行脊髓損傷Frankel分級，A：損傷平面以下感覺及運動功能完全消失；B：損傷平面以下只殘留部分感覺，運動功能完全喪失；C：損傷平面以下感覺存在，殘留部分無實用價值的運動；D：損傷平面以下感覺及運動功能存在，可扶拐行走，但有神經(jīng)損傷的表現(xiàn)及體征；E：損傷平面以下感覺、運動功能及大小便功能基本正常。治療后，截癱平面或感覺平面下降≥1個脊髓階段或Frankel分級恢復≥1級為神經(jīng)功能得到改善。

1.3.3 日常生活能力評分分別于治療前及治療后1 d、1 a采用Barthel指數(shù)評估2組患者的日常生活能力[9]，表包括進食、洗澡、修飾(洗臉、刷牙、梳頭、刮臉)、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 m)及上、下樓梯共10項，每項分為自理、稍依賴、較大依賴、完全依賴4個評定等級；總分100分，評分越高，說明日常生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者神經(jīng)功能評分比較結(jié)果見表1。治療前2組患者感覺功能及運動功能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者治療后1 d、1 a時感覺功能及運動功能評分顯著高于治療前，治療后1 a時感覺功能及運動功能評分顯著高于治療后1 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后1 d、1 a，觀察組患者感覺功能及運動功能評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者神經(jīng)功能評分比較

注：與治療前比較aP<0.05；與治療后1 d比較bP<0.05；與對照組比較cP<0.05。

2.2 2組患者脊髓損傷Frankel分級及改善情況比較結(jié)果見表2。2組患者治療后1 a脊髓損傷改善率顯著高于治療后1 d，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.172、10.748，P<0.05)；治療后1 d、1 a，觀察組患者脊髓損傷改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.461、7.015，P<0.05)。

表2 2組患者脊髓損傷Frankel分級及改善情況比較

注：與治療后1 d比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.3 2組患者日常生活能力評分比較結(jié)果見表3。2組患者治療前生活能力評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者治療后1 d、1 a時生活能力評分顯著高于治療前，治療后1 a時生活能力評分顯著高于治療后1 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后1 d、1 a，觀察組患者生活能力評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者日常生活能力評分比較

注：與治療前相比aP<0.05；與治療后1 d比較bP<0.05；與對照組比較cP<0.05。

3 討論

ASCI分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，原發(fā)性損傷包括機械損害、出血等，多發(fā)生于傷后4 h以內(nèi)，其造成的神經(jīng)功能受損一般不可逆；繼發(fā)性損害包括脊髓炎癥、水腫、缺血、再灌注損傷等，一般發(fā)生于傷后數(shù)分鐘至數(shù)天，對脊髓的損傷遠超過原發(fā)性損傷[10-11]。目前，ASCI的主要治療手段(如椎管減壓術(shù)、大劑量甲潑尼龍沖擊治療等)的目的均在于最大程度地降低繼發(fā)性損傷。然而，受損的神經(jīng)功能恢復是一個漫長的過程，僅靠手術(shù)和激素治療遠遠不夠。

神經(jīng)生長因子是具有神經(jīng)元營養(yǎng)和促突起生長雙重生物學功能的一種神經(jīng)細胞生長調(diào)節(jié)因子，對中樞及周圍神經(jīng)元的發(fā)育、分化、生長、再生和功能特性表達均具有重要的調(diào)控作用[12-14]。mNGF是從小鼠頜下腺分離純化得到的外源性神經(jīng)生長因子，相對分子質(zhì)量為26 500。研究表明，mNGF可以改善中毒性周圍神經(jīng)病大鼠的肢體運動功能，降低神經(jīng)-肌肉動作電位潛伏期，增加動作電位幅度；另外，mNGF還可以改善神經(jīng)受損動物髓鞘腫脹程度，減少變性神經(jīng)纖維數(shù)量[15]；其可能的機制包括：(1)抑制自由基產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化反應；(2)提高受損神經(jīng)元神經(jīng)生長因子受體表達，促進神經(jīng)生長；(3)促進受損血管新生，改善微循環(huán)。目前，mNGF臨床應用廣泛，主要用于治療外周神經(jīng)損傷及卒中后中樞神經(jīng)功能障礙，而用于治療ASCI的報道較見。

研究顯示，全面、系統(tǒng)的康復訓練能夠促進ASCI患者神經(jīng)功能恢復[6]。呼吸訓練是為了鍛煉患者的呼吸功能，針對高位頸髓損傷并發(fā)呼吸困難的患者，需要在呼吸心電監(jiān)測下進行脫離呼吸機鍛煉，針對低位頸髓損傷患者需訓練抗阻腹式呼吸。關(guān)節(jié)康復訓練主要是訓練關(guān)節(jié)活動，預防軟組織與關(guān)節(jié)痙攣，提高關(guān)節(jié)活動能力。膀胱功能康復訓練主要是通過導尿管定時放尿，提高皮膚-膀胱反射功能。生活能力康復主要通過洗臉、刷牙、穿衣、吃飯等訓練，提高患者日常生活能力。ASCI患者手術(shù)后早期進行康復訓練，可以有效減輕繼發(fā)性損傷，改善神經(jīng)再生微環(huán)境，促進神經(jīng)干細胞增殖分化，誘導機體可塑性，有助于激發(fā)殘存神經(jīng)功能，使患者逐漸恢復部分活動能力；另外，還可以減少褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直、骨質(zhì)疏松等多種并發(fā)癥[16]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后1 d、1 a時感覺功能及運動功能評分顯著高于治療前，且觀察組患者感覺功能及運動功能評分顯著高于對照組；治療后1 d、1 a，觀察組患者脊髓損傷改善率顯著高于對照組；2組患者治療后1 d、1 a時生活能力評分顯著高于治療前，且觀察組患者生活能力評分顯著高于對照組。

綜上所述，mNGF聯(lián)合康復訓練可有效促進ASCI患者神經(jīng)功能恢復，提高患者生活質(zhì)量。