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    經(jīng)背側(cè)輔助切口手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折

    2019-09-23 01:28:08關(guān)盛溢李宏志宋秀鋒
    實(shí)用手外科雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:掌側(cè)握力腕關(guān)節(jié)

    關(guān)盛溢,李宏志,宋秀鋒

    (大連市骨科醫(yī)院 手足外科,遼寧 大連 116011)

    橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢常見(jiàn)的損傷,占全身骨折的8.4%[1],手術(shù)治療時(shí)采用掌側(cè)固定,角度鎖定鋼板固定取得良好的治療效果。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%[2]。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)的骨折移位,經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位,可以糾正關(guān)節(jié)面移位,減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。我科在沒(méi)有腕關(guān)節(jié)鏡支持的情況下,采用背側(cè)輔助切口直視復(fù)位移位的關(guān)節(jié)面,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    我科自2015年1月-12月手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折82 例,其中符合標(biāo)準(zhǔn)的34 例,男12 例,女22例;年齡20~75 歲,平均53.5 歲;致傷原因:高處墜落傷 15 例,走路摔傷 17 例,車禍傷 2 例;依據(jù) AO 分型,C1 型 1 例,C2 型 10 例,C3 型 23 例;合并糖尿病、心血管等疾病者術(shù)前均經(jīng)過(guò)??茣?huì)診治療。傷后3 h~11 d 進(jìn)行手術(shù)治療。

    1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    病例納入標(biāo)準(zhǔn):掌側(cè)鋼板固定輔助背側(cè)切口復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折移位的患者;病例排除標(biāo)準(zhǔn):開(kāi)放性骨折的患者;外固定架輔助固定的患者;關(guān)節(jié)面骨折未經(jīng)過(guò)背側(cè)切口輔助復(fù)位的患者;未累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者;沒(méi)有掌側(cè)鋼板固定的患者;陳舊性骨折患者,隨訪不足10 個(gè)月。

    1.3 治療方法

    術(shù)前患者均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片檢查和三維CT 檢查,明確骨折分型,明確骨折塊移位和骨缺損情況,設(shè)計(jì)手術(shù)方案。手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻?;颊呷⊙雠P位,使用氣囊止血帶。取前臂遠(yuǎn)端Henry 切口,保護(hù)橈動(dòng)靜脈血管束和橈側(cè)腕屈肌腱,牽開(kāi)拇長(zhǎng)屈肌,切斷旋前方肌保留橈側(cè)肌袖。顯露橈骨遠(yuǎn)端,撬撥復(fù)位骨折塊,植入人工骨粒一枚,解剖鈦鋼板(國(guó)產(chǎn),山東威高骨科材料有限公司,橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)T 型加壓鎖定板)固定骨折,近端釘孔擰入螺釘后,遠(yuǎn)端擰入部分螺釘。依據(jù)術(shù)前CT 于腕背偏橈側(cè)或偏尺側(cè)縱切口,長(zhǎng)約4 cm,顯露并“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,牽引增大橈腕關(guān)節(jié)間隙,保持腕關(guān)節(jié)掌屈位,顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,直視并用手外科剝離子探查關(guān)節(jié)面骨塊間是否有間隙和臺(tái)階,撬撥糾正間隙和臺(tái)階,一枚或多枚克氏針經(jīng)腕背側(cè)皮膚固定復(fù)位的骨折塊。于掌側(cè)切口內(nèi)打入剩余的鋼板遠(yuǎn)端螺釘。透視并于背側(cè)切口再探查關(guān)節(jié)面。修復(fù)關(guān)節(jié)囊、閉合掌背側(cè)切口。

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后石膏托固定4~6 周,X 線片復(fù)查骨折愈合順利,拔出克氏針、拆除石膏,開(kāi)始握拳和前臂旋后功能訓(xùn)練。1~2 周隨診,檢查功能恢復(fù)情況,指導(dǎo)功能訓(xùn)練方法。10 周開(kāi)始提重物和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。術(shù)后3 個(gè)月、4 個(gè)月和1年復(fù)診。

    1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

    末次隨訪時(shí)檢查患者,采用Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定。檢查包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、功能狀況、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(與對(duì)側(cè)的活動(dòng)度百分比對(duì)比)、握力(與對(duì)側(cè)握力百分比對(duì)比)。其中疼痛:無(wú)25 分,輕度偶爾20 分,中度可以忍受15 分,嚴(yán)重不能忍受0 分;功能狀況:恢復(fù)到平時(shí)工作狀況25 分,工作受限20分,能堅(jiān)持工作但未被聘任15 分,由于疼痛無(wú)法工作0 分;傷側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)側(cè)比較百分比:100%為 25 分,75%~99%為 15 分,50%~74%為 10 分,25%~49%為5 分,0%~24%位0 分;傷側(cè)手握力與對(duì)側(cè)比較百分比:100%為 25 分,75%~99%為 15 分,50%~74%為 10 分,25%~49%為 5 分,0%~24%為 0 分??偡?0~100 分為優(yōu),80~89 分為良,65~79 分為可,65分以下為差。

    2 結(jié)果

    術(shù)后隨訪10~19 個(gè)月,平均13.4 個(gè)月。無(wú)疼痛31 例,偶有疼痛3 例;恢復(fù)原工作26 例,工作受限8例;活動(dòng)不受影響18 例,活動(dòng)為對(duì)側(cè)75%~99%的11例,活動(dòng)為對(duì)側(cè)50%~74%的5 例;握力無(wú)影響15例,握力為對(duì)側(cè)75%~99%的14 例,握力為對(duì)側(cè)50%~74%的 5 例。Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分 100 分 15 例,90分 3 例,80 分 8 例,70 分 3 例,65 分 5 例;優(yōu)良率76.5%。其中腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的屈伸角度受影響明顯。典型病例見(jiàn)圖1-14。

    3 討論

    3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目的

    橈骨遠(yuǎn)端骨折是涉及到關(guān)節(jié)面的骨折,或者是關(guān)節(jié)周圍的骨折,理想的治療結(jié)果是恢復(fù)到受傷前的關(guān)節(jié)活動(dòng)水平,沒(méi)有疼痛。這就要求治療的結(jié)果要恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端正常的解剖結(jié)構(gòu),包括橈骨長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角、平滑的關(guān)節(jié)面,保證患者前臂良好的旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)的良好屈伸、腕關(guān)節(jié)尺橈偏、手指良好的屈伸和握力。解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)的欠缺,可以引起功能的部分丟失。關(guān)節(jié)面的缺損、分離和臺(tái)階>1 mm,導(dǎo)致患者橈腕關(guān)節(jié)早期的疼痛和后期的關(guān)節(jié)炎,對(duì)功能的影響明顯。而復(fù)位后關(guān)節(jié)面臺(tái)階<1 mm 能降低發(fā)生橈腕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[3]。對(duì)年輕的患者和腕關(guān)節(jié)功能要求高的患者,關(guān)節(jié)面復(fù)位的要求也要高;而年齡大,或者腕關(guān)節(jié)功能要求低的患者,術(shù)中可以不要求關(guān)節(jié)面的直視復(fù)位[4]。

    3.2 關(guān)節(jié)面復(fù)位不良對(duì)功能的影響

    橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面是橈腕關(guān)節(jié)功能良好的解剖基礎(chǔ),對(duì)分離和塌陷的關(guān)節(jié)面需要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整和光滑。一般認(rèn)為復(fù)位后的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷不能大于1 mm[5]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位>1 mm 會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生和應(yīng)力異常,最終形成橈腕關(guān)節(jié)炎[6]。掌側(cè)或背側(cè)的關(guān)節(jié)面缺損,可以造成腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)或背側(cè)不穩(wěn)定,甚至半脫位,影響握力,引起疼痛。涉及舟骨窩和月骨窩關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折,恢復(fù)關(guān)節(jié)面是手術(shù)中一項(xiàng)重要內(nèi)容,不能忽略,透視往往不能得到真實(shí)的結(jié)果,必須直視關(guān)節(jié)面完整光滑,否則手術(shù)是不成功的。關(guān)節(jié)面復(fù)位不良容易引起遠(yuǎn)期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,出現(xiàn)不能緩解的疼痛。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),術(shù)中透視顯示復(fù)位良好的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,術(shù)后33%的病例存在關(guān)節(jié)面的臺(tái)階和分離[7]。

    圖1,2 術(shù)前正、側(cè)位X 線片

    圖3,4 術(shù)前 CT 片

    圖5,6 術(shù)后正、側(cè)位X 線片

    圖7,8 術(shù)后 CT 片

    圖9 術(shù)后13 個(gè)月腕關(guān)節(jié)背伸位

    圖10 術(shù)后13 個(gè)月腕關(guān)節(jié)屈曲位

    圖11 術(shù)后13 個(gè)月腕關(guān)節(jié)旋前位

    圖12 術(shù)后13 個(gè)月腕關(guān)節(jié)旋后位

    圖13,14 術(shù)后13 個(gè)月雙手握力

    3.3 關(guān)節(jié)面復(fù)位的方法

    要在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面,有文獻(xiàn)總結(jié)在開(kāi)放手術(shù)的干骺端,直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面相連的干骺端骨折塊,復(fù)位關(guān)節(jié)面,可獲得良好的結(jié)果。更多文獻(xiàn)報(bào)告的是開(kāi)放手術(shù)結(jié)合腕關(guān)節(jié)鏡,通過(guò)關(guān)節(jié)鏡直視橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,可以糾正術(shù)中單純通過(guò)透視檢查的關(guān)節(jié)面復(fù)位不足,比例達(dá)到22.7%~35.2%[8]。但腕關(guān)節(jié)鏡的普及率不高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、費(fèi)用高影響了其使用范圍。我們利用背側(cè)切口,牽拉橈腕關(guān)節(jié),增大關(guān)節(jié)間隙,可得到足夠的視野,直視檢查橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,獲得可靠和良好的關(guān)節(jié)面復(fù)位、固定和術(shù)后效果。

    3.4 背側(cè)輔助切口的可行性

    雖然關(guān)節(jié)鏡在復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折時(shí)發(fā)揮著重要作用,但還沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療的患者與未經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療的患者長(zhǎng)期隨訪有明顯的差別[9]。經(jīng)過(guò)我們的摸索和總結(jié),背側(cè)切口可以充分地顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,橈骨窩和月骨窩可以直視,包括橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺側(cè)緣;橈骨莖突關(guān)節(jié)面大部可見(jiàn),橈骨掌側(cè)緣關(guān)節(jié)面通過(guò)背側(cè)檢查困難,還需要在掌側(cè)切口內(nèi)顯露。直視顯露關(guān)節(jié)面,如果有分離和臺(tái)階、甚至塌陷,可以通過(guò)手外科剝離子和骨科剝離子,撬撥頂壓關(guān)節(jié)面下骨折塊,達(dá)到良好的復(fù)位,經(jīng)皮克氏針固定,必要時(shí)補(bǔ)充植骨或調(diào)整鋼板上的螺釘增加關(guān)節(jié)面骨折塊的穩(wěn)定。

    我們體會(huì)經(jīng)背側(cè)切口復(fù)位固定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折,方便、快捷、可靠,可獲得良好的關(guān)節(jié)面復(fù)位和術(shù)后效果,是一種值得推廣的改良手術(shù)方法。

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