多個局部皮瓣聯(lián)合修復鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形

逯艷 王振宇 裴潔 賀夢男 高曉博

[摘要]目的：觀察多個局部皮瓣聯(lián)合應用修復鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形的美學效果。方法：針對鼻唇中央瘢痕粘連攣縮引起的上唇外翻及鼻小柱短縮畸形，在上唇瘢痕區(qū)設計局部瘢痕瓣，將其向上推進重塑鼻小柱外形;在鼻小柱側面分別設計“U”形皮瓣，將其旋轉至鼻小柱下方形成對合皮瓣，重建鼻小柱基底;紅唇緣復位后殘留創(chuàng)面根據(jù)其大小分別選用直接縫合、游離皮片移植或下唇交叉皮瓣等進行創(chuàng)面閉合，矯正上唇外翻畸形。結果：鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形采用上述方法修復后鼻、唇均恢復其解剖位，唇外翻畸形矯正效果好，人中、唇峰、唇紅線流暢，對稱性好，鼻小柱延長效果顯著，傷口均一期愈合;隨訪6～18個月發(fā)現(xiàn)術區(qū)瘢痕隱蔽，術后效果滿意。結論：多個局部皮瓣聯(lián)合應用在鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形修復中可兼顧上唇外翻和鼻小柱短縮畸形，能最大程度恢復鼻唇區(qū)美學外觀，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]瘢痕瓣;對合皮瓣;鼻小柱;瘢痕攣縮;上唇外翻

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0056-04

各種原因引起的鼻小柱與上唇區(qū)瘢痕粘連，極易造成上唇外翻、鼻小柱短縮畸形，不但會破壞面部整體美感，嚴重者甚至會影響呼吸、語言等重要生理功能，帶給患者一定程度的心理負擔。隨著生活和審美水平不斷提高，在畸形修復時除了考慮創(chuàng)面覆蓋及功能恢復外，越來越注重形態(tài)與功能的統(tǒng)一，要求達到美學修復效果[1]。鼻小柱與上唇瘢痕粘連畸形以往采用皮瓣、植皮等方法修復后鼻小柱短縮畸形矯正效果有限，術后人中區(qū)顯得平坦生硬，缺乏美感[2]，因此，在鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形修復中矯正上唇外翻畸形時兼顧鼻小柱、鼻唇角及人中區(qū)的美學重建是需要臨床關注的重點。2016年10月-2018年7月筆者科室采用多個局部皮瓣聯(lián)合的方法修復6例鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形，術后上唇外翻矯正效果好，鼻小柱、鼻唇角及人中區(qū)重建后獲得了較好的美學外觀，現(xiàn)總結如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共6例患者，男4例，女2例，年齡28～65歲，均因外傷造成鼻小柱與上唇瘢痕粘連唇外翻畸形，鼻唇角增大，鼻小柱短縮，鼻尖塌平，人中結構消失，4例患者瘢痕牽拉嚴重造成明顯上唇外翻，其余2例瘢痕未累及紅唇;均為外傷愈合后1～5年，上唇瘢痕攣縮畸形局限于人中區(qū)，患區(qū)瘢痕呈瓷白色，局部皮膚完整，無充血破潰。

1.2 術前準備及設計：術前唇部及鼻腔備皮;常規(guī)消毒、鋪巾，美藍筆標記正常紅唇緣、雙側唇峰、唇珠位置;在鼻唇瘢痕粘連區(qū)設計一蒂在鼻部的縱向矩形瘢痕瓣，瓣寬度與鼻小柱寬度相宜（約0.5cm），長約1.0～1.5cm，擬向上推進行鼻小柱中下方的延長、重建;在鼻小柱側面分別設計蒂在鼻孔內(nèi)下側緣的“U”形皮瓣，兩側皮瓣對應、等大，長寬比小于3：1，大小約0.3cm×0.6cm～1.0cm×0.5cm，擬旋轉、嵌插至鼻小柱瘢痕瓣下方，形成對合皮瓣重建鼻小柱基底（見圖1）。

1.3 人中區(qū)瘢痕瓣聯(lián)合鼻小柱基底側方皮瓣進行鼻小柱延長、重建：切取人中區(qū)矩形瘢痕瓣。沿上唇瘢痕交界區(qū)切口線依次切開瘢痕至正常組織，兩側沿人中嵴向鼻小柱方向走行，于口輪匝肌淺層銳性均勻剝離瘢痕瓣，鼻小柱區(qū)剝離深度達筋膜層，注意保護蒂部血供，松解粘連區(qū)瘢痕組織，使被牽拉的上唇與鼻小柱恢復其解剖位;創(chuàng)面徹底止血后掀起鼻小柱下方矩形瘢痕瓣，將其向上推移，覆蓋鼻小柱下方皮膚缺損，進行鼻小柱延長、重建。

切取鼻小柱側面“U”形皮瓣。沿鼻孔內(nèi)下側緣切口線依次切開皮膚、皮下，于淺筋膜層均勻剝離皮瓣，注意保護蒂部血供，于鼻小柱兩側形成對應、等大的“U”形皮瓣;將兩側皮瓣旋轉（約90°）至鼻小柱下方，嵌插于鼻小柱瘢痕瓣下方，向鼻小柱中線處牽拉兩側“U”形皮瓣至“端端對合”，適當修剪皮瓣端部，使其對接良好，形成對合皮瓣，3-0絲線間斷對位縫合皮瓣端部、瘢痕瓣對接處，形成鼻小柱基底，進一步延長鼻小柱、上唇皮膚。供瓣區(qū)皮下稍作分離后直接拉攏縫合于鼻小柱瘢痕瓣兩側，雙側鼻孔支撐塑形，無菌敷料包扎（見圖2～3）。

1.4 上唇供區(qū)創(chuàng)面植皮修復唇外翻畸形：上唇供區(qū)缺損較小，人中嵴、紅唇結構尚可的患者，供區(qū)直接拉攏縫合;上唇結構完整，直接拉攏縫合后存在上唇及人中區(qū)牽拉變形者，修復時根據(jù)人中區(qū)美學結構，在下唇頦溝處或耳后根據(jù)上唇缺損情況設計縱向“領帶狀”全厚皮片（男性取帶毛囊全厚皮片）游離移植于上唇供瓣區(qū)，進一步強化人中區(qū)結構的成形，植皮區(qū)打包固定，供區(qū)稍做游離后直接拉攏縫合;若瘢痕范圍較大，累及紅唇，組織缺損較重者，行下唇交叉組織瓣轉移修復上唇缺損，術后3周斷蒂，重建上唇及人中。

1.5 術后處理：①術后抗感染治療3～5d，限制唇部活動;②皮瓣修復區(qū)定期換藥，觀察皮瓣顏色及成活情況，術后8～10d拆線;植皮區(qū)術后10d打開加壓包，觀察2～3d，無異常后拆除縫線;③拆線后各術區(qū)外涂抑瘢痕藥物3～6個月。

2? 結果

本組6例患者術后皮瓣、皮片全部成活，其中5例供受區(qū)切口均一期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生;1例植皮區(qū)表皮有輕度糜爛，經(jīng)換藥后痊愈，所有患者術后鼻唇外形美學修復效果好。隨訪6～18個月，術區(qū)瘢痕隱蔽，上唇外翻矯正效果佳，人中、唇峰、唇紅線流暢，對稱性好，鼻小柱延長效果明顯，鼻唇角角度、鼻底面觀、鼻亞單位外觀良好，其中男性患者上唇胡須連續(xù)、完整，與周圍胡須生長方向相匹配，醫(yī)師與患者均對治療后上唇、鼻小柱外形滿意。

3? 典型病例

某男，60歲，外傷后鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形1年。查體：鼻唇中央部瘢痕粘連攣縮，牽拉造成上唇輕度外翻、鼻唇角增大，人中、唇峰、唇珠消失，鼻小柱短縮、鼻尖塌平，瘢痕呈瓷白色，局部皮膚完整。

局麻下設計并切取人中區(qū)矩形瘢痕瓣（大小約0.8cm×1.2cm）及鼻小柱側面“U”形皮瓣（大小約0.3cm×0.6cm），松解粘連區(qū)瘢痕組織，使被牽拉的上唇與鼻小柱恢復其解剖位。將人中區(qū)瘢痕瓣向上推進，覆蓋鼻小柱下方缺損，進行鼻小柱延長、重建;切取鼻小柱側面“U”形皮瓣，將其旋轉、嵌插至瘢痕瓣下方，形成對合皮瓣，重塑鼻小柱基底，供區(qū)稍作游離后直接拉攏縫合于鼻小柱瘢痕瓣兩側;人中區(qū)創(chuàng)面采用下唇頦溝處“領帶狀”帶毛囊全厚皮片覆蓋（皮片大小1.5cm×1.0cm），取皮區(qū)直接拉攏縫合，鼻孔填塞支撐塑形，無菌敷料包扎。

術后皮瓣、皮片均成活，供受區(qū)切口一期愈合。隨訪6個月，術區(qū)瘢痕隱蔽，上唇外形、人中區(qū)外形好，人中、唇峰、唇紅線流暢，對稱，鼻小柱延長效果明顯，鼻小柱基底，植皮區(qū)皮膚無明顯收縮，表面光滑，胡須連續(xù)完整，生長方向與周圍胡須相匹配，鼻唇外形美學效果好。見圖4。

4? 討論

臨床發(fā)現(xiàn)鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形主要表現(xiàn)為上唇外翻、鼻小柱短縮、鼻唇角增大、人中區(qū)美學結構消失。因此，在修復上唇外翻的同時需要進行鼻小柱、鼻唇角及人中區(qū)的重建，恢復鼻唇區(qū)外形和功能，獲得美學外觀。但是，鼻唇中央?yún)^(qū)由多個復雜的美學亞單位組成，各亞單位間面積相對狹小，周圍可利用組織有限，臨床修復中較難重塑其原始外形[3]。

鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形常用修復方法包括瘢痕切除游離皮片移植或皮瓣修復等[2，4-5]，均在于強調上唇外翻的修復，忽略了鼻小柱及人中區(qū)亞單位的重建，治療后鼻唇部整體美學效果欠佳[6-8]。臨床針對鼻小柱短小畸形的常用修復方法包括V-Y推進皮瓣、三葉瓣、叉形瓣、唇中央推進皮瓣及自體組織移植等[9-10]，受此啟發(fā)，本次在鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形修復中采用上唇瘢痕瓣聯(lián)合鼻小柱側面皮瓣進行鼻小柱延長、基底重建，術后鼻唇角角度及鼻小柱短縮矯正效果顯著，此外，人中區(qū)創(chuàng)面采用“領帶狀”全厚皮片游離移植后能進一步強化人中區(qū)結構，修復后鼻唇區(qū)美學外觀較佳。

多個局部皮瓣聯(lián)合應用修復鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形有以下優(yōu)點：①瘢痕瓣的設計避免了組織的浪費，在進行鼻小柱延長的同時能最大程度保持鼻唇周圍美學亞單位的完整性，臨床應用發(fā)現(xiàn)人中區(qū)瘢痕瓣血供穩(wěn)定，存活良好[11];此外，瘢痕瓣主要用于修復鼻小柱中下段皮膚缺損，術后正面觀瘢痕不明顯，遠期隨訪發(fā)現(xiàn)無明顯收縮、變硬現(xiàn)象;②利用鼻小柱側面皮瓣重建鼻小柱基底，不僅能形成理想的鼻唇角角度，還能進一步延長鼻小柱減少上唇缺損面積，縮小取皮面積，有利于選用下唇頦溝處“領帶狀”皮片進行人中區(qū)創(chuàng)面修復，鼻小柱側面皮瓣與鼻基底組織相近，術后皮瓣顏色、質地自然[12];此外，切取鼻小柱側面皮瓣后供區(qū)與瘢痕瓣拉攏縫合時產(chǎn)生的張力有利于將瘢痕瓣邊緣向鼻孔內(nèi)側緣方向牽拉，使鼻小柱側緣弧度更流暢，且縫線區(qū)靠近鼻孔內(nèi)側緣，瘢痕隱蔽;③上唇復位后人中區(qū)殘留創(chuàng)面“領帶狀”游離皮片的設計，使人中區(qū)外形更符合美學修復效果[13];對于創(chuàng)面較小采用頦溝處帶毛囊皮片者有以下優(yōu)點，下唇頦溝處皮膚與人中區(qū)接近，修復效果自然、不臃腫，供區(qū)可直接拉攏縫合，瘢痕隱蔽，尤其適用于男性患者，術后胡須密度、生長方向會更自然。

術中操作時需要注意以下幾點：①剝離人中區(qū)瘢痕瓣時在兩側人中嵴位置各保留一條寬約0.2cm去表皮瘢痕條，利用瘢痕條進行人中嵴重建，加深人中窩，增加立體美感，Grishkevich[14]采用該方法對面部燒傷患者進行人中重建，術后治療效果滿意;②當上唇瘢痕較厚且形狀不規(guī)則時，應根據(jù)術中情況酌情將瘢痕瓣修薄，防止瘢痕瓣缺血壞死。

上述方法適用于鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形患者鼻唇區(qū)外形的同時矯正，也可作為鼻小柱短縮患者進行鼻小柱修復、延長的一種術式。局限性：瘢痕瓣及鼻小柱側面皮瓣的應用對鼻小柱整體血供影響較大，對于要求同期或后期鼻部置入移植物，進行鼻綜合整形的患者，可能會出現(xiàn)小柱區(qū)血運不佳、傷口不愈等情況[15]，因此上述方法對于改善低鼻尖、要求行鼻綜合整形的患者有一定局限性。本研究病例數(shù)相對較少，可繼續(xù)補充、總結病例，使本研究更具科學性。

筆者采用的多個皮瓣均符合局部皮瓣“寧簡勿繁”、“寧近勿遠”的原則，避免了跨區(qū)域修復，最大程度保護了鼻唇部美學亞單位的完整性。在鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形修復中兼顧了鼻、唇區(qū)美學外形的重建，臨床治療效果可靠，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2019-02-18

本文引用格式：逯艷，王振宇，裴潔，等.多個局部皮瓣聯(lián)合修復鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（9）：56-59.