淺談村醫(yī)之“難”

梅富春

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)最基層的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，為鄉(xiāng)村基層提供基本醫(yī)療和預防保健服務(wù)。然而我國自進入經(jīng)濟快速發(fā)展的幾十年里，鄉(xiāng)村醫(yī)生長期面臨的人員短缺，技能落后不足，服務(wù)范圍日漸縮窄，從業(yè)人員積極性缺失等問題日益顯著。在農(nóng)村基層醫(yī)療保健工作定位明確之下，如何破解人員短缺問題，提高從業(yè)人員積極性，提升其醫(yī)療技能和服務(wù)范圍與基層需求相適配，是經(jīng)濟學在衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究課題。

村醫(yī)是鄉(xiāng)村醫(yī)生的簡稱，更早一點的稱呼是“赤腳醫(yī)生”。它起源于上個世紀50年代。黨和政府為了解決當時廣大農(nóng)民的基本健康需求，通過對有一定文化基礎(chǔ)的農(nóng)民進行系列培訓后，組建起了"半農(nóng)半醫(yī)"的農(nóng)村醫(yī)療隊伍，為緩解農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥狀況，保證廣大農(nóng)民的健康，做出了重大貢獻。從創(chuàng)建至今快七十年了，期間經(jīng)歷了合作醫(yī)療辦理、集體名義下的個人行醫(yī)，重歸農(nóng)村合作醫(yī)療體系。新醫(yī)改以后，國家將以前的村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生所，村醫(yī)療點進行合并，形成了現(xiàn)在的每個行政村有一所標準化的村衛(wèi)生室，實施基本藥物制度并建立統(tǒng)一的村衛(wèi)生室管理制度和鄉(xiāng)村醫(yī)生工作制度。同時，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍技能培訓與分配基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目任務(wù)和補助。然而，村醫(yī)數(shù)量減少仍然逐漸發(fā)展為一種趨勢。國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心發(fā)布的全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)據(jù)：從2018年2月底到2019年2月底，正常運營的村衛(wèi)生室減少了11131家，村衛(wèi)生室減少意味著村醫(yī)在減少。近期觀察者網(wǎng)訊報道村醫(yī)集體辭職的訊息，讓村醫(yī)之‘難再次成為了媒體的焦點。學界討論也頗為熱鬧，但多圍繞在衛(wèi)生院與鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作派遣與補助待遇的糾紛上，很少有深入實地考察農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，研究衛(wèi)生資源分布與市場需求的關(guān)系，進而從整體到局部對村醫(yī)之‘難的局限和經(jīng)濟邏輯作出準確的解釋與有效建議。

村醫(yī)的服務(wù)稀缺，為什么不出現(xiàn)供不應求和供應的競爭？

經(jīng)濟物品缺乏的程度，是以其相對的需求來決定的。若產(chǎn)權(quán)界定清楚，經(jīng)濟物品稀缺必然導致競爭。村醫(yī)為村民提供的服務(wù)有價，即是經(jīng)濟物品。若村醫(yī)提供的醫(yī)療有償服務(wù)相對村民的醫(yī)療需求是稀缺的，就會出現(xiàn)供不應求。若供應不存在約束過多，門檻過高的情況，則供應會出現(xiàn)競爭。村醫(yī)稀缺是個長期存在的現(xiàn)實，非但不存在競爭，而且稀缺是越演越烈。依據(jù)上述經(jīng)濟理論和邏輯，可以反推出造成此狀況的可能因素有三個：1.供應的約束過多，門檻過高，導致新供應無法入場參與競爭。2.相對于村醫(yī)供應的有償醫(yī)療服務(wù)，市場需求嚴重不足，導致供應過剩和多余。3.村醫(yī)為有償醫(yī)療服務(wù)的提供者，其產(chǎn)權(quán)中的使用權(quán)與收益權(quán)不匹配，導致其收回使用權(quán)，不再提供服務(wù)。

首先，驗證第一個因素：村民的醫(yī)療有償服務(wù)的供應是否約束過多，門檻過高？答案是否定的，甚至門檻和約束在降低。國家為保障農(nóng)村基層醫(yī)療與預防保健功能，提供了大量的硬件軟件投入：建設(shè)標準化的村衛(wèi)生室，梳理和制定了村衛(wèi)生室管理流程和制度，多種形式對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培養(yǎng)培訓等。為村醫(yī)提升工作環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)標準，降低了自身投入成本。從業(yè)人員依據(jù)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》管理，新進的村醫(yī)須符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的執(zhí)業(yè)助理及以上人員。雖然對新進的村醫(yī)提出了執(zhí)業(yè)助理的要求，但相對于有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)標準，門檻并不高。

接著，驗證第二個因素：村醫(yī)提供的有償醫(yī)療服務(wù)，對應的市場需求是否嚴重不足？此疑問依據(jù)需求定律需分兩個條件來進行事實驗證，一是村醫(yī)提供的有償醫(yī)療服務(wù)價格或代價過高，導致的需求不足。二是村醫(yī)提供的有償醫(yī)療服務(wù)價格合理，但相對于其供應，需求市場過小導致的需求不足。為此，專程到陵水縣五合村，古樓村，赤嶺村進行了實地察驗。

三個村的基本情況見上圖，考察發(fā)現(xiàn)：五合村與古樓村的村衛(wèi)生室基本處于歇業(yè)狀態(tài)，村里沒有固定的村醫(yī)值守，而是由鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院不定時派遣醫(yī)生坐診或進行公共衛(wèi)生項目工作。赤嶺村有固定的本地村醫(yī)值守，且衛(wèi)生室設(shè)置和配備符合村衛(wèi)生室管理要求。向村民詢證，村醫(yī)主要為村里腿腳不便的老人，小孩日常感冒發(fā)燒咳嗽等輕癥不適，提供基礎(chǔ)診療和藥物服務(wù)，一次花費30-100元不等。而村民遇上較重的癥狀一般都會去鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院做檢查化驗和治療。即村民對鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的診療服務(wù)的用值（物品或服務(wù)給予購買者的最高所值）大于在村衛(wèi)生室診療的用值加上往返鎮(zhèn)衛(wèi)生院的交通之價，則村民會選擇去鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。反之，則會選擇在本村衛(wèi)生室治療。所以本地村衛(wèi)生室的診療價值取決于村醫(yī)向村民供應的診療服務(wù)的平均用值加上村民往返鎮(zhèn)衛(wèi)生院的交通成本之和與診療人數(shù)的乘積。所以，針對村民的診療需求，村醫(yī)供應的診療服務(wù)價值越高，則村衛(wèi)生室收入越高;村民往返鎮(zhèn)衛(wèi)生院的交通成本越高，則村衛(wèi)生室收入越高;村民對村衛(wèi)生室診療服務(wù)的需求人員越多，則村衛(wèi)生室收入越高。古樓村人口最多，但距離鎮(zhèn)中心交通成本最低，村衛(wèi)生室基本歇業(yè)狀態(tài)說明當?shù)匦l(wèi)生室的診療平均用值乘以診療對象人數(shù)，不足以抵消村醫(yī)值守的成本。五合村交通成本中等，但人口最少，村衛(wèi)生室基本歇業(yè)狀態(tài)說明需求的對價不足以抵消村醫(yī)值守的成本。赤嶺村因為地理位置優(yōu)越，外來人口較多，人口屬于中等偏上，且村民去鎮(zhèn)衛(wèi)生院的交通成本最高。村衛(wèi)生室維持經(jīng)營說明其診療服務(wù)價值（供應醫(yī)療服務(wù)的用值與為村民節(jié)省的交通成本之和與診療人數(shù)的乘積）可以抵消村醫(yī)值守的成本。以上事實驗證說明：一.村醫(yī)提供的有償醫(yī)療服務(wù)價格或代價不存在過高情況，因為村民可以有鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)替換。二.村醫(yī)提供的有償醫(yī)療服務(wù)相對于村民的需求用值偏低，以至于沒有較高交通成本保護的衛(wèi)生室在村民人口有限的局限下，其收入不足以抵消村醫(yī)值守的成本（直接成本+機會成本）。

最后，驗證第三個因素：是否存在村醫(yī)有償服務(wù)的收益權(quán)與使用權(quán)嚴重不匹配的情況出現(xiàn)，導致其收回使用權(quán)。該因素的實證中存在兩種情況。

第一種情況：村醫(yī)與鎮(zhèn)衛(wèi)生院不存在勞動關(guān)系，可自主經(jīng)營，依照衛(wèi)生部門和村委的要求和規(guī)范執(zhí)業(yè)。此情況，村醫(yī)的執(zhí)業(yè)時間比較靈活，收取診療服務(wù)費用時較自主。當其提供的有償診療服務(wù)相對于村民需求的用值較高的情況下，村民會支付相應的對價。比如村民較信任的當?shù)匦∮忻麣獾闹嗅t(yī)，其診療服務(wù)收取的對價可以較高，即是其提供有償服務(wù)的收益權(quán)與使用權(quán)相對匹配，激勵其繼續(xù)提高有償服務(wù)的用值和提供有償服務(wù)的使用權(quán)以換取相應收益。但當村醫(yī)提供的有償診療服務(wù)相對于村民需求的用值較低的情況下，村民愿意支付的對價低。自主經(jīng)營的村醫(yī)一是通過出售藥品來補充診療服務(wù)對價，該補充收取的部分是為村民節(jié)省了的藥品信息費用，相當于藥店里的坐堂醫(yī)生。二是調(diào)整執(zhí)業(yè)時間，減少該項機會成本投入，從而降低值守成本。同時，該村醫(yī)也須完成衛(wèi)生部門交辦和下達的基礎(chǔ)防疫防治工作任務(wù)，并領(lǐng)取相應補貼收入。所以此種情況下的村醫(yī)有償服務(wù)的收益權(quán)與使用權(quán)是相對匹配的。當然，若村民對其服務(wù)的需求用值過低，以至村醫(yī)全部值守收入無法抵消成本時，其會選擇退出，另謀出路。

第二種情況：村醫(yī)與鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在勞動關(guān)系，一般為衛(wèi)生院派遣到村衛(wèi)生室值守，或是定期到村里行醫(yī)和執(zhí)行防疫防治等公共衛(wèi)生項目任務(wù)。此情況下的村醫(yī)不論是出勤，還是提供的藥品和診療服務(wù)均是依據(jù)衛(wèi)生院標準收費和流程約束，自主調(diào)整的空間不多。收入較單一和有限，主要來源于衛(wèi)生院核發(fā)的基礎(chǔ)工資和執(zhí)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目相應的補助補貼。由于其在村里的診療收入不足以抵消其在鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診的機會成本，所以難以調(diào)動積極性。此種情況下的村醫(yī)有償服務(wù)的收益權(quán)與使用權(quán)是不匹配的。因為收入有限，成本無法降低至收入之下，結(jié)果就是有能力的想盡辦法留在鎮(zhèn)上或去更好的平臺行醫(yī)，要么就另謀出路。

根據(jù)以上事實察證與分析，村醫(yī)之難的主要原因是需求不足：一方面是國家近些年加大各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入建設(shè)。不論是規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備配套、醫(yī)療服務(wù)流程和安全規(guī)范都有了質(zhì)的提高。在鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診的醫(yī)生受益于衛(wèi)生院診療服務(wù)工具和手段的提升，增加了自己的專業(yè)價值，而村里醫(yī)生可提供給村民的診療服務(wù)手段和能力與之相較是逐漸弱化的，那村民愿意支付的對價自然是降低的。另一方面鄉(xiāng)村近些年不論是道路交通、訊息通信、醫(yī)保覆蓋都有了質(zhì)的變化，大大縮減了村民獲得更優(yōu)質(zhì)更全面的診療服務(wù)和診療信息的成本，這縮減的成本即是以前村民向村醫(yī)支付的交易費用，也即是以前村醫(yī)的收入之一。村醫(yī)之難的另一個原因是村醫(yī)值守的機會成本在上述醫(yī)療環(huán)境的改善和逐步寬松之下是不斷增加的。即村醫(yī)提供有償服務(wù)的收益權(quán)與使用權(quán)不匹配，收入低于成本（主要是機會成本）。

可行的建議：一是要正確認識醫(yī)療資源與環(huán)境的分布變化，對村民就近求醫(yī)求助的需求有一定調(diào)查和了解，尋找村醫(yī)就地就近服務(wù)內(nèi)容的比較優(yōu)勢。二是必須要提高村醫(yī)為村民服務(wù)的需求用值。鼓勵村醫(yī)參加培訓，獲取和需求匹配的技能和知識，提高村醫(yī)提供新技能和服務(wù)內(nèi)容的自主性，增加其服務(wù)渠道和服務(wù)價值從而達到增加收入的目的。三是通過增加分工和協(xié)同降低醫(yī)生到村里值守的機會成本。衛(wèi)生院可派遣專業(yè)機會成本較低的人員到村里提供基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行基本公共衛(wèi)生項目任務(wù)。同時，他們可以協(xié)同專業(yè)機會成本較高的醫(yī)生，縮減其到村里的頻率和時長，提高行醫(yī)的效率和效果。（作者單位：?？谑腥嗣襻t(yī)院）