產(chǎn)科出血病因的變化趨勢及防治

都成麗

【中圖分類號】R821.4+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-125-01

1 產(chǎn)科出血病因變化及原因

產(chǎn)科出血分產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血，同時還會出現(xiàn)隱形出血與顯性出血。出血原因會根據(jù)機體因素的不同而發(fā)生變化。就產(chǎn)前出血來說，2000年以前主要由前置胎盤引發(fā)出血，而該因素導致的出血在臨床逐年遞減。2007年之后，異位妊娠導致的產(chǎn)科出血概率明顯上升。其中引發(fā)產(chǎn)后出血的主要原因有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道撕傷、凝血功能障礙等。

1.1 胎盤因素引發(fā)的產(chǎn)后出血 孕期引發(fā)產(chǎn)科出血的主要原因為胎盤疾病流產(chǎn)、子宮破裂、前置血管破裂等，而引發(fā)產(chǎn)后出血的原因有胎盤剝離不全、凝血功能障礙等。產(chǎn)科出血會嚴重影響孕婦、產(chǎn)婦的生體健康，產(chǎn)婦發(fā)生昏迷、低血壓、急性腎小管壞死等病，可能會引發(fā)腺垂體功能減退，即是席漢氏綜合征。胎盤植入在生產(chǎn)期間，不論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，植入引發(fā)的出血并發(fā)癥會導致嚴重的不良后果。子宮內膜炎癥在當下臨床十分常見，加上手術操作問題等都是導致胎盤植入發(fā)生的主要影響因素。

1.2 宮縮乏力引發(fā)產(chǎn)后出血 分娩期間產(chǎn)程過長，引起宮縮乏力;剖宮產(chǎn)手術過程中由于助產(chǎn)引發(fā)腸道損傷，加上縫合不當?shù)葐栴}，以及產(chǎn)程過程中對胎盤粘連或植入未恰當處理，從而引發(fā)產(chǎn)后出血。在生產(chǎn)之后，受到各種各樣的因素的影響，產(chǎn)婦自身因素以及異常產(chǎn)程因素的影響都會引起宮縮乏力，由于該類因素引發(fā)的產(chǎn)科出血在臨床中非常常見，這也是引發(fā)產(chǎn)科出血的主要原因之一。

1.3 產(chǎn)前出血——異位妊娠 引發(fā)異位妊娠的原因主要有：帶環(huán)受孕、輸卵管炎癥、輸卵管手術瘢痕等，這些原因在極大程度上引發(fā)異位妊娠。而在此過程中，業(yè)異位妊娠誤診是導致圍產(chǎn)期女性死亡的重要原因，女性在妊娠期出現(xiàn)機體異常表現(xiàn)，由于沒有進行仔細檢查導致被誤診為其他病癥，耽誤有效治療時間，失去及時搶救的機會。

1.4 減少剖宮產(chǎn)出血量 根據(jù)相關臨床研究數(shù)據(jù)表明，陰道分娩大約出血在500ml以內，其中一半的出血量會超過500ml，而剖宮產(chǎn)的出血量大約在1000ml以內。其中產(chǎn)后出血患者表現(xiàn)為10%的紅細胞壓積下降，而大量出血需要輸血的患者，其中5%發(fā)生在陰道分娩，7%發(fā)生在剖宮產(chǎn)中。根據(jù)我國臨床研究表明：陰道分娩24h之后平均出血量為400ml，37%的產(chǎn)婦出血量>400ml，而剖宮產(chǎn)24h之后平均出血量則是600ml。除了高危因素引發(fā)的出血，剖宮產(chǎn)術中操作不當也是引發(fā)出血的重要因素。因此，在此期間減少出血量至關重要。在分娩過程中避免過速的娩出胎盤，在胎兒分娩出來后，將羊水吸凈，并且注射宮縮劑，等到藥效發(fā)揮之后在娩出胎盤。在此過程中，可以根據(jù)產(chǎn)婦情況，按壓子宮促進收縮，等到胎盤出現(xiàn)剝離現(xiàn)象再將胎盤娩出，以此減少出血量。該段時間不可超過2-3min。對于陰道分娩的產(chǎn)婦，第三產(chǎn)程主張10min內完成，能夠有效減少出血量。反之，在胎兒娩出后如果立刻將胎盤剝離，而收縮功能沒有開啟，一方面會導致難以剝離，另一方面會使得胎盤剝離后無法及時關閉血竇，否則會導致出血量顯著上升。在此過程中，可能會使后羊水進入開放血竇，羊水進入循環(huán)系統(tǒng)引發(fā)羊水栓塞，會造成嚴重的不良結果。

2 臨床誤診異位妊娠的主要表現(xiàn)

2.1 在沒有破裂或者發(fā)生流產(chǎn)之前 有性生活的育齡期婦女出現(xiàn)停經(jīng)，或者發(fā)生陰道出血的癥狀，沒有出現(xiàn)腹痛癥狀，對此，臨床常常診斷為先兆流產(chǎn)或者早孕，經(jīng)驗不足的醫(yī)師可能不會進行其他檢查，會進行人工流產(chǎn)或者保胎處理。因此，患者可能會出現(xiàn)病癥突發(fā)得不到及時搶救的情況，也有幸運的患者，在行人工流產(chǎn)術中未發(fā)現(xiàn)絨毛組織，從而進一步檢查確定異位妊娠的診斷。

2.2 被誤診為內科疾病，導致患者失去最佳治療時間。由于患者出現(xiàn)嘔吐、惡心、腹痛等癥狀，因此，在臨床檢查中常常會被診斷為闌尾炎、胃腸炎，而病癥突發(fā)嚴重出現(xiàn)出血性休克進入婦科診治時，有的患者已經(jīng)失去了最佳治療時機，特別是在邊遠山區(qū)。

2.3 被誤診為其他婦科疾病，例如急性輸卵管炎、卵巢囊腫、黃體破裂、出血性輸卵管炎等。

2.4 異位妊娠發(fā)生在少見部位誤診的概率更高，例如：腹腔妊娠、卵巢妊娠、殘角子宮妊娠、宮頸妊娠等。

2.5 耽誤就診 其中大多數(shù)是未婚妊娠女性，出現(xiàn)異常情況沒有重視，導致耽誤了最佳治療時間。

3 降低誤診概率的有效措施

3.1 詳細詢問患者既往病史 醫(yī)生在臨床診治過程中，必須詳細掌握患者既往病史情況、月經(jīng)情況以及最后一次月經(jīng)情況。不僅是婦科醫(yī)生，還包括外科醫(yī)生、內科醫(yī)生，必須了解急性腹痛女性的月經(jīng)情況。同時，異位妊娠患者中大約有20%左右沒有停經(jīng)史，但是會出現(xiàn)陰道不規(guī)則的出血情況。此外，詳細詢問患者疼痛位置以及特點，特別是對于有不孕史、附件炎癥史以及置入節(jié)育器的患者，需密切關注，提高警惕。

3.2 進行全面檢查 異位妊娠患者大多數(shù)會以腹痛為臨床癥狀，其中以反跳痛、按壓痛為主要特點，病情嚴重的患者會出現(xiàn)移動濁音陽性以及重度貧血貌。同時，在盆腔檢查的過程中需注意子宮旁包塊和觸痛、后穹窿飽滿、宮頸舉痛等。

3.3 輔助檢查 孕囊位置確定可以通過B超檢查完成，針對上述高危群體以及出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀的患者需進行B超檢查，同時，對于藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)的患者也需要完成B超檢查再執(zhí)行手術。HCG測定能夠促進異位妊娠的臨床診斷，相比于正常妊娠，異位妊娠患者的血HCG水平偏低，并且會呈現(xiàn)緩慢上升或不上升的狀態(tài)，病情允許可動態(tài)檢測更具有臨床診斷意義。

后穹窿穿刺也是行之有效的診斷方法，超聲提示有腹腔積液可行陰道后穹窿穿刺。針對流產(chǎn)、未出現(xiàn)破裂的異位妊娠患者，如果沒有過多出血會發(fā)生假陰性。對此，密切觀察隨診，如果出現(xiàn)陽性即確診，同時還需要區(qū)分是否存在濾泡囊腫破裂或者黃體破裂。針對疑似患者，可采取腹腔鏡檢查治療，從而及時確定診斷，避免過多出血。