危重癥患者肌力評定方法的研究進展

潘世琴，王麗，王玉宇

1.青海省人民醫(yī)院，青海西寧市810008；2.蘇州大學護理學院，江蘇蘇州市215006；3.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州市215006

重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)是主要收治病情緊急、危重、需要隨時搶救患者生命的場所?；颊哂捎诩膊〉奈Ｖ匦浴⑺幬锏膽煤透鞣N監(jiān)護儀器設備的應用，多數時間處于臥床狀態(tài)，危重癥患者都會被認為“太虛弱”以至于不能完成任何身體活動或者不能忍受機體代謝所需的活動量[1]，最終導致身體功能的退化和喪失，其中四肢肌力虛弱是最重要的臨床特征。

肌力衰弱可增加患者發(fā)病率和死亡率，甚至嚴重影響患者出院后的功能預后和康復[2-3]。肌力評定可以顯示肌力衰弱情況，通過評定結果制定出合適的運動方式，進一步評價臨床干預效果。

因此，肌力評定對于危重癥患者至關重要。本文通過闡述危重癥患者肌肉受損機制，綜述危重癥患者肌力評定方法及信、效度檢驗，為臨床和科研選取客觀、可靠和靈敏度高的方法。

1 危重癥患者肌肉受損機制及肌力評定意義

危重癥患者往往病情復雜，嚴重時可以導致膿毒血癥、感染性休克、全身炎癥反應綜合征等，而這些是導致多臟器功能衰竭的重要因素[4]。有研究報道，危重癥患者神經肌肉功能障礙與膿毒血癥以及多器官功能障礙息息相關[5-6]，加之患者長時間臥床、活動受限、營養(yǎng)不良、一些特殊藥物或治療的應用，都會加重肌肉功能受損情況，導致ICU獲得性衰弱(intensive care unit-acquired weakness,ICUAW)的發(fā)生。

ICUAW[7-8]主要表現為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮，最主要的改變就是神經肌肉功能障礙，這也是危重癥幸存者身體功能障礙的主要決定因素，會顯著地影響患者出院后的生活質量，出現活動無耐力，增加死亡的風險[9]。

危重癥患者肌肉受損機制比較復雜，涉及神經和肌肉兩個方面結構和功能的改變，可能的機制如下[5,10-12]。①微循環(huán)障礙。由于膿毒血癥釋放組織胺類細胞活素物質，誘發(fā)神經內膜微血管變化，微血管滲透性增加，引起神經內膜水腫，導致能量耗竭，嚴重的能量耗竭導致軸突變性死亡。同時，滲透性升高使得神經內膜毒性物質的通透性增加，在神經內膜空間激活白細胞及細胞因子，促進白細胞的黏附和外滲功能，從而導致組織損傷[5]。當患者有高血糖和低蛋白血癥時，會加重神經內膜水腫，損害周圍神經微循環(huán)[10]。②細胞與代謝變化。細胞線粒體功能受損伴隨著ATP生物合成、能量生產和利用(細胞病變缺氧)減少，導致肌肉受損[10]。由于炎性細胞因子結合細胞凋亡，導致蛋白酶水解通路上調(包括鈣蛋白酶、ATP蛋白酶體以及溶酶體組織蛋白酶體通路)，從而改變細胞鈣穩(wěn)態(tài)，導致肌肉功能下降。有研究表明，氧化應激反應可以加速肌肉的衰減[13]，這可能與活性氧和氧化還原反應增加肌蛋白水解有關。③炎癥。由于創(chuàng)傷、感染和手術等導致促炎性細胞因子的生成(如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子α)，它們可以直接調節(jié)肌蛋白的代謝水平，也可以間接通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸來產生肌蛋白代謝反應，進一步增加靜息能量消耗，導致骨骼肌肌蛋白水解增加，糖異生和肝糖原分解加速，最終導致肌肉衰弱[6]。④肌萎縮肌蛋白分解增加。長期臥床和制動導致骨骼肌尤其是下肢的神經肌肉活動性下降，肌肉激活頻率降低，時間縮短，負荷變小。這樣的肌肉機械去負荷會觸發(fā)一連串的反應，進而使得蛋白合成減慢，蛋白分解和細胞凋亡加速。通過改變骨骼肌形態(tài)，使慢肌和快肌的比例、收縮力、密度以及供氧能力發(fā)生改變，最終導致肌萎縮和肌無力[10]。⑤離子通道失活。有研究發(fā)現肌肉細胞膜無反應性與電壓門控鈉離子通道在靜息電位以及轉換時失活有關，膿毒血癥時，脂多糖與電壓門控鈉離子通道相互作用導致肌肉細胞膜無反應[14]。這是由于肌肉纖維的靜息電位由一氧化氮維持，而一氧化氮合成酶表達的改變可能影響肌肉細胞膜的興奮性。

評定危重癥患者肌力，有助于早期識別肌肉受損情況，動態(tài)觀察其變化，判斷預后，并根據肌力水平制定相應的干預措施，最大程度地減輕或緩解肌肉衰弱程度。

2 危重癥患者肌力評定方法

危重癥患者肌力檢測主要采用徒手肌力測定法、神經電生理檢測和測力計法。

2.1 徒手肌力測定法

徒手肌力測定法是通過觀察肌肉抵抗自身重力或阻力完成動作的能力進行評定，是臨床中最常用的肌力評定方法。最早由美國教授Lovett創(chuàng)立，將肌力分為0～5級[15]。隨后美國Kendall夫婦創(chuàng)立一種肌力百分數分級的方法，按照抵抗重力或阻力時的運動幅度將肌力按0～100%分6級[16]，分別對應Lovett的0～5級。見表1。

在此基礎上，英國醫(yī)學研究委員會(Medical Research Council,MRC)制定MRC肌力分級標準[17]，此后研究者們不斷進行改良[18]。改良后的MRC肌力評分將0～5級的標準更加細化，根據有無抵抗重力或者阻力以及關節(jié)全范圍活動的不同范圍，將原有的2、3、4和5級肌力分為-2、2、+2、-3、3、+3、-4、4、+4、-5和5級。見表2。之后，有研究將0～5級的MRC評分標準與肢體12個關節(jié)肌肉群相結合，包括上肢(腕關節(jié)伸展、肘關節(jié)屈曲、肩關節(jié)外展)和下肢(足背屈、膝關節(jié)伸展、髖關節(jié)屈曲)，對每一個關節(jié)肌肉按0～5分評分，分值0～60分，總分小于48分或者平均MRC評分小于4被用來診斷ICUAW[7,11,19-20]。見表3。

表1 徒手肌力檢查分級表

表2 改良MRC肌力分級標準

表3 MRC關節(jié)肌肉評分標準

2.2 神經電生理檢測

神經電生理檢測是常規(guī)用來評估周圍神經系統(tǒng)病變的方法，危重癥患者常用的檢測方法有神經傳導測定和針極肌電圖檢查。

神經傳導測定是采用肌電誘發(fā)電位儀檢測一側肢體正中神經、尺神經、脛后神經和腓總神經的運動神經傳導速度和感覺神經傳導速度。整個測試過程在室內進行，保持恒溫，測試時，患者取平臥位，皮膚表面溫度以30℃為宜，刺激與記錄均采用表面電極進行。當刺激周圍運動神經時產生復合肌肉動作電位，展現所有被刺激肌纖維的總反應程度。當沿著感覺神經給予不同點刺激并記錄時，產生感覺神經動作電位，并呈現被刺激感覺纖維的總反應程度。當一條神經被已知距離的運動神經和感覺神經分別刺激時，神經傳導速度就可以被計算出來[7]。這些通常都被用來表明周圍神經系統(tǒng)的狀態(tài)。

針極肌電圖檢查是應用同心圓針電極檢測左側脛前肌、股四頭肌、小指展肌和三角肌的狀態(tài)，檢測內容包括插入電位、靜息自發(fā)電活動、運動單元電位和募集電位等。針極肌電圖需要自發(fā)肌肉運動參與，從而產生運動單元電位。當自發(fā)電位異常時，運動單元單位時限增寬，波幅增高，此時運動神經軸索受到損害，可發(fā)現神經功能亞臨床病變，幫助定位不同神經病變的分布類型[21]。

2.3 測力計法

測力計法是采用儀器、設備對患者的肌力進行測量，記錄每次測量的數值結果，屬于客觀的量化測試方法，主要有握力和拉力測試。握力主要是借助握力計測定手部緊握儀器時產生的力量。拉力主要是借助拉力計測定上下肢體共6個關節(jié)肌力(腕關節(jié)伸展、肘關節(jié)屈曲、肩關節(jié)外展、髖關節(jié)屈曲、膝關節(jié)伸展、踝關節(jié)背屈)。

3 各種肌力評定方法在危重癥患者中的應用

3.1 徒手肌力測定法

國內外很多研究大都采用徒手肌力測定法來評定危重癥患者的肌力[20,22-25]，其操作簡便、經濟成本低，在實際臨床中也是常用的方法。但是，它要求患者意識清醒，能夠配合檢查，患者不僅要有肌肉抵抗重力和阻力的表現，還要有關節(jié)全范圍活動的體現。雖然MRC關節(jié)肌肉評定標準中沒有關節(jié)全范圍活動，但其檢查大關節(jié)肌肉群多，使得患者易產生疲勞感，重復性差，屬于主觀定性測定。很多研究表明，當肌力處于4～5級時很難區(qū)分，用來評估患者肌肉衰弱情況不準確，靈敏度低，不能用來評價遠端肢體功能[7,26-27]。

3.2 神經電生理檢測

神經電生理檢測在危重癥患者中的應用主要是了解危重病性多發(fā)性神經肌病(critical illness polyneuropathy,CIP)的發(fā)病情況、神經肌肉電生理的特點、與危重癥性肌病(critical illness myopathy,CIM)的相關性以及區(qū)分CIP和CIM[28-30]，是一種安全無創(chuàng)、簡便、客觀，反映運動過程中肌肉生理、生化等改變的有效手段，可以作為危重癥患者神經肌肉電生理紊亂早期的篩查測試工具[30]。但它需要專門的設備以及培訓合格的專業(yè)人員，醫(yī)療成本高、耗時耗力，由于肢體組織的水腫、體溫差異以及危重癥病房的各種電子干擾往往導致結果不可信，即使結果可信，也通常缺乏特異度，而且危重癥患者由于鎮(zhèn)靜、腦部疾病以及肌肉虛弱無法產生肌肉自主收縮，使得結果的解讀存在很多難點[7]。

3.3 測力計法

測力計可用來評定危重癥患者的肌力，是一種簡易、客觀、方便和價廉的方法。近年來，得到國外許多研究者的推崇[3,31-35]。研究表明，測力計在臨床實踐中可行性高，具有較好的可靠性和重復性[39-40]。Baldwin等[31]和Vanpee等[35]的研究結果都證實，握力和拉力測力計在危重癥患者中的應用中具有較好的可靠性和內部一致性。國外有學者[3,23]將握力與徒手肌力測定法進行比較，發(fā)現雙側握力測量的精確度可與徒手肌力測定的結果相提并論，且握力被臨床用來診斷ICUAW時具有較高的靈敏度和特異度。但是對于女性，握力的特異度顯得稍差一點，但靈敏度很好。同時也證實握力測量在篩選ICUAW時具有很好的信、效度。但是它容易受檢測者影響[41]，患者需要意識清醒，能配合檢查，且肌力在3級以上[27]。而國內還只是局限于采用握力計對危重癥患者運動干預的效果進行評價[36-38]，并沒有納入臨床常規(guī)肌力評定方法中，而且查閱文獻尚未發(fā)現有拉力測力計在國內的應用報道。

4 小結與展望

危重癥患者肌肉衰弱已是一個不可忽略的重要問題，如何對患者的肌力進行評定顯得尤為重要。綜合以上各種方法的優(yōu)缺點，不管是在臨床上，還是在科研中，應該根據現存的醫(yī)療環(huán)境選擇適合的方法。測力計作為經濟價廉、簡單、客觀的評定方法，具有較好的信、效度和靈敏度，對意識清醒可配合檢查的危重癥患者非常適用，可以較早識別肌力情況，對制定合適的干預措施和效果評價有非常重要的作用。而對于無意識或無法配合檢查的患者，應該在入住ICU后就被視為可能肌肉衰弱的高危人群，應盡早實施預防保護措施。

希望在以后的研究中，采用握力和拉力全范圍評定患者的肌力狀況，將握力和/或拉力納入臨床常規(guī)肌力評定內容，制定測力計的使用規(guī)范和標準流程，使得測力計在國內危重癥患者肌力評定中廣泛應用。