腹腔鏡腹股溝淋巴結切除術在外陰癌治療中的應用與手術策略

黃仲祿，張 勇，謝海容，羅春明，胡 霞，孟增強

(1.四川省綿陽市江油市人民醫(yī)院婦產科 621700；2.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川瀘州 646000)

外陰惡性腫瘤占女性生殖系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤的4%[1]，外陰癌為女性生殖道原發(fā)性惡性腫瘤之一，根據(jù)美國國家癌癥組織統(tǒng)計，在2014年有約4 850例新發(fā)病患者，死亡約1 030例[2]，嚴重影響患者的身心健康。外陰癌的治療以手術為主，腹股溝淋巴結是外陰癌的常見轉移部位。有研究顯示，外陰癌無淋巴結轉移者的5年生存率為90%以上，出現(xiàn)淋巴結轉移者的5年生存率僅為50%[3]。因此，正確處理腹股溝淋巴結是降低早期外陰癌病死率唯一重要因素[4-5]，外陰癌的腹股溝淋巴結切除術(inguinal lymphadenectomy，IL)是外陰癌根治性手術的必要步驟，淋巴結的轉移情況可以為后續(xù)的放療等提供依據(jù)。但傳統(tǒng)的開放性腹股溝淋巴結切除術(open inguinal lymphadenectomy，OIL)為開放式切口行IL，此種手術方式創(chuàng)傷較大，85%病例切口愈合不良，即使采用改良后的獨立三切口，并發(fā)癥發(fā)生率仍為40.0%～53.5%[6]，嚴重影響患者的生活質量。近現(xiàn)代外科手術趨于個體化和微創(chuàng)化發(fā)展，并注重患者對治療的主觀滿意度評價。特別是在女性外陰疾病方面，因手術部位特殊，手術本身是否會對患者身體和心理產生不良影響成為手術者必須考慮的問題，因此腹腔鏡微創(chuàng)手術備受婦科學者推崇。外陰癌腹腔鏡下IL (video endoscopic IL，VEIL)同樣能達到開放式手術所能切除的手術范圍，但卻明顯縮小了切口范圍，術后切口一期愈合率較OIL明顯升高，提高了患者的生活質量，患者接受度較高。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2018年6月江油市人民醫(yī)院收治的外陰癌患者3例?；颊?：67歲，因“外陰贅生物10+個月，活檢黑色素瘤20+d”于2015年6月5日入院，查體見陰蒂處約3.00 cm×2.00 cm紫褐色贅生物，贅生物基底可活動，雙側腹股溝未觸及腫大淋巴結，外陰贅生物病理檢查為惡性黑色素瘤。術前診斷為外陰惡性黑色素瘤、高血壓、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期、腎功能不全。于2015年6月12日行腹腔鏡下雙側IL+廣泛外陰切除術+外陰重建術，術后診斷為外陰惡性黑色素瘤Ⅱ期(Clark/Breslo的改良鏡下分期系統(tǒng))?；颊?：66歲，因“外陰瘙癢10+年，加重伴潰瘍出血20 d”于2017年6月22日入院，查體見右側小陰唇紅腫、潰爛、質硬，范圍約2.00 cm×1.50 cm×1.50 cm，右側大陰唇和部分會陰體皮膚苔蘚樣改變，范圍約2.00 cm×1.00 cm，雙側腹股溝未觸及腫大淋巴結，外陰組織活檢見外陰鱗狀上皮內瘤變Ⅲ級(VINⅢ)。術前診斷為VINⅢ、慢性阻塞性肺疾病。于2017年6月28日行局部外陰切除術后送快速病理檢查，提示“外陰鱗癌”，依照國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)標準(2009)分期為Ⅰa期，遂行腹腔鏡下雙側IL，術后診斷為外陰鱗癌Ⅰa期?；颊?：49歲，因“發(fā)現(xiàn)外陰腫物伴疼痛6個月”于2018年6月12日入院，查體見右側小陰唇上方有約3.00 cm×2.00 cm大小病灶，病灶累及陰蒂，表面糜爛，呈菜花樣凸起，質脆，病灶邊緣距尿道口1.00 cm。外陰組織活檢為鱗狀細胞癌，于2018年6月15日行腹腔鏡下雙側IL+廣泛外陰切除術+外陰重建術，術后診斷依據(jù)FIGO分期為外陰鱗癌Ⅰb期。

1.2方法

A:術前外陰；B：切除的外陰組織；C：VEIL手術中；D：腹股溝手術區(qū)域放置引流管

圖1患者1術前及手術相關圖像

1.2.1手術方法 患者2術前活檢為VINⅢ，先行局部外陰切除術，冰凍病理檢查為外陰鱗癌，遂行VEIL?；颊?、3術前病理檢查均明確為惡性黑色素瘤和外陰鱗癌，術中先行VEIL，再行廣泛外陰切除術+外陰重建術。切出的腹股溝淋巴結均送快速病理檢查，3例均陰性。

1.2.2手術步驟 (1)患者取改良截石位，即采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術床和支腿架，患者仰臥于檢查床上，臀部靠近床邊，雙下肢放到支腿架上，雙下肢水平分開約60°。外展約45°，髖關節(jié)屈曲成約160°、膝關節(jié)屈曲成約150°，左上肢內收于軀體旁，右上肢外展60°。氣管插管全身麻醉，常規(guī)效果鋪巾，取臍輪下沿皮膚切口植入10 mm穿刺套管至皮下脂肪層，接通CO2氣腹(氣腹壓力：最初15 mm Hg，氣腔形成后降至10～12 mm Hg維持)，放入腹腔鏡、向右側腹股溝方向左右撥動腹腔鏡桿，以便在右側腹股溝區(qū)形成CO2皮下氣腔的手術操作空間。在右側麥氏點和臍恥連線中點分別穿刺置入5、10 mm穿刺套管進入皮下手術操作區(qū)域。淋巴結切除范圍上界至腹股溝韌帶上3.00 cm、外側達髂前上棘、內側至恥骨結節(jié)、下界至腹股溝韌帶下5.00 cm的菱形區(qū)域。(2)用超聲刀切開皮下脂肪層、分離皮瓣，暴露闊筋膜隱靜脈裂孔，打開股動脈和股靜脈鞘，暴露腹股溝韌帶，顯露腹股溝區(qū)和股三角區(qū)，逐一切除腹股溝區(qū)域內的淺層淋巴結及其筋膜組織。(3)經10 mm套管置入標本袋，將切除的淋巴結裝入標本袋中取出，送快速病理檢查；手術區(qū)域皮下置入血漿引流管，持續(xù)負壓引流。(4)同法行左側IL。

2 結 果

2.1患者術中情況 3例患者均順利完成手術，無中轉開放性手術，無手術并發(fā)癥發(fā)生，術后切口均一期愈合。單側淋巴結切除手術時間為55～90 min，雙側為110～180 min；單側術中出血量為10～25 mL，雙側為20～50 mL；單側淋巴結切除數(shù)為5～9枚，雙側為12～15枚，見表1。3例腫瘤病灶均為中線型，均行雙側VEIL，術中淋巴結均送快速病理檢查，3例均陰性。3例患者術后均在雙側腹股溝手術區(qū)域放置血漿引流管，患者1引流管從腹股溝手術區(qū)域的最低點進入在股三角頂點新增切口放置引流管引出體外接負壓鼓，手術區(qū)域無菌紗布覆蓋后使用棉墊和繃帶加壓固定，其余2例患者均通過髂前上棘內側從兩側腹腔鏡操作孔放置引流管并接負壓鼓。患者1術前及手術相關情況，見圖1。

2.2患者術后近期情況 術后預防性靜脈應用抗生素3 d，尿管留置3 d后拔出。術后均在腘窩和大腿外側墊小抱枕或棉被，使雙側髖關節(jié)和膝關節(jié)呈輕度屈曲外展，以減少外陰手術切口張力，方便手術切口的觀察和護理。術后24 h去除加壓包扎的棉墊、繃帶和紗布，外陰切口每日聚維酮碘液擦洗2次。術后引流液每天每側少于20 mL，均在第4天拔出引流管。3例患者術后石蠟病理檢查結果：手術切沿均陰性，淋巴結均未見轉移，腹股溝和外陰切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生切口感染、液化、裂開及壞死等并發(fā)癥，住院時間6～8 d，見表1?；颊?為惡性黑色素瘤，建議行免疫治療，但患者未遵醫(yī)囑，患者2臨床分期Ⅰa期，術后未行放療等輔助治療，患者3臨床分期Ⅰb期，術后補充放療。

2.3患者術后隨訪情況 術后隨訪2～20個月,患者1術后未遵醫(yī)囑行免疫治療，術后14個月外陰病灶復發(fā)，行免疫治療和放療后，外陰病灶消失，隨訪至術后20個月未見復發(fā)?；颊?未行輔助治療，隨訪至2018年9月(術后14個月)，未見復發(fā)?；颊?術后隨訪至2018年9月(術后3個月)，未見復發(fā)。

表1 3例患者手術相關指標

3 討 論

3.1VEIL的可行性 VEIL是新興的、微創(chuàng)的切除腹股溝淋巴結手術技術，國內外越來越多的婦科腫瘤專家開始在外陰癌中開展VEIL，并對該技術不斷進行改良和創(chuàng)新[7-9]。在本研究中，采用目前國內外主流的VEIL手術方法，并在手術體位和引流管放置策略等方面進行了一些新的嘗試，與OIL相比，VEIL不僅安全可行，而且術后切口Ⅰ期愈合率高，并未增加術后復發(fā)的風險，臨床效果滿意。本課題組從2011年4月開始開展OIL，2015年6月開始進行VEIL。本研究中，3例患者均成功完成手術，證實了VEIL的可行性。國外學者相繼在陰莖癌和黑色素瘤患者中開展VEIL，證實了VEIL能明顯減少術后并發(fā)癥，而腫瘤治療效果未受影響。國內外婦科腫瘤學者相繼在外陰癌患者中開展了VEIL，相關報道逐漸增多[7，10]。隨著腔鏡器械的不斷進步和手術技術的不斷提高，目前已有機器人輔助下進行IL的報道[11]。從發(fā)表的文獻看，VEIL的手術時間較OIL長，而不同文獻報道的手術時間相差較大(43～181 min)，VEIL手術時間為62～110 min，這與不同手術者的技術水平和經驗參差不齊有關，在該術式探索初期手術時間一般偏長，但隨著VEIL的經驗增加及腹腔鏡手術器械的發(fā)展，VEIL手術時間也將逐漸縮短[6，10]。在清掃腹股溝淋巴結的出血量、術后住院時間、引流管留置時間，以及術后切口相關并發(fā)癥發(fā)生率等方面，國內外眾多研究結論比較一致，證實了VEIL較OIL具有優(yōu)勢，VEIL出血量為10～45 mL，術后拔管時間為6～9 d，切口愈合時間為7～10 d，術后住院時間為10～15 d，皮膚相關并發(fā)癥發(fā)生率為0～13.3%[6，8，12]。

3.2VEIL的安全性 本研究中，3例患者均成功完成手術，淋巴結切除手術時間、淋巴結切除數(shù)量與文獻報道的開放性手術無明顯差異[13]，術后隨訪2～20個月,未見腹股溝區(qū)域病灶復發(fā)，也證實了VEIL的安全性。有研究發(fā)現(xiàn)，外陰癌淋巴結切除數(shù)目少于8枚者更易發(fā)生術后局部復發(fā)[14-15]。BAIOCCHI等[16]認為腹股溝淋巴結陽性的患者，雙側淋巴結切除數(shù)目少于12枚則預后差。因此，正確處理腹股溝淋巴結是降低早期外陰癌病死率唯一重要因素[4-5]，外陰癌的IL是外陰癌根治性手術的必要步驟。劉釵娥等[10]曾對國內外關于外陰癌VEIL相關文獻進行了系統(tǒng)評價，該研究納入9項國內外研究，發(fā)現(xiàn)VEIL保持同OIL相當?shù)牧馨徒Y切除個數(shù)(雙側淋巴結切除數(shù)目為13～26枚)。劉青等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，VEIL未增加術中大血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率和術后局部復發(fā)的風險。LIU等[17]進行的一項系統(tǒng)評價中對70例外陰癌患者進行3～41個月的隨訪，無遠處復發(fā)及死亡報道，僅有4.3%的局部復發(fā)率，因此VEIL是安全的。

3.3手術體位選擇 從VEIL初期至今，國內廣大學者對手術體位不斷創(chuàng)新和改進，至今沒有統(tǒng)一的標準[8，18-19]。本研究采用改良截石位，效果良好。這種改良截石位，在最大限度地暴露腹股溝手術區(qū)間的同時，也使患者的雙下肢最大限度處于功能位，提高了患者的術后舒適度，并且手術者可以站在患者左側先后完成兩側腹股溝區(qū)域手術操作。同時，改良截石位也能滿足外陰手術及腹腔內手術需求，比如放置和操縱舉宮器具等。

3.4引流管放置和管理 VEIL術后引流管的放置，國內學者多采用在股三角頂點新增切口放置引流管[19]。本研究中，第1例患者在股三角頂點新增切口放置引流管，其余2例患者均通過髂前上棘內側的操作孔置入負壓引流管，減少了皮膚切口數(shù)量，同樣能起到良好的引流效果。3例患者均于術后第4天順利拔管，隨訪期間均未發(fā)生淋巴囊腫和淋巴瘺。

由于外陰癌發(fā)病率低，并且VEIL應用于外陰癌治療的時間不長，目前國內外的相關研究多數(shù)為小樣本的單中心研究，長期隨訪的資料不多，且多數(shù)文獻無對照組分析，遠期療效目前尚不能肯定，因此，VEIL將成為婦科腫瘤領域的研究熱點之一。另外，這項技術目前是否能適用于可觸及腫大的淋巴結切除、對有轉移的淋巴結行VEIL是否會增加癌細胞擴散的風險，這些問題也有待長期大樣本的術后隨訪數(shù)據(jù)才能得到解答。近年，國內外部分學者也開始在外陰癌中探索前哨淋巴結顯影技術，此技術可在不遺漏淋巴結轉移灶的同時降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，這將成為外陰癌淋巴結切除手術研究中的熱點之一。