唐山市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算現(xiàn)狀及滿意度研究

王明慧 張宇

醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算是近年來我國醫(yī)療保險政策中的重要的決策之一，是為補償勞動者因流動人口就業(yè)、養(yǎng)老需求日益擴大等原因造成的醫(yī)療經(jīng)濟損失而建立一項社會保險制度。通過參保人就醫(yī)醫(yī)院和參保人參保的異地醫(yī)保部門保持緊密溝通，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，直接可以在所就醫(yī)醫(yī)院辦理醫(yī)保直接結算，以緩解參保人經(jīng)濟壓力。雖然在國家和政府的大力推動下全國醫(yī)保異地就醫(yī)結算系統(tǒng)開始上線運行，并取得了不錯的成效，然而異地就醫(yī)直接結算仍存在很多問題，需要調整和完善。本研究對唐山市異地就醫(yī)人員對異地就醫(yī)直接結算政策的滿意度進行了調查，以期為異地就醫(yī)直接結算制度的改進與完善提供現(xiàn)實依據(jù)和參考。

一、資料來源與方法

以唐山市所有異地就醫(yī)人口為研究對象，確定抽樣框，然后采取多階段分層抽樣方法在唐山市及所轄區(qū)縣內抽取一定數(shù)量的調查對象作為樣本。所有問卷信息采用epjdata3.0數(shù)據(jù)錄入軟件錄入數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行定量分析。

二、結果與分析

本次調研實際發(fā)放問卷300份，其中有效回收256份，無效問卷44份，有效率85.33%

（一）異地就醫(yī)結算現(xiàn)狀

截至2017年11月底，唐山已有2956人次通過國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)在北京、天津等地出院結算，統(tǒng)籌基金支付362.45萬元。同時，已有北京、天津、山西、重慶、合肥等12個省市的241人次在唐山市工人醫(yī)院、人民醫(yī)院、華北理工大學附屬醫(yī)院出院結算，統(tǒng)籌支付316.19萬元。目前，全市省內異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構已達2523家（定點醫(yī)療機構538家、定點藥店1985家），在京津地區(qū)可持卡住院直接結算的定點醫(yī)院就有820家，目前接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)備案人員已達11637人。異地就醫(yī)直接結算主要惠及4類人群，即退休后在異地居住辦理異地就醫(yī)證的人員、異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和符合轉診條件等4類人員。比如一些駐外省辦事處的員工長期在外工作，只要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，開通社?？ㄏ嚓P功能，即可在異地住院直接結算。通俗地說，無論是在異地安置，長期居住、工作，還是因病情需要轉診到異地住院的患者，都可以享受醫(yī)保住院直接結算。而本次調查數(shù)據(jù)顯示，被調查人群中60.5%的人異地醫(yī)的原因是在異地長期居住，39.5%的人是由于常駐異地工作。本次調查的患者中沒有轉診轉院的人員。

（二）患者對異地就醫(yī)結算制度的滿意度

1、對本地與異地醫(yī)療費用支出差異的滿意度

大多數(shù)人被訪者認為在本地和異地就醫(yī)醫(yī)療費用沒有顯著差異，只有10位被調查者認為參保地的醫(yī)療費用少，并且報銷比例高，其原因是患者參保地的基本醫(yī)療保險政策較唐山市有所不同，沒有患者認為異地醫(yī)療費用低于參保地或者報銷比例高于參保地。

2、對異地醫(yī)療費用報銷手續(xù)的復雜程度的滿意度

調查數(shù)據(jù)顯示，35.9%的人認為報銷手續(xù)相當復雜，24.6%的認為報銷手續(xù)較復雜，28.1%的認為報銷手續(xù)較簡單，11.3%的認為報銷手續(xù)非常簡單?？ǚ綑z驗顯示參保人對政策的了解程度與參保人認為的報銷手續(xù)的復雜程度沒有顯著差異：并且數(shù)據(jù)顯示，對流程了解程度越高的患者，越會覺得報銷手續(xù)不那么復雜，其原因可能是，參保人已經(jīng)知道辦理手續(xù)自己需要帶的材料和要跑的地點，在參保人早有準備的時候，不會因為不了解所需材料和辦理地點而在醫(yī)院、醫(yī)保中心等地來回地詢問。

3、對經(jīng)辦人員服務態(tài)度的滿意程度

調查表明，3.9%的人認為很滿意，15.2%的人認為較滿意，37.9%的人認為一般，21.1%的認為較不滿意，21.9%的人認為很不滿意。也就是說，有超過四成的參保人對經(jīng)辦人員的態(tài)度表示不滿意，更有超過兩成的人認為他們的態(tài)度很不好，訪問中個別參保人更是情緒激動地表示，“他們的態(tài)度極其不好，總是一副不耐煩的樣子，從不主動詢問窗口外的辦理人需要什么?！?/p>

4、對異地就醫(yī)的整體評價

此次調查顯示，33%的人對從整體來看的異地醫(yī)保政策表示滿意，34%的人認為不滿意，很不滿意的有15%。以參保人對異地就醫(yī)的整體評價作為因變量，手續(xù)的復雜程度和社保中心經(jīng)辦人員服務態(tài)度作為自變量，建立二元回歸方程，結果顯示，參保人對異地就醫(yī)的整體評價，在很大一部分上由政府工作人員的態(tài)度決定，并且當參保人對工作人員的服務態(tài)度評分提高1分，參保人的整體就醫(yī)體驗就提高0.634分。

三、討論與建議

首先，應做好醫(yī)保關系的轉移的工作。2016年，唐山市人民政府發(fā)布的《唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》第一章第五條規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍外所有戶籍在我市的城鄉(xiāng)居民，均參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。已辦理居住證的非本市戶籍居民，非本市戶籍的各類學生，已在我市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的外籍人員、港澳臺人員的配偶和未在校子女，可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保人可根據(jù)自己的需要，選擇是否加入唐山本地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。在職工醫(yī)保方面，很多退休老人之前在外地工作，醫(yī)保關系在工作地，參保人退休后返回家鄉(xiāng)居住或者跟隨自己的子女到他們的工作地點居住，醫(yī)保關系不在居住地使參保人不能享受當?shù)芈毠めt(yī)保應享受的待遇，也給參保人異地就醫(yī)帶來了很多麻煩。我們建議可以允許滿足一定條件的退休職工將自己的醫(yī)保關系轉移到居住地，當然其中有著各種各樣的阻力和矛盾，其主要矛盾為兩統(tǒng)籌地區(qū)之間的利益無法協(xié)調，要解決這個問題就需要國家發(fā)揮協(xié)調作用，做好各統(tǒng)籌地區(qū)之間的醫(yī)?；饘庸ぷ?，參保地需要向就醫(yī)地支付一定的醫(yī)保補償基金，如果參保人從繳費水平高的地區(qū)轉到繳費水平低的地區(qū)，則由國家提取一定數(shù)額的補償基金作為準備金單立一個賬戶，若參保人從繳費水平低的地區(qū)轉到繳費水平高的地區(qū)，國家就要給轉入地區(qū)一定金額的補償基金，由于大部分異地就醫(yī)人員都是從繳費水平低的地區(qū)轉移到繳費水平高的地區(qū)，所以國家支付給轉入地區(qū)的補償金額不能滿足轉入地區(qū)的經(jīng)濟損失，參保人也需要按規(guī)定繳納需交費用的差額。

其次，提高醫(yī)保中心和定點醫(yī)療機構服務人員的服務素質至關重要。使患者充分了解異地醫(yī)保結算政策內容和報銷流程，并規(guī)定他們的態(tài)度溫和，表現(xiàn)出充分的耐心才可以為患者及其家屬提供準確的解答和優(yōu)質的服務，從而最終提高參保人的滿意度。其次，醫(yī)保經(jīng)辦部門和醫(yī)院等醫(yī)療機構應加強對異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦流程的宣傳和講解，可以在一定程度上減輕患者心里對辦理報銷業(yè)務很復雜的觀念。

此外，雖然，此次調查顯示患者的滿意度與異地就醫(yī)費用差異無顯著性聯(lián)系，但根據(jù)我們對被調查者的采訪，有些參保人指出，目前只有住院費用才能進行實時結算，而在異地定點醫(yī)院發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用不能直接結算，2016年12月2日，唐山市人力資源和社會保障局印發(fā)的唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法第三章待遇標準準第十六條規(guī)定，異地居住（工作）人員在選定醫(yī)療機構發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，暫由個人墊付，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構在規(guī)定時間內向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構申請，按規(guī)定報銷。甚至有的參保人表示，在異地醫(yī)院購買特殊疾病藥品不能報銷，只能由個人負擔，一年一萬多的藥費給參保人帶來沉重的負擔，這顯然違背了基本醫(yī)療保險為參保人減負的初衷。盡快實現(xiàn)全國范圍內的特殊疾病醫(yī)療費用實時結算也是完善異地就醫(yī)政策的一個重要目標。