胱抑素C和肝動(dòng)脈阻力指數(shù)在肝硬化患者中的臨床意義

邵小梅 楊楊 韓麗霞

肝硬化是由多種慢性肝病引起的常見肝損傷病理狀態(tài)，是導(dǎo)致門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）死亡的主要原因，是該疾病最常見的并發(fā)癥。肝纖維化是由于慢性肝炎癥反應(yīng)中細(xì)胞外基質(zhì)的過度積累所致，最終可發(fā)展為肝硬化。在慢性肝病中，尤其是肝硬化的早期診斷，準(zhǔn)確的肝纖維化分期和炎癥程度，對(duì)于預(yù)測(cè)該疾病的病程至關(guān)重要。早期肝硬化的檢測(cè)標(biāo)志物是AAR（aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase ratio，AST/ALT），不過其檢測(cè)準(zhǔn)確性僅有50%［1］。肝硬化中門靜脈高壓癥的最相關(guān)決定因素是肝血管結(jié)構(gòu)扭曲和肝竇狀細(xì)胞改變導(dǎo)致肝內(nèi)血管阻力增加，促進(jìn)肝竇的收縮和纖維化。多普勒超聲檢查通常作為肝硬化和門靜脈高壓癥患者的首選非侵入性診斷模式，肝動(dòng)脈阻力指數(shù)是多普勒超聲檢查參數(shù)，用于跟蹤肝損傷中的微循環(huán)阻力。研究表明，血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）隨著慢性肝病的進(jìn)展而增加，并且可能參與肝纖維化的發(fā)病機(jī)制［2-4］，CysC不受常規(guī)儲(chǔ)存環(huán)境的影響，不受性別、年齡、飲食和炎癥等因素的影響。因此，本研究對(duì)比分析不同病因的肝硬化患者與健康對(duì)照組之間CysC 和肝動(dòng)脈阻力指數(shù)的差異，旨在評(píng)價(jià)CysC 和肝動(dòng)脈阻力指數(shù)在評(píng)估肝硬化患者肝纖維化中的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在2016年12月至2018年9月期間接受檢查和治療的63 名肝硬化患者作為研究對(duì)象，其中酒精性肝硬化41 例，占65.1%，病毒性肝硬化22例，占34.9%（丙型肝炎病毒肝硬化13 例，乙型肝炎病毒肝硬化9 例）。健康對(duì)照組由30 名年齡和性別匹配的受試者組成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者由實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部多普勒超聲檢查結(jié)果診斷為肝硬化；②所有患者行腹部多普勒超聲檢查并且在常規(guī)檢查期間進(jìn)行上腹部?jī)?nèi)窺鏡檢查。根據(jù)Child-Pugh 分類［5］將肝功能不全程度分為3 個(gè)階段：A（36.5%），B（33.3%）和C（30.2%）（評(píng)分A ≤6，B7-9，C≥10）。West Haven 精神狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］用于評(píng)估肝性腦病的嚴(yán)重程度，終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分［7］也用于評(píng)估肝硬化患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝細(xì)胞癌，胃腸道出血，肝腎綜合征以及任何疊加病癥，如感染，內(nèi)源性腎病，慢性阻塞性肺病，充血性心力衰竭，甲狀腺功能障礙和糖尿?。虎诮邮芴瞧べ|(zhì)激素、抗病毒藥物、血管緊張素II 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體抗炎藥、β 受體阻滯劑、硝酸鹽和氨基酸L-精氨酸和L-鳥氨酸等治療的患者?；颊呓宰栽负炇鹬橥鈺?，醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)同意本研究。

1.2 儀器和試劑

乙型肝炎病毒肝硬化的診斷是基于血清學(xué)（HBsAg、HBeAg，抗HBe 和抗HBcIgG），聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)定乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（PCR HBV DNA）。丙型肝炎病毒性肝硬化通過抗HCV 抗體的存在及聚合酶鏈反應(yīng)丙型肝炎病毒核糖核酸（PCR HCV RNA）對(duì)每毫升血液的病毒載量進(jìn)行定量來驗(yàn)證，試劑盒購于中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司。PENIA 方法（粒子增強(qiáng)比濁免疫測(cè)定法）用于測(cè)定CysC 血清濃度，用SIEMENS（德國(guó)Marburg）進(jìn)行檢測(cè)，在激光濁度計(jì)（BN IIDadeBehring）上測(cè)量。彩色多普勒超聲為東芝核心版本，多普勒雙凸探頭，3.5MHz。胃鏡檢查于Olympus exera II CV-165，Q165 型。

1.3 臨床檢測(cè)

1.3.1 生化指標(biāo)檢測(cè)

在真空采血管中收集靜脈血樣，以3 500 r/min（≈2 000g）速率離心，并在分離后保存在-80℃的環(huán)境下。CysC 指示值為（0.59～1.04）mg/L。

1.3.2 腹部多普勒超聲檢查

使用超聲檢查肝臟大小、肝實(shí)質(zhì)的回聲結(jié)構(gòu)和可能的局灶性變化，脾臟直徑和腹水的存在彩色多普勒超聲確定肝動(dòng)脈阻力指數(shù)，門靜脈直徑和血流速度。所有超聲檢查都是由同一人完成。正常情況下門靜脈直徑小于13 mm，禁食成人的血流速度范圍為16～31 cm/s。阻力指數(shù)等于收縮期峰值速度減去最終舒張速度除以收縮期峰值速度，正常情況下阻力指數(shù)低于0.7［3］。

1.3.3 上腹部?jī)?nèi)窺鏡檢查

進(jìn)行胃鏡檢查以檢查門靜脈高壓癥的體征和結(jié)果：存在食管靜脈曲張，胃靜脈曲張和門靜脈高壓性胃?。╬ortal hypertensive gastropathy，PHG）。當(dāng)存在食管靜脈曲張時(shí)，使用Paquet 分級(jí)系統(tǒng)將其大小分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 20.0（IBM Corporation）統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)量資料以（）表示。使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較或Mann-Whitney U檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)連續(xù)數(shù)據(jù)（取決于數(shù)據(jù)分布）和卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，使用Spearman 相關(guān)分析相關(guān)性。接受者操作特征曲線（receiveroperating characteristic，ROC）和曲線下的面積（area under curve AUC）用于評(píng)估連續(xù)變量區(qū)分健康人群和肝硬化患者的診斷能力。P＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

表1呈現(xiàn)了2 組基本人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，其中年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究組中不同病因肝硬化之間白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Child-Pugh 評(píng)分無差異，具有可比性。51 名（80.9%）患者觀察到有食管靜脈曲張，其中13 名患者有I 級(jí)食管靜脈曲張，23 名患者有Ⅱ級(jí)食管靜脈曲張，15 名患者有Ⅲ級(jí)靜脈曲張；9 名（14.3%）患者也有胃靜脈曲張，47 名患者（74.6%）伴有門靜脈高壓性胃病。

2.2 門靜脈直徑、血流速度、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、CysC 檢測(cè)結(jié)果比較

與對(duì)照組相比，研究組門靜脈平均直徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)（hepatic artery resistance index，HARI）和CysC 的水平升高，而血流速度明顯較慢（表2）。門靜脈直徑和血流速度與CysC 水平之間無相關(guān)性（表2）。HARI 和CysC 之間存在顯著相關(guān)性（表3和圖1）。與無靜脈曲張的患者相比，食管靜脈曲張患者的CysC 值顯著升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048），不同等級(jí)的食管靜脈曲張患者CysC值無顯著差異（P=0.117）。食管靜脈曲張時(shí)門靜脈直徑（P=0.758）、血流速度（P=0.124）或肝動(dòng)脈阻力指數(shù)（P=0.945）無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著相關(guān)性。此外，有和沒有門靜脈高壓性胃病的患者HARI 值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P=0.152）。

表1 2 組間數(shù)據(jù)比較［n（%）］Table 1 Comparison of data in 2 groups［n（%）］

表2 血流速度、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、Cys C 檢測(cè)結(jié)果比較Table 2 Comparison of blood flow velocity，HARI and Cys C test results

2.3 患者肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、CysC 相關(guān)性分析

研究組中，46 名（73%）患者的肝動(dòng)脈阻力指數(shù)增加，平均值為（0.75±0.03），肝動(dòng)脈阻力指數(shù)與胱抑素C 水平呈正相關(guān)（rs=0.531，P＜0.001）。Child-Pugh 分期的門靜脈直徑和血流速度與HARI之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與MELD 評(píng)分無相關(guān)性。

表3 多普勒超聲檢查結(jié)果與胱抑素C 的相關(guān)性Table 3 The correlation between the results of Doppler ultrasonography and cystatin C

2.4 HARI、CysC 對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值

ROC 曲線顯示HARI 指數(shù)曲線下面積遠(yuǎn)大于門靜脈直徑、門靜脈血流速度以及CysC，具有良好的肝纖維化診斷特異度和敏感性（圖2）。

圖1 不同患者的肝動(dòng)脈阻力指數(shù)和胱抑素C 相關(guān)性分析Figure 1 Analysis of correlation between HARI and CysC in different patients

圖2 門靜脈血流速度、門靜脈直徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)及胱抑素C 對(duì)肝硬化診斷價(jià)值的ROC 分析（ROC）Figure 2 ROC analysis of VP BFV，VPD，HARI and CysC in the diagnosis of cirrhosis

3 討論

本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者門靜脈平均直徑、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)（HARI）和CysC 的水平升高，而血流速度明顯較慢。既往研究表明血流速度大于9.5 cm/s 的側(cè)支血管和位于脾門的側(cè)支血管是發(fā)生肝硬化門靜脈非前向流動(dòng)（NFPF）的重要預(yù)測(cè)因素，NFPF 患者的累積生存率明顯低于使用Child-Pugh B 和C 分類的門前流患者［8］。Zardi 等人報(bào)道門靜脈高壓性胃病患者平均門靜脈直徑只是略微增加并未明顯增加。門靜脈直徑不穩(wěn)定趨勢(shì)從可控制到大尺寸食管靜脈曲張可能表明在門靜脈高壓癥初期不能釋放門靜脈壓力。在大量肝硬化患者中門靜脈直徑無法預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的存在或大?。?］。本研究中，與無食管靜脈曲張的患者VP BFV 相比，有食管靜脈曲線的患者以上指標(biāo)無明顯差異，與先前研究結(jié)果一致。

研究表明，在慢性病毒性肝炎患者中，中度或重度炎癥患者的肝動(dòng)脈阻力指數(shù)顯著高于輕度或可控制炎癥患者［10］。此外，有學(xué)者得出結(jié)論慢性病毒性肝炎患者的肝動(dòng)脈動(dòng)力指數(shù)可能受到纖維組織沉積程度的顯著影響，乙型和丙型肝炎病毒攜帶者輕度炎癥病例中HARI 的增加，因?yàn)檫@種增加可作為疾病進(jìn)展指標(biāo)，也可用于活檢結(jié)果的確定［11］。一些研究證實(shí)肝硬化患者的HARI 增加，但沒有發(fā)現(xiàn)肝硬化程度和/或炎癥有顯著相關(guān)性［12］。這些研究表明，與健康對(duì)照組相比，HARI是區(qū)分纖維化患者很好的非侵入性檢查手段。但是隨著肝硬化的發(fā)展，出現(xiàn)側(cè)枝血管循環(huán)和食管靜脈曲張，減輕內(nèi)臟血管的壓力，所有多普勒超聲檢查的結(jié)果包括肝動(dòng)脈阻力指數(shù)沒有評(píng)估疾病分期的能力，我們的研究結(jié)果與多普勒超聲檢查結(jié)果一致。

CysC 是一種低分子量的非堿性糖基化蛋白，含有122 種氨基酸。有核細(xì)胞可產(chǎn)生可持續(xù)的CysC，分泌到細(xì)胞外液中，包括血液、腦脊液和精液。肝硬化患者CysC 值明顯更高，與先前報(bào)道結(jié)果一致［13］。慢性肝病纖維化進(jìn)展是由于細(xì)胞外基質(zhì)合成和降解的不平衡導(dǎo)致血清胱抑素C 水平的首次增加。胱抑素C 是溶酶體半胱氨酸蛋白酶的有效抑制劑，可作為有效的促纖維化劑［14］，胱抑素C 在肝星狀細(xì)胞中的高表達(dá)是肝臟疾病的重要病理因素之一［15］。轉(zhuǎn)化因子β（TGFβ）是誘導(dǎo)肝纖維化的必需細(xì)胞因子，因?yàn)樗龠M(jìn)肝肌成纖維細(xì)胞中肝星狀細(xì)胞（HSC）的分化。在體外，TGFβ 是血管平滑肌細(xì)胞中胱抑素C 分泌的有效誘導(dǎo)物［16］，在TGFβ 刺激下肌成纖維細(xì)胞HSC 轉(zhuǎn)分化過程中胱抑素C 濃度上升。血漿TGFβ 水平顯著增加與纖維化的嚴(yán)重程度平行（與肝臟活檢一致），當(dāng)達(dá)到肝硬化階段時(shí)會(huì)有所下降［17］。

肝硬化患者血清CysC 濃度的第二次增加可以解釋為腎小球?yàn)V過率的下降［18］，這可能是胱抑素C 濃度值升高與肝硬化分期相關(guān)的主要原因。由于樣本量的原因該研究有一定的局限性，進(jìn)一步的研究應(yīng)該包括更多的患者，并且隨著時(shí)間的推移，研究同一患者的這些參數(shù)將會(huì)更有趣?？傊?，我們確認(rèn)肝動(dòng)脈阻力指數(shù)是比胱抑素C 能更準(zhǔn)確區(qū)分纖維化患者的一個(gè)參數(shù)，而胱抑素C 是肝硬化階段更好的指標(biāo)。