負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效

歐建林，龔璇，任國興，李晨曦，廖維靖

1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北武漢市430071；2.武漢市第六醫(yī)院，湖北武漢市430015

乳腺癌手術(shù)行腋窩淋巴結(jié)清掃，破壞淋巴網(wǎng)，導(dǎo)致高蛋白液體回流受阻，積聚在組織間隙，引起乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫[1]。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫可導(dǎo)致上肢功能障礙，如肢體疼痛、麻痹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、上肢疲乏無力等[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫發(fā)生率3%～60%[4]。淋巴水腫一旦形成，臨床處理較為棘手，常見的干預(yù)方式包括保守治療和手術(shù)治療等，但很難完全恢復(fù)受累肢體的功能[5-6]。目前，保守治療最常用的方法是綜合消腫療法(complex decongestion therapy,CDT)[7]，包括徒手淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)、低彈力繃帶包扎、功能鍛煉和皮膚護(hù)理，療效有一定局限[8]。PhysioTouch是一款氣動(dòng)肢體循環(huán)促進(jìn)裝置[9]，利用真空原理產(chǎn)生負(fù)壓，并對(duì)脈沖時(shí)間和震動(dòng)進(jìn)行精確控制，從而拉伸、擴(kuò)展皮膚和皮下組織，牽拉毛細(xì)淋巴管的纖維細(xì)絲，擴(kuò)大內(nèi)皮開口通道，促進(jìn)淋巴回流。本研究在CDT的基礎(chǔ)上結(jié)合PhysioTouch負(fù)壓治療，觀察其對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年8月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院和武漢市第六醫(yī)院就診的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者42例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單側(cè)乳腺癌相關(guān)淋巴水腫；②術(shù)式為改良根治術(shù)；③神志清楚、無認(rèn)知功能障礙及溝通障礙；④根據(jù)國際淋巴協(xié)會(huì)制定的淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ期水腫；⑤愿意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他惡性腫瘤；②存在由其他原因?qū)е律现[脹；③隨訪期間改變治療方案；④非原發(fā)腫瘤或腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；⑤有急性感染灶。

患者按入院順序編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)隨機(jī)數(shù)字開始，向任一方向連續(xù)抄下42個(gè)數(shù)字，分別代表42例患者，隨機(jī)數(shù)字中單數(shù)入試驗(yàn)組，雙數(shù)入對(duì)照組；每組21例。所有患者均為女性，兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

所有患者在受試前均充分了解試驗(yàn)流程和注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。

本研究經(jīng)武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者由獲得國際淋巴水腫治療師資格的淋巴水腫治療師進(jìn)行評(píng)估與診斷，由經(jīng)國際CDT資格認(rèn)證的淋巴水腫治療師進(jìn)行治療。兩組均進(jìn)行CDT治療，試驗(yàn)組加用PhysioTouch治療，每天20 min，共4周。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 CDT

1.2.1.1 MLD

依據(jù)人體淋巴系統(tǒng)的分布和淋巴循環(huán)的方向，通過靜止圓、鏟型、拇指畫圓等輕柔手法激活身體淋巴系統(tǒng)，推動(dòng)淋巴液向靜脈系統(tǒng)回流，減少淋巴液在患側(cè)區(qū)域組織間隙積聚。激活淋巴系統(tǒng)的順序依次為：雙側(cè)頸部和鎖骨下、患側(cè)肋間區(qū)域、患側(cè)腋下、患側(cè)上臂、患側(cè)前臂、患側(cè)手部。促進(jìn)淋巴回流的順序依次為：患側(cè)手部、患側(cè)前臂、患側(cè)上臂、患側(cè)腋下、患側(cè)肋間區(qū)域、患側(cè)頸部和鎖骨下、健側(cè)頸部和鎖骨下。

實(shí)施淋巴引流手法時(shí)，將手指緊密貼緊皮膚，通過增加皮膚褶皺，使淋巴液流向附近淋巴結(jié)[10-11]。每天40～60 min，每周5 d，共4周[12]。

1.2.1.2 低彈力繃帶包扎

MLD后，立即包扎患側(cè)手、前臂和上臂(試驗(yàn)組PhysioTouch治療后再包扎)。共4層，由內(nèi)到外依次為基本材料層(純棉套筒)、墊層材料層、紗布層和低彈力繃帶層?；颊咦换蚺P位，剪取合適長(zhǎng)度的純棉套筒繃帶，從手到肩部，平整套于患肢。用紗布包扎手指，先在手腕纏繞以固定繃帶，再將繃帶均勻纏繞各個(gè)手指，每個(gè)手指至少4圈。用墊層材料纏繞患肢，從手開始向近心端纏繞，直至肩部；肘部需多折疊幾層，一般以50%重疊率纏繞患肢。最后用低彈力繃帶加壓包扎，先在手腕纏繞2圈固定，然后從腕部纏繞至肘下方；在肘部用壓力繃帶“8”字加壓包扎，從肘下方纏繞至肩部；壓力繃帶層包扎范圍不要超出純棉套筒層及墊層材料層。根據(jù)患者水腫嚴(yán)重程度，彈力繃帶可包扎3層或4層，本組患者為中度水腫，統(tǒng)一采取3層包扎，每天加壓時(shí)間21～24 h[13]。

1.2.1.3 皮膚護(hù)理

嚴(yán)格衛(wèi)生防護(hù)，做好皮膚清潔和完整性護(hù)理。①經(jīng)常修剪指甲，保持手指縫隙干燥；②注意不要損傷皮膚(如螫傷、擦傷、劃傷)；③防止日曬，患側(cè)減少熱水淋??；④患側(cè)使用潤(rùn)膚劑，高溫時(shí)使用植物護(hù)膚品；⑤觀察皮膚有無角化，預(yù)防真菌感染、潰瘍、淋巴管炎等皮膚并發(fā)癥。

1.2.1.4 運(yùn)動(dòng)療法

加壓包扎后，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，包括腹式呼吸訓(xùn)練、頸肩部活動(dòng)、上肢各關(guān)節(jié)屈曲伸展運(yùn)動(dòng)等(伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)手臂高于心臟為宜)；根據(jù)美國淋巴網(wǎng)(National Lymphedema Network,NLN)提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南[14]，指導(dǎo)患者預(yù)防淋巴水腫的方法和日常注意事項(xiàng)，如不用患肢提重物，避免患肢輸液、量血壓或佩戴過緊的首飾，外出時(shí)間長(zhǎng)或乘坐飛機(jī)時(shí)佩戴彈力袖套等。每天約30 min，每天1次，共30次。

1.2.2 PhysioTouch治療

采用PhysioTouch氣動(dòng)肢體循環(huán)促進(jìn)裝置(芬蘭HLD公司)。使用前對(duì)吸口進(jìn)行消毒。手掌采用35 mm治療吸口，上臂、前臂采用60 mm治療吸口，軀干采用80 mm治療吸口；若患者皮膚干燥，可先涂抹按摩膏或按摩油。采用脈沖模式，2 s/50%，負(fù)壓工作1 s，休息 1 s，負(fù)壓 50～150 mmHg，頻率 70～90 Hz，遇纖維化或僵硬組織時(shí)，頻率20～40 Hz。順序：患側(cè)手部、患側(cè)前臂、患側(cè)上臂、患側(cè)腋下、患側(cè)肋間區(qū)域、患側(cè)頸部和鎖骨下、健側(cè)頸部和鎖骨下。每天治療20 min[9]，共4周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后分別用周長(zhǎng)測(cè)量法[15-16]、臂肩手障礙調(diào)查表(Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand,DASH)［17］和歐洲癌癥研究與治療組織乳腺癌生活質(zhì)量問卷(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire of Breast Cancer,EORTC QLQ-BR23)[18]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 周長(zhǎng)測(cè)量法

采用卷尺測(cè)量上臂不同點(diǎn)的周長(zhǎng)，根據(jù)公式換算成體積。本研究測(cè)量尺骨莖突、尺骨莖突上10 cm、尺骨莖突上20 cm、尺骨莖突上30 cm、尺骨莖突上40 cm 5處臂圍。

其中，C1和C2為測(cè)量段上下兩點(diǎn)的臂圍，h為測(cè)量段長(zhǎng)度，即10 cm。各段之和為整個(gè)肢體體積。

計(jì)算雙側(cè)體積差。

1.3.2 DASH

分為A、B兩個(gè)部分，A部分將上肢活動(dòng)情況分為23個(gè)方面，按活動(dòng)能力從無困難到不能評(píng)為1～5分；B部分將上肢疼痛不適癥狀分為7個(gè)方面，按癥狀從無到極度評(píng)為1～5分。

1.3.3 EORTC QLQ-BR23

包括8個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目，每個(gè)條目分為沒有、有一點(diǎn)、較多和很多，評(píng)1～4分。各條目評(píng)分之和即為量表評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。評(píng)定結(jié)果以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，兩組上肢健患側(cè)體積差、DASH評(píng)分和EORTC QLQ-BR23評(píng)分顯著下降(P＜0.001)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 治療前后兩組健患側(cè)上肢體積差比較(ml)

表3 治療前后兩組DASH評(píng)分比較

表4 治療前后兩組EORTC QLQ-BR23評(píng)分比較

3 討論

淋巴水腫的治療方法包括手術(shù)治療和保守治療兩類。手術(shù)治療包括病變組織剝離游離皮片回植手術(shù)(Charles手術(shù))、顯微重建(淋巴管-靜脈吻合、淋巴結(jié)-靜脈吻合)和脂肪抽吸等[19]。保守治療包括CDT、藥物治療、空氣泵、彈力袖套或彈力襪、微波、遠(yuǎn)紅外線烘烤等[20]。目前，臨床上多采用CDT，通過手法按壓減少局部組織充血、促進(jìn)淋巴回流，但對(duì)已纖維化的患者療效不佳[21]，對(duì)肩功能和生活質(zhì)量的改善也有限。

本研究顯示，PhysioTouch結(jié)合CDT能進(jìn)一步降低乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫，原因可能是PhysioTouch可通過獨(dú)特的高頻振動(dòng)模式，活化結(jié)締組織中的組織液和滯留、粘連在結(jié)締組織上的大分子蛋白質(zhì)，促進(jìn)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白質(zhì)，降低結(jié)締組織膠體滲透壓，激活淋巴系統(tǒng)，使淋巴液繞過受損區(qū)域而回流；負(fù)壓拉動(dòng)與毛細(xì)淋巴管和皮膚相連的錨絲，造成錨絲移動(dòng)，擴(kuò)大毛細(xì)淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙，使代謝廢物進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，通過前集合淋巴管和集合淋巴管進(jìn)一步回流；泵吸機(jī)制被激活，淋巴回流增加，從而達(dá)到消腫效果[22]。PhysioTouch可牽拉瘢痕組織、纖維化組織、粘連組織、筋膜組織，松解軟組織，改善上肢功能活動(dòng)[9]，加之上肢進(jìn)一步消腫，從而改善臂、肩、手的僵硬、疼痛等問題，提升患者生活質(zhì)量。臨床發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在手臂或肩膀疼痛、把手臂舉起來或移動(dòng)到側(cè)邊困難、患側(cè)乳房區(qū)域腫脹等項(xiàng)較對(duì)照組評(píng)分更低，效果更顯著。

McNeely等[23]肯定CDT對(duì)輕度淋巴水腫患者的療效，但對(duì)中重度患者效果存在爭(zhēng)議。Dayes等[24]發(fā)現(xiàn)，MLD在上肢功能改善方面并無明顯效果。

與傳統(tǒng)的CDT相比，PhysioTouch特有的負(fù)壓抽吸和高頻振動(dòng)模式可以促進(jìn)皮膚膠原蛋白生成，改善肌肉柔韌性，松解粘連，有效解決乳腺癌術(shù)后皮膚纖維化問題；負(fù)壓提供垂直和水平的伸展，擴(kuò)大淋巴管內(nèi)皮開口，有助于改善循環(huán)，并促進(jìn)淋巴管流動(dòng)；配合CDT，能進(jìn)一步降低乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的水腫程度，改善肩手功能，提升生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。

目前，國內(nèi)外對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫CDT效果仍存在一些爭(zhēng)議，原因之一是引流順序、彈性繃帶壓力不一，各研究缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本組患者均接受統(tǒng)一規(guī)范的CDT治療，治療人員由同一名取得國際CDT認(rèn)證的淋巴治療師參與，確保干預(yù)手段一致、規(guī)范。研究過程發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)后患者淋巴水腫篩查與宣教較缺乏，患者對(duì)淋巴水腫的知曉率較低，較多患者就診時(shí)水腫程度已達(dá)Ⅱ期，且上臂出現(xiàn)纖維化，影響治療效果。提供淋巴水腫相關(guān)知識(shí)、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以預(yù)防和減輕淋巴水腫[25-26]；淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)管理也能提高患者對(duì)降低危險(xiǎn)行為的依從性[27]。加強(qiáng)高?；颊叩墓芾?，重視淋巴水腫相關(guān)教育，對(duì)預(yù)防淋巴水腫極為重要。

綜上所述，PhysioTouch聯(lián)合CDT治療能更進(jìn)一步改善乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，方法安全、有效，無創(chuàng)、無副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究為小樣本研究，有一定局限性，如觀察時(shí)間短，僅選擇Ⅱ期水腫患者。后續(xù)研究將加大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪與觀察，進(jìn)行更全面的研究和分析。