外科護(hù)理記錄中的問(wèn)題與對(duì)策

黎中燕

【中圖分類號(hào)】R821.4+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）09-180-01

1 外科護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題

1.1 護(hù)理評(píng)估不確切 在外科護(hù)理記錄工作中，由于對(duì)患者全身體狀態(tài)缺少深入調(diào)查部分，導(dǎo)致患者健康管理檔案殘缺，導(dǎo)致患者得不到準(zhǔn)確的入院評(píng)估，對(duì)于患者后續(xù)治療跟進(jìn)影響較大。?？谱o(hù)理人員在為患者護(hù)理過(guò)程當(dāng)中，只著重記錄患者外科病癥，對(duì)于患者內(nèi)科疾病情況忽視極容易導(dǎo)致護(hù)理記錄缺，無(wú)法準(zhǔn)確反映患者病情變化情況。護(hù)理評(píng)估不確切會(huì)導(dǎo)致后續(xù)護(hù)理工作缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致后續(xù)護(hù)理工作中患者只能根據(jù)科室預(yù)設(shè)的護(hù)理模式接受對(duì)應(yīng)護(hù)理工作，極易導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗(yàn)差。

1.2 基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容少 護(hù)理記錄護(hù)理人員記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，當(dāng)前護(hù)理工作中，對(duì)于基礎(chǔ)護(hù)理部分的記錄內(nèi)容較少的情況較為普遍。例如長(zhǎng)期昏迷臥床患者，并未記錄皮膚護(hù)理和更換導(dǎo)管情況，普遍存在的現(xiàn)象是?？谱o(hù)理人員在護(hù)理記錄中記錄每天護(hù)理工作中的流水賬，僅根據(jù)醫(yī)囑和患者癥狀采取對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，并未反映出執(zhí)行對(duì)應(yīng)護(hù)理措施的醫(yī)學(xué)目的，如何判斷護(hù)理人員接受何種醫(yī)學(xué)護(hù)理模式，接受該護(hù)理模式后的效果以及后續(xù)跟進(jìn)情況，無(wú)法體現(xiàn)出護(hù)理工作的價(jià)值所在。

1.3 護(hù)理記錄缺乏連貫性 當(dāng)前護(hù)理工作記錄存在的問(wèn)題在于患者護(hù)理記錄缺乏連貫性，自患者入院后，圍手術(shù)期間患者面臨不同的護(hù)理人員，在護(hù)理記錄上無(wú)法僅通過(guò)一位護(hù)理人員的護(hù)理記錄了解患者的全部信息足療。各類護(hù)理記錄缺乏連貫性的現(xiàn)象充斥在實(shí)際護(hù)理工作中，由于患者在白天和夜晚分別由不同的護(hù)理人員照看，因此護(hù)理人員在交接班記錄患者病情方面會(huì)缺乏連貫性，導(dǎo)致護(hù)理記錄不全面，影響對(duì)于患者病情變化的整體判斷，對(duì)于患者臨床護(hù)理措施優(yōu)化影響較大。

1.4 護(hù)理記錄缺乏客觀性 多數(shù)護(hù)理記錄不合格，存在問(wèn)題的原因在于護(hù)理人員在記錄患者病情時(shí)，缺乏客觀性，這也涉及到患者護(hù)理人員專科護(hù)理能力，例如對(duì)患者體溫平穩(wěn)的描述，在多少攝氏度下為體溫平穩(wěn)？多少攝氏度為高熱？掌握客觀記錄患者病情變化的能力還需要護(hù)理著重提升?？谱o(hù)理能力。由于護(hù)理記錄缺乏客觀性，護(hù)理人員從自我主觀出發(fā)描述患者病情變化，極易誤導(dǎo)主治醫(yī)生臨床判斷，對(duì)于患者后續(xù)治療效果影響較大。

1.5 護(hù)理記錄缺乏及時(shí)性 由于當(dāng)前護(hù)理人力資源短缺情況較為普遍，導(dǎo)致當(dāng)前護(hù)理人員需要超負(fù)荷工作，這就導(dǎo)致護(hù)理人員無(wú)法及時(shí)記錄患者病情變化，當(dāng)患者病情發(fā)生進(jìn)一步惡化之后，再次書寫護(hù)理記錄時(shí)只能根據(jù)患者回憶性內(nèi)容進(jìn)行書寫，患者由于缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)背景，在描述病情變化時(shí)，以主觀意志為主，在描述事實(shí)時(shí)失真，導(dǎo)致回憶性書寫內(nèi)容缺乏可信度，對(duì)于患者整體病情護(hù)理記錄價(jià)值較大。當(dāng)護(hù)理記錄缺乏及時(shí)性時(shí)，發(fā)生護(hù)患糾紛事件后，極易導(dǎo)致失去可靠證據(jù)，將自身陷入危險(xiǎn)境地。

2 改進(jìn)護(hù)理記錄管理路徑

2.1 強(qiáng)化外科護(hù)士法律觀念與防范意識(shí) 科室在日常護(hù)理管理工作中，需要極強(qiáng)病歷記錄管理，增加法律法規(guī)宣傳力度，促使護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)得到提高，一旦發(fā)生護(hù)患糾紛，可以查詢完整的護(hù)理記錄提供臨床證據(jù)，證明護(hù)理措施的合理性，達(dá)到舉證的目的。完整書寫患者護(hù)理記錄，一方面是為患者診療提供有效護(hù)理憑據(jù)，另一方面是為有可能發(fā)生的訴訟提供證物?？紤]到兩方面的要求，護(hù)理人員在書寫法律記錄的同時(shí)，除需要符合醫(yī)學(xué)規(guī)范以外，還需要做到遵守法律證物書寫原則，書寫不能存在涂改，一次性書寫完畢，書寫工作規(guī)范，便于辨認(rèn)。書寫記錄需遵照科學(xué)性、真實(shí)性以及及時(shí)性高的特點(diǎn)，護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中，要做好隨時(shí)發(fā)性問(wèn)題、隨時(shí)處理問(wèn)題、隨時(shí)記錄客觀事實(shí)的準(zhǔn)備，護(hù)理人員需要杜絕主觀描述，使用特定的護(hù)理工作記錄詞匯記錄患者病情變化，護(hù)理人員的護(hù)理內(nèi)容中不能有先后矛盾的地方，不能出現(xiàn)含糊其辭的地方。一份記錄準(zhǔn)確清晰的護(hù)理記錄內(nèi)容可以明確法律責(zé)任，降低護(hù)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 提升護(hù)理人員護(hù)理觀察能力 外科護(hù)理人員需要參與手術(shù)室護(hù)理工作，因此護(hù)理人員需要著重加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理技能，提升護(hù)理觀察能力，根據(jù)專業(yè)護(hù)理知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)觀察，記錄患者在醫(yī)院住院治療期間的具體表現(xiàn)。護(hù)理人員需要根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題展開(kāi)連續(xù)性護(hù)理記錄，為患者記錄全過(guò)程發(fā)生情況，從而對(duì)患者病情走向趨勢(shì)做出一個(gè)預(yù)判，方便護(hù)理人員對(duì)患者采取個(gè)性化護(hù)理模式，加強(qiáng)護(hù)理觀察能力培訓(xùn)，可促使患者得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理人員需要認(rèn)真記錄患者病情變化，根據(jù)患者癥狀記錄其判斷患者好轉(zhuǎn)情況，為患者后續(xù)護(hù)理提供最佳護(hù)理材料。

2.3 加強(qiáng)護(hù)患溝通，達(dá)到醫(yī)護(hù)記錄一致 護(hù)理人員為保證護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，需要加強(qiáng)與護(hù)理人員之間的溝通交流，用以提升護(hù)理文件記錄質(zhì)量。護(hù)理人員在與患者溝通過(guò)程中，需要注意使用一定的方式方法，與患者之間建立友好的護(hù)患關(guān)系，便于患者主動(dòng)向護(hù)理人員訴說(shuō)臨床癥狀，提高護(hù)理文件記錄的價(jià)值。醫(yī)生診療記錄內(nèi)容與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致的主要原因在于，護(hù)理人員和醫(yī)生收集患者基本信息資料過(guò)程不同，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致，對(duì)于實(shí)際患者信息有出入。為形成醫(yī)護(hù)記錄一致，護(hù)理人員需要定期參與以評(píng)估。護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，需要及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解患者實(shí)際病情。當(dāng)患者病情變化后，護(hù)理人員做好護(hù)理記錄后，需要及時(shí)向主治醫(yī)生匯報(bào)，便于醫(yī)生做好病情記錄。

2.4 加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量監(jiān)控 鑒于護(hù)理人員單獨(dú)進(jìn)行護(hù)理文件記錄的方式，僅依靠護(hù)理人員的個(gè)人工作責(zé)任感和護(hù)理觀察能力無(wú)法起到提升護(hù)理文件質(zhì)量提升的作用，因此需要建議一套文件記錄書寫質(zhì)量監(jiān)控體系，將護(hù)理文件書寫責(zé)任明確至個(gè)人，用以強(qiáng)化護(hù)理文件書寫記錄質(zhì)量。護(hù)理部門需要不定期抽查護(hù)理文件書寫指廊，對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，用以整頓護(hù)理安全管理質(zhì)量，提升科室總體護(hù)理管理水平。