抗乙肝病毒對肝癌TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床療效及免疫功能研究

陳明 曹洋

肝細(xì)胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是世界上最常見的癌癥之一，其病死率位于惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的前三位。目前肝細(xì)胞癌的治療方法主要有2 種：針對早期患者主要是行肝切除術(shù)；對于一些有肝切除術(shù)禁忌癥的患者，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是一種重要的治療方法，能明顯提高患者的生存率。在我國，乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染在原發(fā)性肝癌的病因中起著重要的作用，約90%的HCC 患者伴有乙肝病毒感染病史［1］。研究發(fā)現(xiàn)，在HBV 引起的終末期肝病中，HBV 復(fù)制水平與肝功能具有相關(guān)性［2］。因此，肝癌的治療也可能影響HBV 的復(fù)制，從而影響肝功能。治療HCC 的同時，積極抗HBV 治療對于改善肝癌患者的預(yù)后具有重要意義［3］。但對于經(jīng)TACE 治療的HCC 患者術(shù)后HBV 是否存在再激活的報道目前還未統(tǒng)一［4］。若術(shù)后再次激活可能會促使用乙肝病毒感染爆發(fā)，增加肝癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險。有研究認(rèn)為行TECA 治療的術(shù)后患者常規(guī)進(jìn)抗病毒治療能減少肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險，對于HBV 相關(guān)性肝癌預(yù)后具有一定價值［5］。 因此，本研究通過分析抗病毒治療對于行TECA 治療的HBV 相關(guān)性肝癌患者臨床影響，旨在找到抗病毒治療在肝癌治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2015年1月至2017年2月期間收治的86 例經(jīng)乙型肝炎病毒核酸定量檢測（試劑盒由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供）確認(rèn)均為乙肝攜帶者的肝癌患者。所有患者均并接受TACE 治療。根據(jù)術(shù)后是否應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，分為實(shí)驗(yàn)組（n=53）和對照組（n=33）。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等臨床資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此次實(shí)驗(yàn)分組合理有效，具有可比性，見表1。本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2 組患者的一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the 2 groups of patients

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

①病理活檢確診為原發(fā)性肝癌；②HBsAg 陽性；③肝功能（Child-Pugh 分級A 或B）；④腎功能良好（血清肌酐＞124 mol/L）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①HBsAg 陰性患者；②與其他嗜肝病毒共感染，或人類免疫缺陷病毒（HIV）；③并發(fā)梗阻性黃疸或肝性腦??；④合并其他惡性腫瘤；⑤依從性較差或患有精神類疾病的患者。

1.2 方法

所有患者均采用Seldinger 法穿刺股動脈，在腹溝股下方用穿刺針行股動脈穿刺，在X 線透視及DSA 造影下將導(dǎo)管置放于靶血管處，成功后先進(jìn)行診斷性肝動脈造影，明確腫瘤的位置、大小、數(shù)目及供血情況，再以導(dǎo)絲導(dǎo)管法選擇性插管至腫瘤的供血動脈；采用“夾心面包”方式給藥。先以化療藥-碘油乳劑栓塞腫瘤末梢血管，繼而注入大量的化療藥物［EPI（阿霉素）+DDP（順鉑）+5-氟尿嘧啶（5-FU）］，最后以明膠海綿栓塞腫瘤供血動脈的近端。術(shù)后給與消腫止痛、保肝等常規(guī)對癥治療，TACE 治療間隔時間6～8 周。實(shí)驗(yàn)組在TACE 術(shù)后立即服用恩替卡韋分散片（江西青峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100141），空腹服用，每天一次，每次0.5 mg（一片），服用8 周。

1.3 評價指標(biāo)

①治療4 周后，比較兩組患者的近期療效，按WHO 發(fā)布的實(shí)體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)［6］：將腫瘤治療效果分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病變穩(wěn)定（SD）、病變進(jìn)展（PD）?？陀^緩解率（ORR）=（CR例數(shù)+PR 例數(shù)+SD 例數(shù)）/總例數(shù)×100%。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。②抽取患者術(shù)前、治療后1 周、4 周的空腹靜脈血液，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者的免疫功能（CD3+、NK、CD4+/CD8+），并進(jìn)行比較。③比較2 組患者術(shù)前、治療后1 周HBV DNA表達(dá)量及HBsAg 值，采用實(shí)時熒光定量PCR 技術(shù)進(jìn)行HBV DNA 定量的檢測，HBV DNA 表達(dá)量＞1.0×102copies/mL 為表達(dá)陽性，以化學(xué)發(fā)光免疫法測定HBsAg，HBsAg 陽性定義為OD 值/陰性O(shè)D＞2。④比較2 組患者術(shù)前、治療后4 周的肝功能（ALT、AST、r-GT）檢測，采用奧林巴斯Au2700 全自動生化分析儀（OLYMPUS，日本）檢測ALT、AST、r-GT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用率（%），采用χ2檢驗(yàn)表示。P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)后近期療效情況

實(shí)驗(yàn)組患者客觀緩解率為79.8%（37/53），對照組患者客觀緩解率為54.5%（18/33），兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后隨訪1年，實(shí)驗(yàn)組患者的復(fù)發(fā)率為43.4%，對照組復(fù)發(fā)率60.6%，2 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者近期療效比較［n（%）］Table 2 Comparison of short-term efficacy between the 2 groups of patients［n（%）］

2.2 2 組患者免疫功能情況

治療前，2 組患者CD3+、NK、CD4+/CD8+比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者上述指標(biāo)顯著增高（P＜0.05），而對照組患者上述指標(biāo)未見明顯變化，2 組患者比較具有差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者免疫功能比較（±s）Table 3 Comparison of immune function between the 2 groups（±s）

表3 2 組患者免疫功能比較（±s）Table 3 Comparison of immune function between the 2 groups（±s）

組內(nèi)比較，較治前比較，aP＜0.05，較治療后1 周比較，bP＜0.05；組間比較，較對照組時間點(diǎn)比較，cP＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組對照組t 值CD3+（%）NK（%）CD4+/CD8+治療前58.99±11.38 58.29±10.95 1.886治療后1 周63.18±8.35ac 59.78±10.38 6.965治療后4 周64.68±9.04bc 58.18±11.25 5.487治療前17.28±4.39 16.92±5.03 1.468治療后1 周20.11±4.31ac 17.02±4.27 7.154治療后4 周22.01±4.46bc 17.84±4.41 7.345治療前1.52±0.55 1.56±0.51 2.128治療后1 周1.89±0.58ac 1.57±0.49 5.472治療后4 周1.96±0.61bc 1.56±0.58 6.264

2.3 2 組患者乙肝標(biāo)志物情況

治療前，2 組患者的HBV DNA 及HBsAg 陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 周后，實(shí)驗(yàn)組患者的二者乙肝標(biāo)志物陽性率均顯著下降（P＜0.05），而對照組患者二者乙肝標(biāo)志物陽性率明顯上升（P＜0.05），見表4。

2.4 2 組患者肝功能情況

2 組患者在治療前ALT、AST、GGT 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4 周后，2 組患者上述指標(biāo)均有所下降，而實(shí)驗(yàn)組下降的更加明顯（P＜0.05），見表5。

表4 2 組患者乙肝標(biāo)志物陽性率比較［n，（%）］Table 4 Comparison of positive rates of hepatitis B markers in the 2 groups［n，（%）］

表5 2 組患者肝功能比較［（±s），U/L］Table 5 Comparison of liver function between the 2 groups［（±s），U/L］

表5 2 組患者肝功能比較［（±s），U/L］Table 5 Comparison of liver function between the 2 groups［（±s），U/L］

較對照組比較，aP＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組對照組t 值A(chǔ)LT治療前83.34±53.82 81.53±55.25 1.065治療后4 周42.03±26.35a 65.21±50.20 4.529 AST治療前124.22±61.45 124.28±58.95 1.048治療后4 周52.03±20.35a 73.21±30.02 7.021 GGT治療前185.81±118.91 187.77±124.38 0.116治療后4 周102.03±40.25a 110.12±95.02 6.127

3 討論

在我國慢乙肝是誘發(fā)肝癌主要的原因之一，血清HBV DNA 水平不僅是衡量乙肝病毒活動的主要生物指標(biāo)之一，同時也被認(rèn)為是引起肝功能異常、肝臟損害、疾病進(jìn)展以及肝癌發(fā)生的重要因素之一［7-9］。目前有報道，HBV 相關(guān)性HCC 患者屬在肝切除治療后未進(jìn)行抗病毒治療時，可以刺激HBV 復(fù)制的潛力，引起HBV 的再激活［9］。然而，對TACE 術(shù)后對于治療是否能夠使HBV 再激活、是否術(shù)后進(jìn)行抗病毒治療，目前爭議不斷［10］。

HBV 復(fù)制是一種集病毒、肝細(xì)胞和宿主免疫系統(tǒng)3 者之間相互作用的過程［11-12］，機(jī)體免疫系統(tǒng)在清除病毒的同時，也會對肝細(xì)胞形成損傷，其原因是由于HBV 在復(fù)制過程中會在肝細(xì)胞表明形成一種HBV 標(biāo)志物，機(jī)體會對感染的肝細(xì)胞產(chǎn)生靶向攻擊。人體的淋巴細(xì)胞亞群主要是CD3+、NK、CD4+、CD8+，在機(jī)體的免疫系統(tǒng)中起著重要的作用，其中CD3+能夠反應(yīng)病毒復(fù)制能力，CD4+能夠反應(yīng)免疫應(yīng)答水平，CD8+能夠反應(yīng)免疫應(yīng)答程度，CD4+/CD8+下降，意味著免疫能力受損，NK是重要免疫細(xì)胞之一，其表達(dá)水平反應(yīng)抗腫瘤效果、抗病毒及免疫調(diào)節(jié)能力。本研究結(jié)果顯示，抗病毒TACE 術(shù)后患者抗病毒治療，實(shí)驗(yàn)組患者體內(nèi)的CD3+、NK、CD4+/CD8+比例顯著增高，提高了機(jī)體的免疫能力。黃春紅等人認(rèn)為抗病毒治療不僅可以抑制病毒復(fù)制且具有免疫重建作用［12］。這與本研究結(jié)論一致。另外，2 組患者的術(shù)后的HBV 標(biāo)志物的陽性率具有差異性，實(shí)驗(yàn)組的HBV DNA（+）及HBsAg（+）比例較對照組顯著降低。值得注意的是，對照組患者的數(shù)據(jù)表明，TACE 術(shù)后的患者能使HNV 病毒被激活。筆者認(rèn)為其原因是化療藥物能夠?qū)φＣ庖呒?xì)胞造成一定負(fù)面影響，加之化療副反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能持續(xù)下降，增加了HBV 再激活的發(fā)生機(jī)率［13］?？梢娒庖吡Φ闹亟▽τ赥ACE 術(shù)后HBV 相關(guān)性肝癌患者意義重大，而抗病毒治療兼顧了免疫重建與抑制病毒復(fù)制的作用。

本次研究采用的抗病毒治療藥物是恩替卡韋，是核苷類似物代表藥物，目前已被廣泛運(yùn)用于臨床當(dāng)中［14］，我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)其抗病毒的能力。本研究結(jié)果顯示，2 組患者在術(shù)后的1 個月后，其肝功能差異顯著（P＜0.05），盡管兩組患者的ALT、AST、GGT 水平較術(shù)前均有所下降，表明肝功能均改善，但實(shí)驗(yàn)組的肝功能改善的更加明顯。因此，抗病毒治療可以有效地穩(wěn)定肝臟的功能。另外，抗病毒與TACE 術(shù)后腫瘤治療的療效關(guān)系比較，其結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的近期療效的客觀緩解率優(yōu)于對照組（79.8%vs54.5%，P=0.025），在對所有患者術(shù)后隨訪1年，比價2 組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率，其結(jié)果亦顯示實(shí)驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)率較對照組明顯降低（43.4%vs60.6%，P=0.001）。目前對于HBV 感染與肝癌之間的相互影響機(jī)制目前仍不清楚，而循證醫(yī)學(xué)表明長期的抗病毒治療可以降低肝癌的發(fā)生率及死亡率，提高患者的預(yù)后［15］。本研究也間接的證實(shí)了此觀點(diǎn)。

綜上所述，接受TACE 治療的HBV 相關(guān)性HCC 患者，預(yù)后進(jìn)行抗HBV 治療是必要的，在抑制HBV 復(fù)制的同時，可以提高患者術(shù)后的療效。