腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理

蓋玉寧，鄭喜燦，張?zhí)m蘭

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988 醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科中心，河南 鄭州 450007）

腹部皮膚血供豐富，可制成隨意皮瓣和多種軸型皮瓣，且供區(qū)可直接縫合，損傷小而隱蔽，是手外傷無再植條件或創(chuàng)面組織缺損常用的修復(fù)方法。該手術(shù)分為兩期；Ⅰ期，患者帶蒂皮瓣埋植腹部3 周左右；Ⅱ期，皮瓣斷蒂。通常情況下大部分患者擔(dān)心皮瓣埋植期患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上臂活動牽拉皮瓣并懼怕傷口疼痛不敢活動，僅保持固定體位，忽視了肩關(guān)節(jié)功能的保護(hù)和恢復(fù)[1]，待皮瓣斷蒂術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，恢復(fù)較慢，影響其正常生活。因此術(shù)后護(hù)理措施的實施尤為重要[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院全軍創(chuàng)傷骨科2016年8月-2018年8月收治的78 例手外傷腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)患者，根據(jù)護(hù)理方式不同分為兩組，觀察組39 例，年齡22～56 歲，平均（32.45±2.26）歲；女 17 例，男 22例；致傷原因：擠壓傷18 例，撕脫傷5 例，切削傷12例，電燒傷3 例，動物咬傷1 例。對照組39 例，年齡21～54 歲，平均（31.68±2.34）歲；女 16 例，男 23例；致傷原因：擠壓傷21 例，撕脫傷3 例，切削傷12例，電燒傷2 例，魚刺扎傷感染1 例。兩組性別、年齡、致傷原因以及病情等基本臨床資料對比分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

患者均行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，術(shù)后3 周觀察皮瓣血運良好，行腹部皮瓣斷蒂術(shù)，手術(shù)均成功。斷蒂術(shù)后加強肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。其中對照組采用常規(guī)護(hù)理措施，1 例腹部傷口延期愈合，皮瓣均成活。觀察組在實施上述護(hù)理措施的基礎(chǔ)上采用快速康復(fù)護(hù)理，有2 例腹部傷口延期愈合，皮瓣均成活。全部患者出院后隨訪8 周。

對照組護(hù)理措施：⑴術(shù)后將患者安置于一個有效、舒適的體位，妥善固定，給予心理安慰，告知患者術(shù)后第2 天下床活動，可適度活動患肢肩關(guān)節(jié)；⑵保持腋窩皮膚清潔干燥，防止皮膚被汗液浸漬。用無菌紗布于皮瓣的蒂根部加以襯墊并及時更換保持清潔，防止掌心出汗或切口滲出液較多浸漬切口引起感染；⑶密切觀察皮瓣的血液循環(huán)，告知患者避免皮瓣過度牽拉、扭曲、受壓以免影響皮瓣的血液循環(huán)，預(yù)防血管危象的發(fā)生；⑷皮瓣斷蒂術(shù)后，督促指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)的功能康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組康復(fù)護(hù)理：⑴心理護(hù)理：由于患者需要經(jīng)歷兩次手術(shù)且術(shù)后肢體活動受限，患者難免產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理。特別是針對患者在帶蒂皮瓣期間進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，擔(dān)心訓(xùn)練會影響皮瓣成活的心理進(jìn)行心理疏導(dǎo)和知識講解。根據(jù)患者的文化程度、接受能力采用個性化的心理疏導(dǎo)。術(shù)前由主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同向患者及家屬介紹手術(shù)方法及術(shù)后訓(xùn)練的重要性和注意事項，減緩患者心理壓力和情緒波動。此外，術(shù)前會安排一次患者座談會，由即將接受手術(shù)的患者提出疑問，由皮瓣已斷蒂處于康復(fù)期的患者進(jìn)行解答并進(jìn)行康復(fù)經(jīng)驗交流。此時患者更易接受，效果顯著；⑵告知患者行自主體位以減緩肌肉僵直?；颊叻?、坐立、下床活動及大小便等可根據(jù)自身疼痛程度適度活動患肢；⑶帶蒂皮瓣期間全程指導(dǎo)并督促患者行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。實施流程如下：一手扶住患者肘部，一手扶住肩部，將患肢外展60°～90°，再將患肢向頭部屈起，聳肩。在保護(hù)好手和皮瓣的情況下反復(fù)做肩關(guān)節(jié)外展上舉、前屈上舉、順時針及逆時針環(huán)繞等動作，充分活動肩關(guān)節(jié)。每日指導(dǎo)鼓勵患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能的主動活動4 次；⑷在行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練過程中注意保護(hù)皮瓣，不要把手與皮瓣拉開，注意觀察血運。在整個康復(fù)活動中觀察皮瓣血液循環(huán)未受影響[4]，血運良好，切口滲出無明顯增多；⑸斷蒂術(shù)后護(hù)理人員指導(dǎo)患者堅持進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，練習(xí)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后、順逆時針環(huán)繞及后身摸背等動作，練習(xí)手指屈伸、對指、分指等活動，次數(shù)逐漸增加，以肌肉有酸痛感為度，告知患者手功能康復(fù)是一個漫長過程，持之以恒才能達(dá)到滿意的效果。日常生活中鼓勵患者用患肢梳頭、取放遠(yuǎn)處物品及進(jìn)行手指的爬墻練習(xí)。

表1 出院前兩組肩關(guān)節(jié)最大活動范圍比較(%)

1.3 評價方法

分別對兩組斷蒂后至出院前進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能判定[3，4]，制定肩關(guān)節(jié)活動度量表。每日下午定時測量記錄斷蒂后患者肩關(guān)節(jié)的活動范圍，包括：肩關(guān)節(jié)上舉、外旋范圍，肩關(guān)節(jié)后伸內(nèi)旋時拇指達(dá)棘突水平及活動時肩關(guān)節(jié)的疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對量表數(shù)據(jù)采用SPSS 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

斷蒂后觀察組肩關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛的發(fā)生率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。出院后8 周隨訪，觀察組肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常，對照組仍有6 例存在輕度肩關(guān)節(jié)功能障礙，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

3 討論

本次研究結(jié)果表明，強化圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理不但可以避免因較長時間固定導(dǎo)致的廢用性關(guān)節(jié)僵硬癥，為斷蒂術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)[5-8]，還可降低手外傷腹部帶蒂皮瓣術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障的發(fā)生率，有利于縮短術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時間，減輕疼痛，從而提高患者的生活質(zhì)量。

患者手部帶蒂皮瓣制動3 周時間，手部力量會下降18%～45%，如不加強肩關(guān)節(jié)活動會誘發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙及肩周炎的發(fā)生。由于患者在帶蒂皮瓣期間擔(dān)心活動會影響皮瓣的成活、切口疼痛等因素不敢活動，在日常生活中僅停留在制動患肢的基礎(chǔ)上進(jìn)行活動。但在圍手術(shù)期間自帶蒂皮瓣期至斷蒂后即實施快速康復(fù)護(hù)理措施，加強肩關(guān)節(jié)的功能康復(fù)訓(xùn)練，可有效減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙及其他并發(fā)癥的發(fā)生[9，10]。因而這種快速康復(fù)強化康復(fù)訓(xùn)練值得在臨床推廣應(yīng)用。