孕晚期前傾位訓(xùn)練對(duì)臨產(chǎn)時(shí)胎方位的影響

黃雪群，余桂珍，黃偉嫦

在分娩過(guò)程過(guò)程中，胎頭多以枕后位銜接，枕部在下降過(guò)程中向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最小經(jīng)線通過(guò)產(chǎn)道自然分娩。持續(xù)性枕后位是指胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難，持續(xù)于枕后位狀態(tài)者［1］。胎頭位置異常是引起難產(chǎn)的主要原因，而枕后位是臨產(chǎn)中最常見(jiàn)的胎頭位置異常，若胎頭不能轉(zhuǎn)向前方，則發(fā)展為持續(xù)性枕后位，會(huì)給母嬰帶來(lái)很大的危害［2］。國(guó)外報(bào)道的臨產(chǎn)前枕后位的發(fā)生率是10%～20%，分娩期發(fā)生率是5%［3］。國(guó)內(nèi)報(bào)道的臨產(chǎn)后枕后位的發(fā)生率為33.03%［4］。胎頭以枕后位銜接是否與孕晚期孕婦體位有關(guān)，一直是有爭(zhēng)議的問(wèn)題［5］。為了探討孕晚期體位對(duì)枕后位形成的影響，本研究在孕滿(mǎn)36周低危孕婦的護(hù)理中給予前傾位訓(xùn)練，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年3月─2014年9月在東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院和東莞市中醫(yī)院門(mén)診做孕期保健并確定在檢查醫(yī)院分娩的初產(chǎn)婦324人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕滿(mǎn)36周；②胎方位為頭位；③年齡19歲～33歲；④無(wú)妊娠合并癥；⑤自愿參加本研究。將所有初產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各162例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡歲孕周周體重指數(shù)kg／m2 162 23.29±1.24 35.29±1.24 28.28±3.88對(duì)照組 162 23.50±3.11 35.07±1.18 27.44±3.85 t值 0.628 1.637 1.觀察組890 P 0.532 0.103 0.060

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組孕婦均維持其原有的生活方式、孕期檢查和保健。觀察組孕婦在孕婦學(xué)?；蛑a(chǎn)士門(mén)診由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得導(dǎo)樂(lè)培訓(xùn)師合格證的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行前傾位體位訓(xùn)練指導(dǎo)。①訓(xùn)練前準(zhǔn)備。孕婦排空大小便，著寬松衣褲，做3min～5min的熱身運(yùn)動(dòng)，選擇合適的分娩球，并將分娩球放于防滑墊上。②跪式前傾位體位訓(xùn)練。孕婦雙膝跪在軟枕或細(xì)沙墊上，頭部、肩部及大部分胸部伏在分娩球上，孕婦肩部及臀部基本保持在同一水平，然后利用分娩球進(jìn)行身體左右、前后搖擺或利用分娩球做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。③坐式前傾位訓(xùn)練。孕婦在椅子反坐，頭及上身前傾靠在椅子靠背上，膝蓋低于臀部。在孕婦學(xué)校掌握訓(xùn)練方法后，囑孕婦在家中進(jìn)行跪式前傾位訓(xùn)練，早晚各1次，每次30min；孕婦平時(shí)處于坐位時(shí)盡量保持坐式前傾位姿勢(shì)。訓(xùn)練時(shí)，注意告知孕婦在訓(xùn)練時(shí)，若遇胎動(dòng)頻繁、身體不適時(shí)及時(shí)停止訓(xùn)練。對(duì)照組孕婦隨自己意愿取自由體位。兩組孕婦均于臨產(chǎn)（5min～6min子宮收縮1次，每次持續(xù)約30s）1h入院（特殊情況除外）。入院后采用腹部觸診、陰道檢查及B超檢查確定胎方位。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①臨產(chǎn)時(shí)胎方位及銜接情況；②分娩結(jié)局：包括分娩方式、產(chǎn)后出血、新生兒1min窒息評(píng)分（Apgar）；③產(chǎn)程時(shí)間。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨產(chǎn)時(shí)胎方位情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組臨產(chǎn)時(shí)胎方位及銜接情況比較 例（%）

2.2 兩組分娩結(jié)局比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組分娩結(jié)局比較例（%）

2.3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（±s）

表4 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程h第二產(chǎn)程min第三產(chǎn)程min總產(chǎn)程h觀察組 162 8.66±3.38 43.81±21.40 7.20±7.40 9.22±3.59對(duì)照組 162 10.82±3.45 59.11±29.80 6.62±3.47 11.20±8.98 t值 －5.692 －5.308 0.903 －2.606 P 0.0000.000 0.367 0.010

3 討論

3.1 孕晚期前傾位訓(xùn)練能有效糾正異常胎方位Sutton和Scott最先提出了“最佳胎方位”概念，強(qiáng)調(diào)孕晚期最后幾周提高臨產(chǎn)時(shí)胎兒最有利于產(chǎn)程進(jìn)展的左枕前位或左枕橫位的可能性。孕晚期產(chǎn)婦要避免仰臥位和半臥位，因?yàn)檫@些體位能使胎兒形成枕后位［5］。胎兒的重心在背部，母親取前傾位時(shí)，胎兒重力和羊水的浮力形成偶力，在地球吸引力的作用下胎兒繞著自己的體軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，這種旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的方向指向母體最低位置，即母體腹部，胎兒背部朝著母體腹部方向移動(dòng)，同時(shí)胎頭枕部向著母體腹部方向移動(dòng)，這樣為胎兒保持枕前位創(chuàng)造了條件。本研究結(jié)果顯示，孕婦滿(mǎn)36周進(jìn)行前傾位訓(xùn)練，有效降低了臨產(chǎn)時(shí)枕后位的發(fā)生率，提示孕晚期孕婦應(yīng)盡量避免仰臥位及半臥位，這些體位由于重力及羊水浮力的作用，易導(dǎo)致胎兒背部向著母體的背部方向移動(dòng)，從而帶動(dòng)胎頭枕部向著母體背部移動(dòng)，形成枕后位。應(yīng)鼓勵(lì)與指導(dǎo)低危孕婦取前傾位，使胎兒在臨產(chǎn)前處于“最佳胎方位”的狀態(tài)。

3.2 孕晚期前傾位訓(xùn)練能改善分娩結(jié)局 孕晚期激素的變化使韌帶和骨盆關(guān)節(jié)軟組織松弛，允許骶髂關(guān)節(jié)和恥骨弓有較大的活動(dòng)。骨盆的易變性允許骨盆形狀和大小發(fā)生微妙的變化，這就為胎頭在孕晚期處于“最佳胎方位”創(chuàng)造了有利的條件，若臨產(chǎn)前枕后位的發(fā)生率降低，就可為降低頭位難產(chǎn)的發(fā)生率奠定了基礎(chǔ)。因?yàn)閷?dǎo)致頭位難產(chǎn)的主要原因?yàn)樘ヮ^位置異常，而頭位難產(chǎn)中最常見(jiàn)的胎方位為枕后位，臨產(chǎn)后如處理不當(dāng)，對(duì)母嬰危害較大。矯正枕后位是目前降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵［6］。本研究結(jié)果顯示，孕晚期母親前傾位訓(xùn)練能有效降低枕后位的發(fā)生率。胎頭在臨產(chǎn)時(shí)處于“最佳胎方位”，即枕前位，枕前位胎頭入盆徑線小，有利于胎頭的銜接、俯屈，這樣胎頭就可以以最小徑線（枕下前囟徑）通過(guò)最小的骨盆平面（中骨盆）及出口平面，增加陰道順產(chǎn)率；當(dāng)胎頭位置為枕后位時(shí)，由于胎兒的脊椎對(duì)著母體脊椎，影響胎頭的俯屈，俯屈不良，胎頭只能以枕額徑或枕頦徑銜接于骨盆入口。另外，當(dāng)胎頭位置為枕后位時(shí)，由于胎頭對(duì)前羊水囊的壓力不均勻，容易導(dǎo)致胎膜早破，位置異常胎頭受到不均勻壓迫、過(guò)度塑型，形成“先鋒頭”，導(dǎo)致手術(shù)分娩的可能性高。本研究結(jié)果顯示，觀察組正常分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，產(chǎn)鉗＋胎頭吸引分娩產(chǎn)率低于對(duì)照組，分析原因可能與年輕醫(yī)師對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用不熟練有關(guān)，有些可以應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引陰道助產(chǎn)的個(gè)案，絕大部分以剖宮產(chǎn)替代，產(chǎn)后出血率差異兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與入院后對(duì)每例分娩產(chǎn)婦均積極預(yù)防產(chǎn)后出血有關(guān)。兩組新生兒窒息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與現(xiàn)代監(jiān)護(hù)手段的先進(jìn)性、規(guī)范性與嚴(yán)密性有關(guān)，胎兒一旦有異常時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并能積極采取有效措施進(jìn)行處理。

3.3 孕晚期前傾位訓(xùn)練能有效縮短產(chǎn)程 孕晚期前傾位訓(xùn)練，由于能有效降低枕后位的發(fā)生，對(duì)產(chǎn)程時(shí)間也可產(chǎn)生積極影響。當(dāng)胎頭為枕后位時(shí)需要旋轉(zhuǎn)或調(diào)整，產(chǎn)程時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)。因?yàn)檎砗笪粫r(shí)，胎頭或前羊水囊作用于宮頸的壓力降低，胎頭或前羊水囊不能緊貼宮頸，不能引起有效宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)；枕后位由于胎頭對(duì)前羊水囊及宮頸的壓力不均，容易導(dǎo)致胎膜早破，前羊水囊過(guò)早破裂，前羊水流出，胎頭下降、俯屈及旋轉(zhuǎn)缺少了羊水的潤(rùn)滑，阻力增大，產(chǎn)程所經(jīng)歷的時(shí)間必然增加；枕后位時(shí)由于胎兒脊椎對(duì)著母體脊椎，影響胎頭俯屈，導(dǎo)致俯屈不良，胎頭只能以較大徑線通過(guò)骨盆平面，亦將影響胎頭旋轉(zhuǎn)與下降，也會(huì)造成產(chǎn)程的延長(zhǎng)；產(chǎn)程延長(zhǎng)嚴(yán)重消耗產(chǎn)婦體力與能量，反過(guò)來(lái)影響子宮收縮，子宮收縮乏力，亦會(huì)使產(chǎn)程延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組由于有效降低了枕后位的發(fā)生率，使第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程均縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)

孕36周后對(duì)低危孕產(chǎn)婦進(jìn)行前傾位訓(xùn)練，可以有效減少枕后位的發(fā)生，并能縮短產(chǎn)程及提高正常分娩率。但本研究沒(méi)有對(duì)前傾位訓(xùn)練進(jìn)行細(xì)節(jié)的追蹤，訓(xùn)練的時(shí)間及強(qiáng)度不同是否有不同的結(jié)果還需做進(jìn)一步的研究。此外，本研究對(duì)觀察組的孕婦是否堅(jiān)持每天訓(xùn)練以及訓(xùn)練過(guò)程中的自我感覺(jué)也缺乏系統(tǒng)的研究，需要在今后的研究中予以完善。

［1］ 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：197－199.

［2］ 陳芳，王志堅(jiān).產(chǎn)程中側(cè)臥位對(duì)持續(xù)性枕后位的影響［J］.護(hù)理研究，2014，28（8A）：2758.

［3］ Gardberg M，Laakkonen E，Salevaara M.Intrapartum sonography and persistent occiput posterior posterior position：A study of 408 deliveries［J］.Obstetrics and Gynecology，1998，91：746－749.

［4］ 周梅，劉志，胡志遠(yuǎn).128例B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)性枕橫位及枕后位的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)名康醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：849.

［5］ Penny S，Ruth A.產(chǎn)程進(jìn)展手冊(cè)［M］.第2版.西安：世界圖書(shū)出版社，2011：88－91.

［6］ 趙淑梅.產(chǎn)程活躍期綜合干預(yù)對(duì)枕后位分娩的影響［J］.中外醫(yī)療雜志，2013（17）：134.