床旁高頻超聲在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎早期診斷及手術(shù)決策中的價值

高 虹，劉喬建，李雪嬌，郭峻梅，易 欣，樊 偉（通訊作者）

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科 云南 昆明 650228）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是多種致病因素導(dǎo)致的新生兒常見和嚴(yán)重的消化道急癥，常威脅新生兒的生命。NEC早期臨床癥狀及體征沒有明顯特異性，以往診斷主要依靠X線平片檢查。但X線對較早期病變的敏感性不高，且放射線對患兒有損害。近年來，超聲作為一種無創(chuàng)、快捷的檢查手段在臨床被廣泛使用，尤其在急診和重癥監(jiān)護(hù)病房，對重癥患兒進(jìn)行及時診斷、動態(tài)觀察，超聲具有安全、快捷、準(zhǔn)確的優(yōu)勢[1-2]。本研究旨在探討床旁高頻超聲在NEC早期診斷及手術(shù)決策中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2017年1月—2018年12月參照《實用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的309新生兒NEC病例，男164例，女145例，年齡1～28天，體重1150～4100kg，臨床表現(xiàn)有腹脹192例，嘔吐186例，排水樣便89例，血便30例。

1.2 儀器與方法

使用西門子X300、阿洛卡F75超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～12MHz。患兒取仰臥位，對全腹進(jìn)行掃查，觀察腸壁、腸系膜及有無腹腔積液等情況，然后應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察腸壁血供情況。

使用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗計算確切概率，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的超聲特點

NEC早期腸壁增厚，厚度＞3mm，隨著病情進(jìn)展腸管壁出現(xiàn)不同程度壞死，腸壁間積氣，超聲表現(xiàn)為腸管壁間出現(xiàn)星點狀強(qiáng)回聲，后方無聲影，不受體位變動、呼吸運動影響。腸壁間積氣可隨病情變化從肌層發(fā)展到漿膜層，即形成腸穿孔，出現(xiàn)腹腔積液、腹膜炎。NEC超聲影像見圖 1～4。

圖1 腸壁增厚Fig.1 thickened intestinal wall

圖2 腸壁間積氣，達(dá)腸壁肌層（INT：腸管）Fig.2 accumulation of gas in the myometrium of the intestinal wall （INT: intestines ）

圖3 腸壁間積氣，達(dá)漿膜層，伴腹腔積液（INT：腸管，AS：腹腔積液）Fig.3 accumulation of gas in the serosa of the intestinal wall，with ascites （INT: intestines ，AS: ascites）

圖4 腸系膜增厚、回聲增強(qiáng)Fig.4 Mesenteric thickening with hyperecho

2.2 手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組超聲影像比較

該組309例患兒中超聲均提示腸壁增厚，彩色多普勒顯示腸壁間探及星點狀血流信號。腸壁間積氣289例（93.5%），其中積氣達(dá)腸壁肌層267例（92.4%），發(fā)展至漿膜層22例（7.6%），提示腸穿孔。22例中伴腹腔積液19例（86.4%），伴腸系膜增厚、回聲增強(qiáng)15例（68.2%），提示腹膜炎。其中腸壁增厚和/或腸壁間積氣達(dá)腸壁肌層的287例患兒進(jìn)行保守治療，但1例保守治療無效，改為手術(shù)治療，故外科手術(shù)治療23例（7.4%）。臨床上以腸穿孔及腹膜炎作為外科急診手術(shù)的指征，而超聲正是通過腸穿孔及腹膜炎的直接征象對臨床提供客觀依據(jù)，見表1。

表1 超聲特異性表現(xiàn)總體構(gòu)成比Table1. the constituent ratio of ultrasound specific performance

2.3 超聲提示需手術(shù)治療組與實際手術(shù)組比較見表2。

表2 超聲提示需手術(shù)治療組與實際手術(shù)組比較Table2. the comparison between the ultrasonic operation indication group and the operative group

2.4 本組超聲提示需手術(shù)治療組與保守治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 超聲提示需手術(shù)治療組與保守治療組比較Table3. the comparison between the ultrasonic operation indication group and the conservative treatment group

3 討論

3.1 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病因、病理

NEC是新生兒最嚴(yán)重的消化道急癥[3]。其病因尚未完全闡明，是由多種原因共同作用所致。其中以早產(chǎn)兒和感染最為重要[3]。該組309例患兒中，63例為早產(chǎn)兒，占20.4%，與早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育不成熟有關(guān)。病理以回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端壞死為特點[4]，該組22例手術(shù)均證實。早期病變?yōu)槟c壁粘膜下層充血、水腫，超聲即表現(xiàn)為腸壁增厚，隨病情發(fā)展腸粘膜下出血壞死，肌層也有斷續(xù)的壞死區(qū)，嚴(yán)重者整個腸壁全層壞死伴腸穿孔[5]。

本組23例手術(shù)患兒，22例經(jīng)超聲證實為腸穿孔和/或腹膜炎，1例為保守治療無效，故進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)及X線檢查

NEC患兒早期往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，其癥狀可與敗血癥等相似[6-7]，除消化道癥狀外，還可伴有全身癥狀，如拒乳、嗜睡、代謝性酸中毒、呼吸暫停、白細(xì)胞升高或減低。早產(chǎn)兒及足月兒均可發(fā)病[8]。中重度NEC患兒可有便血，為果醬樣大便。

既往文獻(xiàn)認(rèn)為X線是確診NEC的重要條件[9]，拍片的體位主要有腹部平臥位、水平側(cè)位、腹部立位片。因NEC患兒病情重，以床邊攝片為主，視具體病情每隔4～24小時復(fù)查1次，動態(tài)觀察其變化，如臨床癥狀加重應(yīng)及時加拍腹部X線片。早期NEC患兒X線可有腸道充氣分布不均勻，且腸壁有增厚、模糊[10]。在X線片的隨訪中出現(xiàn)腸壁有小氣囊或透亮的環(huán)狀、細(xì)條狀腸壁積氣則確診無疑，在此過程中患兒反復(fù)復(fù)查對其造成累積劑量的射線傷害；因患兒體表面積小，即便做腹部攝片也常常暴露胸部、甲狀腺、生殖器等部位，使這些部位同時受到放射線損傷。

3.3 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的超聲檢查

NEC早期超聲聲像圖表現(xiàn)為多發(fā)性腸壁腫脹、增厚，厚度＞3mm，由于各種原因?qū)е履c壁出現(xiàn)缺血缺氧，腸壁粘膜屏障破壞，形成腸壁間積氣。而腸壁間積氣自粘膜層-肌層-漿膜層，即是判斷手術(shù)的時機(jī)。腸壁間積氣超聲表現(xiàn)為腸壁間出現(xiàn)星點狀強(qiáng)回聲，后方無聲影，其星點狀強(qiáng)回聲可從肌層發(fā)展到漿膜層，形成腸穿孔。也可出現(xiàn)腹腔積液，周圍腸系膜增厚、回聲增強(qiáng)等腹膜炎改變。以上改變以病理過程相符。腸穿孔的發(fā)生及腹膜炎的改變，能夠客觀評價患兒病情；外科醫(yī)生以腸穿孔或腹膜炎作為急診手術(shù)的指征，也能通過超聲表現(xiàn)得到最早的客觀依據(jù)，指導(dǎo)外科判斷手術(shù)時機(jī)。該組患兒腸壁間積氣289例（93.5%），其中積氣達(dá)腸壁肌層267例（92.4%），發(fā)展至漿膜層22例（7.6%），提示腸穿孔；22例中伴腹腔積液19例（86.4%），伴腸系膜增厚、回聲增強(qiáng)15例（68.2%），提示腹膜炎。22例均行外科手術(shù)治療。超聲提示需手術(shù)治療組與實際手術(shù)組比較，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本組超聲提示需手術(shù)治療組與保守治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3.4 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的超聲鑒別診斷

中毒性腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻（如腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)形胰腺、幽門肥厚性狹窄、先天性腸閉鎖等）可有腸壁增厚超聲表現(xiàn)，但無特異性的腸壁間積氣聲像。腸麻痹超聲動態(tài)觀察還可見腸蠕動減弱，而機(jī)械性腸梗阻，如腸旋轉(zhuǎn)不良超聲可顯示腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)[11]；環(huán)形胰腺超聲可見胰頭包繞十二指腸[12]；幽門肥厚性狹窄超聲可顯示“同心圓”征[13]；先天性腸閉鎖超聲可見閉鎖段腸管萎癟，無腸腔內(nèi)容物，該段腸管近端腸管擴(kuò)張積液等[14-15]。以上疾病超聲均有特征性的聲像表現(xiàn)，可作出明確的鑒別診斷。

總之，NEC是新生兒最嚴(yán)重的消化道急癥，早期診斷及鑒別診斷，明確病變部位和病情的輕重，對選擇正確的治療方法及手術(shù)時機(jī)意義重大。床旁高頻超聲在NEC早期診斷及手術(shù)決策中具有重要的臨床價值，并能反復(fù)、多次動態(tài)觀察，及時評估患兒病變情況，無放射性傷害，值得臨床推廣。