經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)后并發(fā)癥的二級預(yù)防

屈子涵

（昆明醫(yī)科大學(xué) 云南 昆明 650500）

1 術(shù)前準備做到及時且充分。

1.1 多數(shù)患者對冠狀動脈造影術(shù)并不是很了解，因此，在手術(shù)前要告知患者及家屬行冠狀動脈造影的必要性，簡述手術(shù)的過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及術(shù)后要注意的事項，減輕患者緊張、憂慮的情緒，囑咐患者術(shù)前4h可以適量流食，避免患者因情緒引起血容量不足、冠脈痙攣等癥狀。

1.2 仔細詢問患者有無過敏史，做碘過敏實驗，并且完善術(shù)前的各項檢查，若出現(xiàn)碘過敏，應(yīng)及時更換造影劑，避免出現(xiàn)造影劑副反應(yīng)。

1.3 為了促進術(shù)中造影劑從冠狀動脈中迅速排出，在術(shù)前需要訓(xùn)練患者在平臥體位作劇烈咳嗽的動作[2]。

1.4 缺血預(yù)處理保護橈動脈，有研究表明[3]：用血壓計袖帶纏繞在右上臂并充氣達200mmHg（1mmHg=0.133kPa），持續(xù)5min后放氣，重復(fù)進行3次，每次間隔5min，然后經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)，在術(shù)后橈動脈內(nèi)中膜增厚減輕，內(nèi)徑變窄得到有效的緩解，血流峰值較小，提示缺血預(yù)處理對橈動脈有保護作用。其機制可能與緩和了缺血期細胞內(nèi)PH值的突然變化和ATP的消耗、減輕脂質(zhì)的過氧化、抑制細胞凋亡、增加內(nèi)源性腺苷釋放、激活蛋白激酶C、調(diào)控細胞凋亡、開放線粒體K-ATP通道、維持靶缺血肌肉組織糖原的儲備、增加了缺氧狀態(tài)下的無氧酵解等因素有關(guān)[4]。每次5min，3個循環(huán)的缺血預(yù)處理能夠明顯增強超氧化物歧化酶活性，并降低丙二醛的水平，發(fā)揮清除氧自由基、抗氧化的作用，促進對損傷的血管內(nèi)皮進行修復(fù)。

2 術(shù)中謹慎操作并且密切監(jiān)護患者情況。

2.1 橈動脈痙攣

橈動脈平滑肌細胞的動作電位較低，器械在進入橈動脈及其分支后可能會導(dǎo)致橈動脈痙攣的誘發(fā)[5]。為了防止橈動脈痙攣，在術(shù)前務(wù)必做到充分麻醉，并且采用血管擴張藥物，在手術(shù)期間應(yīng)選擇帶有親水涂層的、管徑盡可能小的動脈導(dǎo)絲、導(dǎo)管及鞘管，并且操作輕柔，以免加重血管痙攣或血管壁損傷。為了避免造成橈動脈內(nèi)膜撕脫等嚴重后果，當遇到橈動脈發(fā)生嚴重痙攣而致使導(dǎo)管在血管內(nèi)難以進出、鞘管拔除困難時，切忌大力拔出，在運用擴張血管藥物的同時，還需對患者緊張的情緒進行緩解，在血管痙攣解除后將導(dǎo)管拔除。

2.2 心律失常

行冠脈造影術(shù)時，應(yīng)密切關(guān)注患者心電圖、血壓的變化，待其恢復(fù)至正常對照水平后再實施冠脈造影。冠脈循環(huán)出現(xiàn)嚴重受累時，動脈壓力圖形會發(fā)生改變，提示壓力衰減和“心室化”，此時要立即把導(dǎo)管從冠脈口撤出，并讓患者咳嗽，改善冠脈血流灌注?；颊咝穆墒С６嗫勺孕谢謴?fù)，如果不能緩解，可靜脈注射阿托品0.5mg～1mg，必要時行臨時起搏術(shù)。

2.3 橈動脈閉塞

研究表明，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)后有2%～10%患者會發(fā)生橈動脈閉塞[6]，一般正常人的手掌為雙重供血，故橈動脈閉塞的臨床癥狀不明顯，其中約有40%的患者的橈動脈閉塞可以在術(shù)后1個月自發(fā)再通。術(shù)中穿刺橈動脈的次數(shù)過多，或多次更換導(dǎo)管、操作時間過長等均可導(dǎo)致橈動脈閉塞，由于閉塞通常無癥狀，且多數(shù)可自行再通，一般不予特殊處理，必要時可早期給予溶栓治療。

2.4 心包填塞

在選擇球囊直徑過大或充盈壓力過高時，會導(dǎo)致冠狀動脈破裂。另外，當導(dǎo)絲操作不當穿破血管壁時，會出現(xiàn)心包填塞[7]。預(yù)防心包填塞應(yīng)在術(shù)中嚴謹操作，合理選材，手術(shù)過程中，為了避免出現(xiàn)冠狀動脈破裂或穿孔，有必要運用合理的壓力來充盈擴張，同時對患者的生命體征密切關(guān)注，如有面色蒼白、惡心嘔吐、大汗、意識模糊等要立刻進行處理。

2.5 再灌注損傷

缺血或再灌注損傷非常容易引發(fā)心肌微循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血心肌損害進一步加劇，使得患者左室收縮功能存在障礙，在出現(xiàn)心率紊亂的同時，也會伴隨急性低血壓[8]。為了防治缺血或再灌注損傷，圍手術(shù)期需要給患者提供血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物，除了有效的保護患者的心肌功能外，還可減少再灌注心率失常[9]。在術(shù)后需要定時檢查患者心電圖及開展心電監(jiān)護。

3 術(shù)后對患者進行嚴密觀察。

3.1迷走反射性低血壓反應(yīng)

由于痛刺激、血容量不足和造影劑的滲透性利尿作用等因素，患者出現(xiàn)四肢發(fā)冷、大汗淋漓、面色蒼白，并伴隨心率減慢、血壓下降、嘔吐、惡心以及胸悶等情況，應(yīng)及時給予止痛、擴容，靜脈推注阿托品、多巴胺等處理，因此在拔管時適當使用利多卡因局部麻醉，密切觀察患者拔管過程中的情況，做到盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理。

3.2 穿刺部位出血

圍手術(shù)期應(yīng)用大量抗凝劑、造影術(shù)后止血器使用不當、壓迫止血不牢很容易出現(xiàn)局部出血、皮下淤血或者局部血腫，采取適當壓迫措施便可緩解。總的來說，想要盡可能的避免出血情況，在術(shù)后需要正確、科學(xué)的壓迫止血，假如患者已經(jīng)發(fā)生血腫，抗凝及抗血小板類的藥物應(yīng)該謹慎使用，必要時停用。用手壓在壓痛最明顯處，壓迫半小時以上，然后用繃帶局部加壓固定，定期減壓。

3.3 含碘對比劑的腎損害

注射對比劑后血漿滲透壓增高，在滲透性利尿產(chǎn)生后，便會導(dǎo)致血容量降低，腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶釋放增加，同時腎血管會處于持續(xù)性收縮狀態(tài)[10]，腎髓質(zhì)缺血，發(fā)生氧化應(yīng)激，導(dǎo)致腎血管的內(nèi)皮細胞功能傷和含碘對比劑的直接化學(xué)毒性是兩大含碘對比劑導(dǎo)致腎損害的發(fā)生機制。對比劑在腎血管內(nèi)停留的時間越長，對腎臟造成的損傷就越大，因此術(shù)后應(yīng)鼓勵患者適當多飲水，使對比劑從尿中盡快排出，以減少其對腎臟等器官的毒性。有研究表明[11]，前列地爾注射液對冠狀動脈造影對比劑腎病具有預(yù)防作用，可以有效降低冠脈造影術(shù)后患者的對比劑腎病罹患率，對于擬行冠脈造影術(shù)的患者，可通過應(yīng)用前列地爾注射液減少對比劑腎病的發(fā)生；短期內(nèi)大劑量阿托伐他汀治療也能減少對比劑腎病的發(fā)生風(fēng)險[12]，且80mg劑量比40mg劑量的阿托伐他汀降低對比劑腎病發(fā)生的效果略好，此外阿托伐他汀還可降低術(shù)后透析發(fā)生風(fēng)險及血肌酐、血清胱抑素C水平[10]；維生素類的藥物可使冠狀動脈造影術(shù)后的對比劑腎病發(fā)生率降低46%，其中維生素C可使對比劑腎病的發(fā)生率下降42%。

3.4 對比劑腦病

對比劑腦病是由于使用血管對比劑而導(dǎo)致的一種急性、預(yù)后良好的短暫神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。最近國內(nèi)的一項研究顯示[13]行血管造影后對比劑腦病的發(fā)病率為0.51%。該研究發(fā)現(xiàn)與對比劑的高滲透壓相關(guān)的化學(xué)毒性和直接神經(jīng)毒性是造影劑腦病的發(fā)病基礎(chǔ)，高齡、高血壓等則為對比劑腦病的高危因素，此外，對比劑種類和劑量的選擇也是導(dǎo)致其發(fā)生的重要因素。在診斷對比劑腦病時還須排除腦血栓栓塞和腦出血。預(yù)防對比劑腦病的發(fā)生應(yīng)謹慎選擇對比劑，準確的評估高危因素，迅速診斷，并且充分水化。

3.5 含碘對比劑過敏

針對于含碘對比劑的過敏反應(yīng)來說，是由即刻過敏反應(yīng)與遲發(fā)過敏反應(yīng)兩種類型構(gòu)成的。其中，即刻過敏反應(yīng)發(fā)生在使用含碘對比劑的1h內(nèi)；遲發(fā)過敏反應(yīng)則發(fā)生在使用含碘對比劑后1h至7天。遲發(fā)過敏反應(yīng)與T淋巴細胞特異性識別含碘對比劑，從而被激活增生有關(guān)[14]，臨床上可表現(xiàn)為多形性紅斑、皮疹、血管炎以及表皮壞死松懈等。即刻過敏反應(yīng)的發(fā)生機制可歸為三個方面：（1）迷走神經(jīng)反射：表現(xiàn)為血壓低及心動過緩；（2）血管舒張收縮功能障礙：表現(xiàn)為惡心、嘔吐；（3）類過敏反應(yīng)：是補體、激肽、緩激肽、組胺、纖溶系統(tǒng)、前列腺素等介質(zhì)被激活后共同作用的結(jié)果，臨床上的表現(xiàn)類似過敏但并非由免疫球蛋白E介導(dǎo)，其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為嘔吐、惡心、出汗、暈厥、蕁麻疹、支氣管痙攣以及喉頭水腫等。另外，在嚴重的情況下還會出現(xiàn)呼吸驟停、心跳驟停、肺水腫以及低血壓性休克等。對于含碘對比劑造成過敏反應(yīng)的嚴重程度，有必要執(zhí)行具有針對性的處理方式：當患者出現(xiàn)了皮疹、皮膚黏膜水腫等癥狀時，由于屬于輕度過敏，因此需為患者提供鹽酸苯海拉明、西替利嗪等藥物；當患者出現(xiàn)了過敏性休克、喉頭水腫等重度過敏癥狀時，那么不但需要開展抗過敏治療，同時還需要將患者立刻轉(zhuǎn)入重癥病房，并進行電除顫、氣管插管以及心肺復(fù)蘇等。既往對含碘對比劑過敏，有支氣管哮喘、心臟病、內(nèi)環(huán)境紊亂、高齡等的患者屬于高危人群，在評估過敏不良反應(yīng)風(fēng)險時應(yīng)考慮在內(nèi)。含碘對比劑過敏的預(yù)防是尤為重要的，因此在造影前需要全面的來對發(fā)生過敏不良反應(yīng)的風(fēng)險進行評估，并且在有必要時需制定預(yù)防性過敏方案，部分學(xué)者提出在醫(yī)療條件較好時，可將對比劑更換為稀釋后的含碘對比劑、釓等，并在造影過程中及術(shù)后嚴格監(jiān)測患者情況。

3.6 傷口感染

引起傷口感染原因很多，所以每個環(huán)節(jié)均應(yīng)做到嚴格把關(guān)，術(shù)后要注意觀察患者體溫的變化，觀察傷口有無紅腫熱痛等癥狀，若有必要時應(yīng)用預(yù)防性抗生素。

近年來，冠心病在中國的發(fā)病率逐年上升，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣，通過在術(shù)前即使充分的準備，術(shù)中謹慎的操作及對患者情況的密切監(jiān)測，術(shù)后對患者嚴密觀察這三大方面對其并發(fā)癥進行二級預(yù)防，達到大幅提高手術(shù)的術(shù)后效果，減輕患者的痛苦，提高其術(shù)后的生活質(zhì)量，增加社會的經(jīng)濟效益的目的。