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    顯微外科手術(shù)聯(lián)合血塞通注射液預(yù)防手部屈肌腱粘連的臨床療效

    2019-09-23 01:30:28曾銳彬藍(lán)桂彬李鳳儀鄭倍奮王小陸
    實(shí)用手外科雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:顯微外科血塞通手部

    曾銳彬,藍(lán)桂彬,李鳳儀,鄭倍奮,王小陸

    (東莞市石排醫(yī)院 手外科,廣東 東莞 523314)

    由于手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,在手部割裂傷中,易造成屈肌腱損傷,且傷情類型多樣,術(shù)中處理難度高、時間長,通常需采用顯微外科技術(shù)修復(fù)。然而在傷口愈合過程中,肌腱極容易粘連,屈伸范圍縮小,令手無法正?;顒?;若活動受限太過嚴(yán)重,則需再次采用松解手術(shù),往往造成二次創(chuàng)傷,手指功能無法得到良好恢復(fù),甚至出現(xiàn)手指畸形。因此,如何預(yù)防手部屈肌腱粘連,是手外科治療的重點(diǎn)難題。本研究采用中藥制劑血塞通配合顯微外科手術(shù)在預(yù)防手部屈肌腱粘連治療過程中取得較好療效,有望成為改善這一治療難題的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院手外科2017年6月-2018年12月收治的手部外傷后屈肌腱斷裂39 例,其中男32 例,女7 例;年齡 25~54 歲,平均(40.52±1.23)歲,按治療方案不同分為對照組16 例,觀察組23 例。兩組患者的性別、年齡、平均傷口長度、外傷原因、受傷部位等情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴確定為單純的屈肌腱損傷,拍攝X線片用以排除骨折;⑵需要行肌腱修復(fù)術(shù);⑶同意本研究對比,能接受中途無改變治療模式要求者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):⑴同時發(fā)生伸肌腱損傷;⑵同一肌腱發(fā)生損傷不止一處;⑶關(guān)節(jié)被動活動不良者;⑷服中藥后出現(xiàn)皮膚過敏等不良反應(yīng),不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

    1.3 治療方法

    對照組:應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)肌腱斷端及腱周組織。手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上臂上氣囊止血帶。先用堿性肥皂涂抹傷口邊緣,刷洗三次,直接用生理鹽水沖去清水,再以生理鹽水、過氧化氫溶液、碘伏輪流一次沖洗傷口,全過程重復(fù)三次。為充分顯露創(chuàng)口,“Z”形延長傷口,在顯微鏡視野中修整肌腱斷端,盡量保證肌腱外膜完整性,找到肌腱斷端、適當(dāng)修整肌腱周圍軟組織;在肌腱斷端無張力及排除了傷口內(nèi)瘀血條件下,行改良Kessler 法,用單根5/0 縫線縫合肌腱,并以連續(xù)內(nèi)翻針法用8/0 縫合線縫合肌腱外膜,使其表面光滑平整,肌腱纖維毛刺無外露,用7/0 肌腱縫合線間斷外翻縫合損傷的腱鞘。采取減張縫合針法連接神經(jīng),術(shù)中止血帶不可連續(xù)長時間使用,只要間斷束縛達(dá)到徹底止血效果即可;在徹底止血后,依據(jù)良好的術(shù)野精細(xì)縫合所有皮下組織,術(shù)野內(nèi)滲血基本停止后,生理鹽水沖洗傷口;在肌腱縫合處用肌腱防粘膜包裹,在護(hù)士的配合下清點(diǎn)器械與紗布,確認(rèn)數(shù)量無誤后,用3/0 絲線縫合;置橡皮引流條,無菌紗布包扎傷口。斷裂肌腱均于傷后6 h 內(nèi)完成修復(fù),傷口均Ⅰ期閉合。手術(shù)結(jié)束后用石膏托對患肢進(jìn)行充分的保護(hù),固定患指,掌指關(guān)節(jié)屈曲45°,即腕關(guān)節(jié)掌屈30°,指間關(guān)節(jié)輕度屈曲位,為無張力狀態(tài)。注意早期(術(shù)后3 d)的手指活動,在醫(yī)生指導(dǎo)下每日進(jìn)行被動屈指、主動伸指訓(xùn)練,頻率為5~6 次/min,每次伸屈動作各10 組,患者傷口拆線后給予理療等康復(fù)治療。常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5 d,密切觀察傷口變化。

    觀察組:手術(shù)方式與單純顯微外科組完全相同,術(shù)后即開始用血塞通注射液400 mg 加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250 mL 中,1 次/d 靜脈輸液,14日為一個療程。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 手指活動度

    參照《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)》[1],分別于治療后4 周和8 周按照美國外科學(xué)會[2]所提出的測量主動活動度TAM 的方法進(jìn)行評價,治療后主動活動度大于或等于220°為優(yōu)秀;200~220°為良好,180~200°為尚可;180°為差?;颊吲R床效果優(yōu)良率= (優(yōu)秀+良好) 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    1.4.2 手指疼痛度

    疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)[3]:計(jì)分量表為目視模擬標(biāo)尺法VAS,由患者自行在量表尺上指出表示疼痛程度的分?jǐn)?shù),數(shù)字越大疼痛越嚴(yán)重,0~3 分痛感最低,4~6分痛感能忍受,7~10 分為中度至重度疼痛。

    1.4.3 血液流變學(xué)

    兩組患者于治療前后空腹抽取肘前靜脈血5 mL,采用自動血液學(xué)流變儀對比兩組全血黏度和血漿黏度的變化。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,總體率之間比較采用χ2檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn),等級之間的比較采用秩和檢驗(yàn)法。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,檢驗(yàn)水平α=0.05。

    表1 兩組患者一般資料比較(±s)(n,%)

    表1 兩組患者一般資料比較(±s)(n,%)

    電鋸傷 切割傷 拇指 中指 示指對照組(n=16) 13(81.25) 3(18.75) 39.76±4.12 2.63±0.87 7(43.7) 9(56.3) 5(31.3) 5(31.3) 6(37.4)觀察組(n=23) 19(82.60) 4(17.40) 40.98±1.34 2.56±0.66 12(33.3) 11(66.7) 6(18.8) 8(34.8) 9(56.3)性別 平均年齡 平均傷口長度(cm) 外傷原因 受傷部位男女

    2 結(jié)果

    2.1 手指活動度比較

    經(jīng)治療后對照組2 例患者的手指活動度<180°,觀察組的所有患者手指活動度均>180°,兩組手指活動度的優(yōu)良率分別為6 例(37.5%)、16 例(69.6%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.672,P=0.031<0.05,表2)。

    表2 兩組手指活動度比較(n,%)

    2.2 手指疼痛度比較

    經(jīng)治療,觀察組有6 例感到輕度疼痛,僅2 例感到重度疼痛,而對照組16 例疼痛程度均在中度以上(表3)。

    表3 兩組手指疼痛度比較

    2.3 血液流變學(xué)比較

    兩組治療前血液流變學(xué)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后對照組血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前未見明顯改善(P>0.05),觀察組全血高、低切黏度,血漿黏度較治療前明顯改善(P<0.05),相比對照組,觀察組血液流變學(xué)降幅顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)。

    3 討論

    手部屈肌腱損傷常見于臨床手外傷病例中,由于屈肌腱功能特殊,主要體現(xiàn)在復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)上,不但難以修復(fù),還難以防止術(shù)后與周圍的組織粘連。因此長期以來,解剖學(xué)、外科學(xué)等多學(xué)科都在研究屈肌腱的解剖結(jié)構(gòu)、生理作用,目的在于尋找最適宜的縫合技術(shù),甚至移植方法與替代的移植材料,例如生物屏障材料的開發(fā)與應(yīng)用,多種新概念康復(fù)訓(xùn)練等,但臨床上,肌腱修復(fù)術(shù)后的患者只能保持在制動狀態(tài),而正是這種狀態(tài)促成了肌腱粘連,手功能無法妥善恢復(fù)[4]。

    以往認(rèn)為肌腱本身并不具有愈合的功能,在手術(shù)過程中經(jīng)常會對患者淺肌腱和鞘管進(jìn)行切除,這樣傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)方法會在一定程度上增加粘連的發(fā)生率[5]。而隨著認(rèn)知的不斷提高,意識到肌腱自身具有修復(fù)和增殖的能力,運(yùn)用顯微外科技術(shù)對手部肌腱損傷患者實(shí)施治療,在一定的程度上更好地恢復(fù)了手部功能,改善了患者的臨床癥狀[6]。

    本研究認(rèn)為,使用顯微外科技術(shù)進(jìn)行傷口縫合,在顯微鏡下進(jìn)行操作,與肉眼下操作相比具有以下特點(diǎn):⑴使用顯微器械,觀察細(xì)致,操作準(zhǔn)確,有助于動作輕緩,對腱周組織二次創(chuàng)傷極小,保證了腱面的光滑程度;⑵視野內(nèi)可清楚觀察到相關(guān)各種組織的解剖層次,能清晰辨認(rèn)出各種細(xì)微甚至超微血管或神經(jīng)等,有助于判斷組織損傷界限,辨別組織損傷程度;⑶有效的止血,可有效減少手術(shù)局部術(shù)后滲血、血腫機(jī)化,減少肌腱與周圍組織瘢痕粘連;⑷修復(fù)與肌腱相關(guān)的營養(yǎng)結(jié)構(gòu),如腱周膜、腱紐、腱鞘等,最大程度地恢復(fù)了肌腱內(nèi)部血運(yùn)建立的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),為肌腱內(nèi)愈合提供了保障[7]。其次,配合中藥制劑血塞通聯(lián)合治療,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌腱損傷屬于“筋傷”范疇,其病因多由于氣血運(yùn)行不暢、筋脈失養(yǎng)從而出現(xiàn)筋肉萎縮拘攣、筋拘不伸、活動受限、關(guān)節(jié)僵硬,因此,常以疏通氣血、滑利關(guān)節(jié)作為主要治療方法[8]。本研究中加用血塞通治療的患者其血液流變學(xué)指標(biāo)較對照組明顯改善,促進(jìn)了血液流動,加快了肌腱部組織的營養(yǎng)供應(yīng),有助于粘連組織的修復(fù)。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),血塞通注射液中含有的有效成分三七總皂苷,具有改善微循環(huán)之作用[9-11]。研究認(rèn)為,肌腱的愈合有外源性愈合及內(nèi)源性愈合兩種方式[12]。外源性愈合理論認(rèn)為肌腱必須依靠周圍組織增生出足夠肉芽組織,依靠其粘連,才能使周圍血管往內(nèi)部生長,以提供足量營養(yǎng),改善氧化功能,促進(jìn)肌腱愈合[13]。而內(nèi)源性愈合理論則著重于肌腱本身的自愈能力,肌腱斷裂后不久,就能在斷端表面發(fā)生初步的愈合過程,而提供愈合功能的細(xì)胞來自肌腱本身,但肌腱愈合并不是非粘連不可,內(nèi)源性愈合就完全不需要通過相關(guān)血管及外膜與肌腱的粘連方式來進(jìn)行[14]。雖然在肌腱愈合的過程中,兼具內(nèi)外兩種源性的愈合方式,但機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)與所處的環(huán)境,決定了以何種愈合方式為主,若患者所處營養(yǎng)狀態(tài)良好,則肌腱能夠得到足夠的營養(yǎng)以支持內(nèi)源性愈合[15]。促進(jìn)內(nèi)源性愈合的發(fā)生,就能夠在一定程度上減少外源性愈合參與的份額。因此,結(jié)合本文研究,顯微外科手術(shù)參與了患者外源性愈合[16],而血塞通則是通過改善血液流動、增加局部血液組織營養(yǎng)供應(yīng)、改善氧化功能來促進(jìn)肌腱的愈合。

    表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)治療前后比較(±s)

    表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)治療前后比較(±s)

    注:對照組治療前后比較,#P>0.05;觀察組治療前后比較,*P<0.05;與對照組治療后比較*P<0.05

    組別 n 全血高切黏度(mPa·s) 全血低切黏度(mPa·s) 血漿黏度(mPa·s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 16 5.76±0.71 5.31±1.21# 12.14±3.78 11.45±2.63# 1.78±0.43 1.72±0.64#觀察組 32 5.14±0.64 4.71±1.31* 12.07±3.15 10.27±1.73* 1.74±0.52 1.02±0.23*

    綜上所述,血塞通聯(lián)合顯微外科手術(shù)可以有效降低手部屈肌腱組織粘連程度,減輕患指疼痛程度,改善血流變學(xué)指標(biāo),顯著解決了手屈肌腱粘連所帶來的功能恢復(fù)難題,其治療方案值得臨床進(jìn)一步推廣和實(shí)施,同時,其防止粘連的具體作用機(jī)制值得臨床進(jìn)一步探索和研究。

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