雙胎妊娠減胎術(shù)后延遲分娩1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃 銳，李 偉，林星光，烏劍利，鄧東銳，陳素華，馮 玲，曾萬(wàn)江

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430030；2.湖北省宜昌市遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 444200)

延遲分娩主要指雙胎妊娠中第一個(gè)胎兒發(fā)生流產(chǎn)或自然分娩后第二個(gè)胎兒在子宮內(nèi)繼續(xù)妊娠數(shù)天或數(shù)周后出生，又稱為第二個(gè)胎兒延遲分娩(delayed interval delivery of the twin，DIDT)。DIDT在西方國(guó)家的發(fā)生率僅為出生數(shù)的0.014%，占多胎妊娠的1%[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道僅為個(gè)案和小樣本量的數(shù)據(jù)分析，缺少相關(guān)的統(tǒng)計(jì)[3-4]。本文對(duì)2018年在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的1例雙胎妊娠減胎術(shù)后延遲分娩患者的臨床資料進(jìn)行報(bào)道和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以為雙胎DIDT的臨床實(shí)施提供一定參考。

1 臨床資料

患者，31歲，平素月經(jīng)規(guī)律，12歲初潮，經(jīng)期6 d，周期28 d，量中，有痛經(jīng)，少量血塊。末次月經(jīng)為2017年12月29日，因“原發(fā)性不孕”于2018年1月16日在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖中心移植囊胚2枚，2018年3月12日彩超檢查提示宮內(nèi)早孕，胎兒存活，雙絨毛膜雙羊膜囊。孕期定期產(chǎn)檢，2018年3月29日行胎兒染色體非整倍體篩查提示胎兒21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)。2018年5月3行羊水穿刺，羊水染色體檢查提示一胎兒染色體核型正常，另一胎兒染色體核型為47，XN，+21。2018年5月30日(孕21+5周)在該院婦產(chǎn)科超聲監(jiān)測(cè)下行減胎術(shù)，經(jīng)羊膜腔穿刺向染色體異常胎兒心臟注射10%氯化鉀3 mL，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)特殊不適，術(shù)后彩超提示減胎成功，住院5 d后出院。2018年7月24日患者因“孕29+5周，出現(xiàn)陰道少量流液”急診彩超檢查：雙胎，臀位，單胎兒存活，胎兒相當(dāng)于孕32+2周，羊水暗區(qū)前后徑6.2 cm，宮腔下段內(nèi)可見一變形胎兒，未見胎心搏動(dòng)和肢體活動(dòng)。收入院后行抗感染、地塞米松(6 mg肌內(nèi)注射，12 h 1次，共4次)促胎肺成熟、硫酸鎂抑制宮縮等處理，2018年7月26日在靜脈滴注硫酸鎂治療同時(shí)出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，羊膜囊膨出，隨后宮口開全，人工破膜見羊水為土黃色，量約200 mL，考慮此為減胎死亡的胎兒所在羊膜囊，于當(dāng)日7:50患者以臀位順娩一死嬰；觀察30 min胎盤胎膜未自然剝離，再次檢查見宮頸口可容一指，無(wú)羊膜囊突出、陰道無(wú)明顯出血，聽診宮內(nèi)存活胎兒胎心音正常，彩超檢查無(wú)胎盤剝離。高位結(jié)扎臍帶并消毒后將臍帶斷端放置于陰道內(nèi)，繼續(xù)抗感染、阿托西班保胎處理。2018年7月27日復(fù)查彩超提示宮內(nèi)胎兒存活，胎心率133次/分，胎盤附著于子宮后壁，羊水指數(shù)17.7 cm，宮頸上段可見寬2.9 cm，深2.5 cm“V”形擴(kuò)張，閉合段宮頸長(zhǎng)2.9 cm(表1)。定期檢測(cè)感染指標(biāo)，仍行抗生素預(yù)防感染，阿托西班保胎處理?；颊呷焉镏?018年9月6日(孕35+6周)，因臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一活男嬰，新生兒Apgar評(píng)分9分，出生體質(zhì)量2 850 g，胎盤胎膜娩出完整，見兩個(gè)胎盤融合成一個(gè)，但胎盤血流循環(huán)各自獨(dú)立，一邊呈暗紅色有一較粗臍帶相連，另一邊呈白色鈣化樣改變有一較細(xì)臍帶相連，中間可見明顯分界，無(wú)血管交通支，胎盤胎兒面有兩個(gè)羊膜囊，中間隔有兩層羊膜，兩層絨毛膜(圖1、2)。術(shù)后新生兒一般情況好，正常母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)婦無(wú)發(fā)熱，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染3 d，產(chǎn)后第4天正常辦理出院。

圖1 胎盤母體面

2 討 論

2.1延遲分娩背景 一般情況下，雙胎妊娠臨產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩時(shí)兩個(gè)胎兒往往在極短時(shí)間內(nèi)先后娩出。近年來(lái)隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率較以往有所升高，一些在中孕期發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形或染色體異常，或因各種病理因素而導(dǎo)致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)增多，故DIDT的發(fā)生率也較以往有所增加。部分雙胎妊娠中孕期自然臨產(chǎn)后，在娩出第一個(gè)胎兒后宮縮逐步減弱，若無(wú)合并胎盤早剝、大出血、感染等征象時(shí)，由于胎兒孕周較小，為提高新生兒存活率，可實(shí)施延遲分娩，為第二個(gè)胎兒提供更大的生存概率，以期改善第二個(gè)新生兒預(yù)后。

2.2延遲分娩處理

2.2.1預(yù)防感染 由于第一個(gè)胎兒娩出時(shí)的陰道操作及殘留于陰道中的臍帶原因，延遲分娩過(guò)程中容易引起宮內(nèi)感染、發(fā)生絨毛膜羊膜炎等情況，因此在第一個(gè)胎兒分娩時(shí)盡可能高位結(jié)扎臍帶，并及早使用抗生素預(yù)防。廣譜抗生素的使用在一定程度上可有效控制宮內(nèi)感染，文獻(xiàn)報(bào)道在延遲分娩期間，應(yīng)用廣譜抗生素有效地控制母體感染后，仍有機(jī)會(huì)獲得良好的妊娠結(jié)局，但對(duì)于使用抗生素的療程存在一定的爭(zhēng)議[5-6]。本研究依據(jù)患者感染指標(biāo)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，間歇給予抗生素預(yù)防感染，大大降低了宮內(nèi)感染、絨毛膜羊膜炎等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也降低了長(zhǎng)期使用抗生素并發(fā)耐藥、真菌感染等風(fēng)險(xiǎn)，可為同類疾病的治療提供參考。

2.2.2抑制宮縮 延遲分娩很重要的一個(gè)治療措施是抑制宮縮，第一個(gè)胎兒娩出后即可使用宮縮抑制劑。目前臨床上使用的宮縮抑制劑有：鈣離子通道阻滯劑、前列腺素合成酶抑制劑、β腎上腺素能受體激動(dòng)劑、阿托西班、硫酸鎂等[7]。具體使用需根據(jù)臨床孕周和有無(wú)孕期并發(fā)癥決定，可選用口服或靜脈用藥。本研究中患者在第一個(gè)胎兒娩出后使用阿托西班抑制宮縮處理，成功延長(zhǎng)孕周41 d，明顯改善了第二個(gè)胎兒預(yù)后和不良結(jié)局。

2.2.3促胎肺成熟 促胎肺成熟可減少新生兒呼吸窘迫綜合征、肺透明膜病的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒存活率。對(duì)于妊娠小于34周無(wú)明顯禁忌證者可使用糖皮質(zhì)激素治療。有學(xué)者建議妊娠達(dá)24周以上可使用糖皮質(zhì)激素，若2周后未達(dá)到32+6周，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)終止妊娠者可再次使用，但總療程不能超過(guò)2次[8]。本研究中病例在孕30周時(shí)開始給予地塞米松6 mg肌內(nèi)注射，12 h 1次 ，共4次，未再次行第2次地塞米松注射。

2.2.4宮頸環(huán)扎術(shù) 實(shí)施延遲分娩時(shí)是否行宮頸環(huán)扎目前仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為在第一個(gè)胎兒娩出后由于宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，行宮頸環(huán)扎術(shù)可使擴(kuò)張的宮頸內(nèi)口閉合，從而減少胎膜早破和絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)而延長(zhǎng)孕周[9]。但有的學(xué)者認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)操作過(guò)程中存在胎膜早破和誘發(fā)宮縮的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了感染和絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，所以延遲分娩中宮頸環(huán)扎術(shù)只應(yīng)用在早產(chǎn)原因可能是宮頸機(jī)能不全的病例[10]。本例患者并無(wú)宮頸機(jī)能不全，且第一個(gè)減胎胎兒娩出時(shí)孕周為孕30周，故未實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)。

由于實(shí)施延遲分娩存在宮內(nèi)感染、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、敗血癥等系列風(fēng)險(xiǎn)，且并非所有的多胎妊娠都能實(shí)施延遲分娩，故多胎延遲分娩的病例并不多見[11]，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確的處置流程和規(guī)范。本例患者由于雙胎之一存在有畸形實(shí)施了減胎術(shù)，術(shù)后在孕30周時(shí)出現(xiàn)被減胎胎兒胎膜早破陰道分娩，對(duì)第二個(gè)胎兒實(shí)施了延遲分娩處理，并成功延遲孕周至孕35+6周，且隨訪至出生后3個(gè)月，無(wú)新生兒并發(fā)癥發(fā)生，新生兒預(yù)后和結(jié)局良好。