115例搶救成功的難治性產(chǎn)后大出血病例分析

徐小芳，陳 焱，楊 劍，楊 波，林 潔

(1.上海市徐匯區(qū)婦幼保健所，上海 200235；2.國際和平婦幼保健院，上海 200030)

產(chǎn)后出血是分娩期很常見的而且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。按照我國2014年產(chǎn)后出血指南[2]，當(dāng)出血量大于1 500mL時(shí)為危重期，屬于難治性產(chǎn)科出血。在臨床工作中解決難治性產(chǎn)科出血的方法有保守性手術(shù)和子宮切除術(shù)，保守性手術(shù)有Bakri球囊壓迫術(shù)、B-Lynch手術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎栓塞術(shù)等，這些保守手術(shù)可以保留子宮和生育功能。本文對2008年1月至2017年12月上海市徐匯區(qū)搶救成功的115例產(chǎn)科出血大于2 000mL的難治性產(chǎn)科出血病例進(jìn)行分析，為今后提高危重孕產(chǎn)婦救治水平，進(jìn)一步降低上海市孕產(chǎn)婦死亡率提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2008年1月至2017年12月由上海市徐匯區(qū)各助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救成功的難治性產(chǎn)科出血病例，共115例，產(chǎn)后出血量采用容積法和稱重法。

1.2 方法

1.2.1 記錄臨床指標(biāo)和手術(shù)內(nèi)容

對115例難治性產(chǎn)后出血患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、分娩方式、既往分娩史、孕期等情況。分析手術(shù)記錄，記錄藥物治療、器械使用的方法及詳細(xì)的手術(shù)經(jīng)過。

1.2.2 分組及分析指標(biāo)

本組危重產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)常規(guī)按摩子宮、使用縮宮藥物以止血，效果均不佳。藥物止血失敗后采用以下一種或幾種方法止血：B-Lynch手術(shù)、Bakri球囊填塞、宮腔紗布填塞、子宮動(dòng)脈栓塞等保守性手術(shù)，部分病例保守性手術(shù)治療失敗而最終行子宮切除術(shù)。按照是否最終子宮切除將115例病例分為保守性手術(shù)組59例，子宮切除組56例。詳細(xì)分析對比兩組患者的手術(shù)指征及術(shù)中干預(yù)措施、出血量及輸血量等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

115例危重產(chǎn)婦年齡23～47歲，平均(32.92±4.81)歲，其中小于25歲3例(2.61%)，25～34歲68例(59.13%)，大于34歲的高齡產(chǎn)婦44例(38.26%)；分娩孕周30～41周，平均(37.02±3.11)周；孕次1～8次，其中1～3次76例(66.09%)，4～8次39例(33.91%)；流產(chǎn)次數(shù)0～2次97例(84.35%)，有3次及以上多次流產(chǎn)史18例(15.65%)；陰道分娩14例(12.17%)，剖宮產(chǎn)101例(87.83%)；試管嬰兒13例(11.30%)，雙胎16例(13.91%)，巨大兒6例(5.22%)；各種原因引起的瘢痕子宮52例(45.21%)，其中以前次剖宮產(chǎn)46例(40.00%)為主，巨大子宮肌瘤挖出術(shù)后5例(4.35%)，宮角妊娠剝除術(shù)后1例(0.87%)。

2.2 妊娠并發(fā)癥分布情況

本組危重產(chǎn)婦中，前置胎盤57例(49.57%)，低置胎盤1例(0.87%)；妊娠期糖尿病6例(5.22%)；妊娠期高血壓13例(11.30%)；胎膜早破2例(1.74%)；肥胖3例(2.61%)；羊水栓塞4例(3.48%)。

2.3 產(chǎn)后大出血原因分析

引起產(chǎn)后大出血的第1位原因是胎盤因素，有68例(59.13%)，其中中央型前置胎盤伴植入46例(40.00%)，中央型前置胎盤伴粘連22例(19.13%)；其次為子宮收縮乏力29例(25.22%)，軟產(chǎn)道損傷14例(12.17%)，凝血功能障礙4例(3.48%)。

2.4 手術(shù)治療方式分析

在出血量和輸血量方面的比較中，保守性手術(shù)組出血量為2 000～4 500mL，平均出血量(2 686±1 886)mL，輸血4～16U，平均輸血量(6.67±7.82)U。子宮切除組出血量2 000～16 000mL，平均出血量(4 901±2 016)mL，輸血5～57U，平均輸血量(14.38±7.20)U，兩組出血量和輸血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者出血量、輸血量比較

保守性手術(shù)組中子宮收縮乏力23例(38.98%)，胎盤粘連和植入23例(38.98%)；單用B-Lynch手術(shù)12例，單用Bakri球囊填塞8例，單用子宮動(dòng)脈結(jié)扎2例，Bakri球囊填塞+子宮動(dòng)脈栓塞25例，B-Lynch+子宮動(dòng)脈栓塞3例。子宮切除組中胎盤粘連和植入45例(80.36%)，以胎盤植入為主41例(73.21%)；子宮收縮乏力6例(10.71%)。兩組子宮收縮乏力、胎盤粘連和植入方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者產(chǎn)科出血原因的比較[n(%)]

3 討論

3.1 難治性產(chǎn)后出血的高危因素分析

本組危重產(chǎn)婦人群特點(diǎn)如下：①生產(chǎn)年齡比較大，平均(32.92±4.81)歲，高齡產(chǎn)婦44例(38.26%)，明顯高于普通生育人群中3.5%～7.5%[3]。②既往人工流產(chǎn)比例高，多次流產(chǎn)18例(15.65%)。③試管嬰兒13例(11.30%),多胎16例(13.91%)，普通人群僅為3.5%[4]；巨大兒6例(5.22%)。④各種原因引起的瘢痕子宮52例(45.21%),普通人群僅為5.9%～9.9%[3]。

研究證實(shí)：妊娠年齡>35歲、孕前體重>62.8kg、多次孕產(chǎn)史(≥2次)、雙胎、瘢痕子宮等是產(chǎn)后出血的高危因素[5]。而本組病例中，各項(xiàng)高危因素的比率比普通人群顯著增高，并且有的病例同時(shí)合并幾項(xiàng)高危因素，因此產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。這些高危因素是可以通過醫(yī)生或科普輿論宣教在孕前減少并避免，比如盡量減少高齡懷孕，孕前孕期控制體重避免肥胖和巨大兒，做好避孕措施減少流產(chǎn)次數(shù)，減少試管嬰兒中醫(yī)源性多胎妊娠等以減少高危因素的發(fā)生，從而預(yù)防或減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.2 難治性產(chǎn)后出血的原因分析

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙是引起產(chǎn)后出血的主要原因。本組難治性產(chǎn)后出血的病因以胎盤病理性著床為主，兇險(xiǎn)性前置胎盤68例(59.13%)，并以中央型前置胎盤伴植入為主(46例，40.00%)；排在第2位的為子宮收縮乏力(29例，25.22%)。這與一般產(chǎn)后出血的病因順序相反。1993年Chattopadhyay等首次將既往有剖官產(chǎn)史、再次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者定義為兇險(xiǎn)性前置胎盤，此類病例的胎盤附著原有瘢痕部位，血供不足，易導(dǎo)致胎盤粘連，甚至胎盤植入，分娩時(shí)胎盤不易剝離，往往導(dǎo)致難以控制的嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，處理極為棘手。

3.3 保守性手術(shù)和子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥分析

產(chǎn)后出血的治療方案可以分為：藥物治療(宮縮劑)和手術(shù)治療(保守性手術(shù)治療和子宮切除術(shù))[6]。B-Lynch手術(shù)的主要適應(yīng)證為子宮收縮乏力或?qū)m體部胎盤粘連引起的產(chǎn)后出血，尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，有報(bào)道報(bào)告B-Lynch縫合術(shù)成功率約為82%[7]。本研究產(chǎn)后出血B-Lynch手術(shù)成功止血12例，失敗轉(zhuǎn)子宮切除的4例，成功率為75%，低于報(bào)道，這可能與本組病例中胎盤植入病例較多有關(guān)。B-Lynch手術(shù)成功止血的病例為子宮收縮乏力7例、中央型前置胎盤伴粘連5例、軟產(chǎn)道損傷3例，而失敗的病例為胎盤部分植入，說明B-Lynch縫合術(shù)對剖宮產(chǎn)宮縮乏力性子宮出血效果良好。

Bakri球囊或?qū)m腔紗布填塞放置簡便，是通過壓迫子宮內(nèi)膜靜脈止血，同時(shí)擴(kuò)張宮腔刺激子宮肌層，反射性引起子宮收縮，起到止血的作用，這種氣囊壓迫止血特別適用于胎盤部位的出血，當(dāng)然也適用于子宮收縮乏力引起的出血[8]。而在球囊或紗布填塞止血失敗后，可以加用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)閉塞子宮動(dòng)脈管腔，進(jìn)一步達(dá)到止血的目的。本組病例中，單用Bakri球囊或紗布填塞的病例8例，Bakri球囊填塞+子宮動(dòng)脈栓塞25例。成功止血的病例中子宮收縮乏力10例、前置胎盤伴粘連6例，并且成功治療前置胎盤伴植入4例，均成功有效。說明Bakri球囊填塞+子宮動(dòng)脈栓塞在處理子宮收縮乏力、部分胎盤因素引起的產(chǎn)后出血有一定的優(yōu)勢。但子宮動(dòng)脈栓塞也有絕對及相對禁忌證，如產(chǎn)婦對造影劑過敏、生命體征不平穩(wěn)、出血太過迅猛、不適合轉(zhuǎn)運(yùn)等。

一旦出血難以控制應(yīng)當(dāng)果斷做出切除子宮挽救患者生命的決策，有研究表明，快速有效的子宮切除術(shù)能夠減少出血，預(yù)后更好[9]。本組病例中，各種保守性手術(shù)失敗而最終行子宮切除手術(shù)56例，其中胎盤粘連和植入45例(80.36%)，并以胎盤植入為主(41例，73.21%)。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率及與胎盤異常相關(guān)危險(xiǎn)因素的增加，被認(rèn)為是產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)的主要因素[9]。所以對于胎盤植入的病例，在術(shù)前一定要充分評估，保證充足血源，并和家屬充分溝通，一旦產(chǎn)后出血難以控制，各種保留子宮的保守性手術(shù)失敗，應(yīng)該果斷進(jìn)行切除子宮以挽救患者生命。曾有對可能存在胎盤植入情況的產(chǎn)婦，使用計(jì)劃栓塞及預(yù)防性放置球囊于髂內(nèi)動(dòng)脈，以減少產(chǎn)時(shí)出血、治療產(chǎn)后出血的報(bào)道[10]，雖然有效性結(jié)論不一，但是仍具有臨床實(shí)踐價(jià)值。

綜上所述，重視有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，根據(jù)產(chǎn)后出血的不同原因，選擇適宜的手術(shù)止血措施能夠減少產(chǎn)后出血不良結(jié)局的發(fā)生，最大限度地減少產(chǎn)后出血量，提高孕產(chǎn)婦預(yù)后。