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    經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折臨床療效觀察

    2019-09-23 01:28:06馬永江夏衛(wèi)革曾永新湯忭彪劉向峰
    實用手外科雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:三角肌肩峰肱骨

    馬永江,夏衛(wèi)革,曾永新,湯忭彪,劉向峰

    (新疆維吾爾自治區(qū)第五人民醫(yī)院 骨科,新疆 烏魯木齊 830026)

    肱骨近端骨折臨床發(fā)病率高,常見于老年患者,對于不穩(wěn)定及粉碎性肱骨近端骨折常通過手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)入路是采用三角肌胸大肌間隙入路,該入路切口長,對肱骨近端外側(cè)鋼板放置處和后側(cè)大結(jié)節(jié)骨塊暴露有限,需過度牽拉三角肌,軟組織損傷重,出血較多,易發(fā)生粘連,致使肩關(guān)節(jié)活動受限,尤其是肩外展功能未能恢復,嚴重影響生活質(zhì)量,對患者的傷害較大,恢復效果不佳[2]。近年來已有較多報道采用肩外側(cè)入路或肱骨近端外側(cè)劈開三角肌的微創(chuàng)入路[3,4],通過皮下隧道插入鎖定鋼板治療肱骨近端骨折,取得了良好的療效。我科自2013年11月-2017年5月采用經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折41 例,取得滿意療效,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組 41 例,男 9 例,女 32 例;年齡 29~78 歲,平均64.2 歲。按照Neer 分型:兩部分骨折14 例,三部分骨折22 例,四部分骨折5 例。致傷原因:跌倒傷30 例,高處墜落傷7 例,交通事故傷4 例。均為新鮮閉合性骨折,無其他部位損傷。術(shù)前均常規(guī)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)X 線片和三維CT 掃描明確診斷。合并高血壓和(或)糖尿病者指標控制在安全范圍內(nèi)盡早手術(shù)。傷后4~11 d(平均6.2 d)行手術(shù)治療。

    1.2 手術(shù)方法

    手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下進行,取仰臥位患肩墊高,術(shù)前用記號筆對腋神經(jīng)走行和肩峰位置進行標記,常規(guī)消毒術(shù)區(qū)并鋪巾,由肩峰前緣起向肱骨外上髁方向做一長5.0~7.0 cm 的縱行切口,切開皮膚及皮下組織,沿三角肌纖維方向鈍性分離切開直至肱骨近端骨質(zhì),注意肩峰下5.0 cm 處三角肌內(nèi)從后向前橫行的腋神經(jīng)及與之伴行的旋肱后動脈組織并將其分離保護,盡量避免過多剝離骨膜,盡可能保護骨折塊上的組織,盡量恢復肱骨近端后傾角及頸干角,直視下將骨折復位,對粉碎性近端骨塊以結(jié)節(jié)間溝為解剖標志進行復位固定,用多枚2.0 mm 克氏針做有效的臨時固定,注意預留鋼板置入的位置。C 型臂X 線機透視證明骨折復位滿意后,選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板放置于體表來估算內(nèi)固定時鋼板的可能位置,以大約鋼板遠端倒數(shù)第二孔的位置為中心,做一長約3.0 cm 的縱行切口,暴露肱骨干,建立三角肌下骨膜外隧道,在橫行的腋神經(jīng)及旋肱后動脈組織下使兩個切口貫通,由近端貼骨膜插入鋼板,鋼板放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下方約5.0 mm 以及結(jié)節(jié)間溝外側(cè)約4.0 mm 處,鋼板遠端處于肱骨干外側(cè)正中,先置入1 枚普通螺釘使鋼板與肱骨干貼服,然后近端用4~6 枚鎖定螺釘固定,遠端用3~4 枚螺釘固定,選擇可吸收縫線縫合固定在鋼板縫合孔上。對于通過肱骨近端鎖定鋼板縫合孔的損傷的肩袖(如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌等),同時對于肱骨近端粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折,有利于以上肌肉附著處的骨折塊行復位固定。固定完成后,被動活動肩關(guān)節(jié)無阻擋刮擦感,C 型臂X線機透視骨折復位固定滿意,遂徹底止血逐層縫合切口。

    1.3 術(shù)后處理及預防

    記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量,本組患者不放置引流,常規(guī)三角巾懸吊。術(shù)后常規(guī)給予預防感染及鎮(zhèn)痛,大于60 歲患者給予口服抗骨質(zhì)疏松藥物,麻醉作用過后逐漸開始功能訓練。包括患側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指的主動屈伸功能康復訓練,肩關(guān)節(jié)“鐘擺”樣運動,圓錐功能訓練以及放在桌面開展平移功能訓練。術(shù)后6 周結(jié)合骨痂情況開展部分負重功能訓練。定期隨訪、復查X 線片,了解骨折愈合情況及指導功能訓練,術(shù)后12 個月時,根據(jù)Neer 評分標準評價肩關(guān)節(jié)功能恢復情況。

    2 結(jié)果

    本組手術(shù)操作時間55~110 min,平均75 min;術(shù)中出血量50~130 mL,平均80 mL。41 例術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時間12~18 個月,平均13 個月,所有骨折均達到解剖復位或近解剖位,所有肱骨近端骨折均愈合,愈合時間為3~6 個月,平均4.3 個月,未發(fā)生切口感染、腋神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。1 例內(nèi)固定位置偏高發(fā)生肩峰撞擊綜合征。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復情況根據(jù)Neer 評分標準:優(yōu) 22 例,良 14 例,可 5 例,優(yōu)良率為 90.2%(典型病例見圖1-5)。

    圖1 術(shù)前X 線片

    圖2 術(shù)前CT 三維重建

    圖3 術(shù)中手術(shù)切口

    圖4 術(shù)后

    圖5 術(shù)后X 線片

    3 討論

    3.1 手術(shù)入路的特點及選擇

    肱骨近端骨折占全身骨折的4%~5%[5],多見于中老年患者,常合并骨質(zhì)疏松,隨著人們對肩關(guān)節(jié)功能恢復要求的提高,內(nèi)固定手術(shù)逐漸被廣泛接受。骨折精確復位、牢固內(nèi)固定及早期功能訓練對肩關(guān)節(jié)功能恢復至關(guān)重要。手術(shù)入路的選擇對復位治療的成功也起著決定作用。傳統(tǒng)的手術(shù)治療常采用經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路的方式,優(yōu)點在于術(shù)中很好地暴露盂肱關(guān)節(jié),解剖路徑較為熟悉,適用于移位嚴重的肱骨近端骨折。但對于使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時手術(shù)區(qū)域暴露欠佳,同時對肱骨頭的血運造成嚴重的傷害,影響患者的恢復效果[6]。主要是由于三角肌呈“扇”形包裹肱骨,影響肱骨上端的顯露,強行牽拉有導致腋神經(jīng)損傷的危險。手術(shù)區(qū)域由內(nèi)向外剝離時存在損傷旋肱前動脈外側(cè)升支的危險,增加了肱骨頭缺血壞死的可能。三角肌胸大肌間隙入路位于肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè),距離肱骨外側(cè)方放置鎖定鋼板的位置較遠,需過度牽拉才能暴露,完成鎖定螺釘鉆孔和固定也較為困難。對于肩關(guān)節(jié)后外側(cè)視野暴露更不充分,尤其是合并大結(jié)節(jié)骨折的患者,因術(shù)區(qū)及視野狹小,不利于大結(jié)節(jié)骨塊復位及螺釘固定,并且容易損傷旋肱前動脈,影響肱骨頭血運,增加壞死的可能。切斷三角肌鎖骨止點雖然可以滿足良好的顯露,但增加出血量,止血、縫合斷裂的肌肉使手術(shù)時間延長、創(chuàng)傷加大,同時軟組織的廣泛剝離,會縮小肩關(guān)節(jié)活動范圍,增加關(guān)節(jié)僵硬風險。

    相對于三角肌胸大肌入路而言,近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和肱骨近端骨折研究的不斷深入,經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折,以切口相對較小、軟組織剝離較少等優(yōu)點,在臨床上得到廣泛應用,多篇文獻報道隨訪結(jié)果優(yōu)良[7-9]。2013年11月-2017年5月,我們采用經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折41 例,骨折愈合滿意,該入路相對于傳統(tǒng)入路損傷小,術(shù)中出血少,手術(shù)時間短,切口較美觀,能保護骨折端血供,有利于骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能得恢復,并符合微創(chuàng)原則[10,11]。經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路是從無血管的三角肌前中肌纖維間鈍性分離進入,是進入肱骨近端外側(cè)區(qū)域最直接的途徑,不對肱骨頭的血供產(chǎn)生破壞,術(shù)后隨訪本組病例均未發(fā)生肱骨頭壞死。該入路術(shù)中不需橫行切斷三角肌纖維,不需廣泛暴露與骨塊相連的軟組織,使肩關(guān)節(jié)外展、前屈功能不受影響,有利于術(shù)后功能恢復。由于入路位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè),使大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝的顯露更容易,從而更有利于利用結(jié)節(jié)間溝作為復位標志,利于骨折塊直視下復位。鎖定鋼板可以在直視下置入肱骨近端外側(cè)的理想位置,所有的螺釘均可在直視下打入。該入路并不復雜,只是在暴露和復位固定過程中有損傷三角肌內(nèi)腋神經(jīng)前支的可能。有臨床研究表明[12],腋神經(jīng)在機體前外側(cè)束的分支留存有解剖學間隙,能夠作為肩峰前外側(cè)的手術(shù)入路,可以獲得良好的肱骨上端與肩關(guān)節(jié)手術(shù)視野,從而避免過分牽拉肌肉帶來的腋神經(jīng)損傷。Gardner 等[13]通過對20 例冰凍肱骨尸體標本研究發(fā)現(xiàn),大結(jié)節(jié)外側(cè)突起至腋神經(jīng)主干上緣的平均距離為34.5 mm,肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的平均距離為63.3 mm,腋神經(jīng)直徑平均4.2 mm,其穿過肱骨的傾斜度為自上與肱骨軸線的垂線成22°,腋神經(jīng)可以從肱骨表面牽開約13.4 mm,能夠滿足在腋神經(jīng)血管束下隧道插入肱骨近端鎖定鋼板時不損傷腋神經(jīng)的要求。本組病例隨訪中未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷的并發(fā)癥,我們的經(jīng)驗是:手術(shù)前通常于肩峰下5.0 cm 處從前向后標出神經(jīng)血管體表標記,術(shù)中輕柔鈍性分離三角肌纖維,到達肱骨頭后用手指緊貼肱骨表面向遠端逐步分離三角肌并探知,在靠近肱骨外科頸平面三角肌深面肌膜外呈橫行的、有“弓弦”狀指感的組織即是腋神經(jīng)血管束,明確了腋神經(jīng)血管束的位置,術(shù)中操作時即可避開并保護,避免術(shù)中過度牽拉[14]。我們認為,暴露神經(jīng)血管束時不必完全將其解剖出來,保留部分與之相連的肌肉較安全。

    肩峰下前外側(cè)入路內(nèi)固定治療肱骨近端骨折,具有顯露直接、手術(shù)創(chuàng)傷小、內(nèi)固定操作方便、術(shù)中出血少、固定牢靠等優(yōu)點,較傳統(tǒng)入路切開復位內(nèi)固定存在優(yōu)勢,但對于復位高能量損傷的復雜肱骨近端骨折因為暴露空間相對有限,主要是依靠間接復位,不如三角肌胸大肌間隙入路暴露廣泛,可直視下復位,所以對于部分移位粉碎明顯的NeerⅢ型及NeerⅣ型肱骨近端骨折,特別是肱骨近端骨折合并脫位的,尤其是高齡患者骨質(zhì)疏松嚴重無法撬撥的,采用三角肌胸大肌間隙入路更有優(yōu)勢。我們的體會是經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路在復位容易的Neer 分型Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折中優(yōu)勢更明顯。

    3.2 術(shù)中操作注意事項

    ⑴為避免術(shù)中損傷腋神經(jīng),許多學者做了大量的解剖學研究,提出了各自的肱骨近端手術(shù)安全區(qū)。陳雨等認為[14],肱骨長度越長,腋神經(jīng)距離肱骨大結(jié)節(jié)的垂直距離就越大,其解剖行徑均在肱骨近端15%~20%,所以肱骨近端15%以內(nèi)及肱骨近端20%以遠是手術(shù)的安全區(qū),肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的垂直距離為(60.2±2.2)mm,為腋神經(jīng)走行區(qū)域,在此區(qū)域應該輕柔操作,防止血管神經(jīng)的損傷。我們認為只要術(shù)中貼肱骨用手指指腹向遠端外側(cè)感知橫行有“弓弦”狀手感的腋神經(jīng)血管束的范圍,肩峰下前外側(cè)入路近端切口長度沒有必要拘泥于肩峰下5.0 cm,根據(jù)術(shù)中實際需要可以向遠端延長。同時也可以滿足一般在腋神經(jīng)血管束水平偏遠端向肱骨距打入支撐螺釘?shù)囊?。本組有29 例近端切口因固定、復位均需要適度向遠端延長,術(shù)后隨訪無腋神經(jīng)損傷并發(fā)癥。⑵術(shù)中要重視對關(guān)節(jié)囊及肩袖的修復,術(shù)中合并肩袖損傷患者需給予縫合固定,肱骨近端鎖定接骨板邊緣設計有縫合孔,斷裂的肌腱通過該孔縫合固定,這對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復非常重要[15,16]。

    綜上所述,對于有手術(shù)指征的肱骨近端骨折,除三角肌胸大肌間隙入路外,肩峰下前外側(cè)入路不僅給臨床上治療肱骨近端骨折多了一種選擇,而且可以獲得比傳統(tǒng)治療方法更確切的臨床療效及更低的并發(fā)癥發(fā)生率,由于顯露直接、手術(shù)創(chuàng)傷小、內(nèi)固定操作方便、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、肩關(guān)節(jié)功能恢復滿意等優(yōu)點,可以作為治療肱骨近端骨折首先考慮的手術(shù)入路,值得臨床推廣應用。

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