2型糖尿病伴隱蔽性高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化及內(nèi)皮功能的變化

王凌玲 雷夢(mèng)覺(jué) 吳克琴 龔愛(ài)斌 魏偉榮 鄔甦

(江西省人民醫(yī)院 1二部心血管內(nèi)科，江西 南昌 330006；2護(hù)理部)

動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是一種緩慢的、進(jìn)展性的全身血管病變。臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)是一項(xiàng)方便、無(wú)創(chuàng)、有效及重復(fù)性好的動(dòng)脈硬化檢測(cè)手段。糖尿病(DM)性血管疾病是2型DM(T2DM)發(fā)病率和死亡率的主要原因。內(nèi)皮功能受損可導(dǎo)致AS性改變，在DM性血管疾病的發(fā)病過(guò)程中起重要作用〔1〕。肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能(FMD)是當(dāng)前評(píng)價(jià)動(dòng)脈內(nèi)皮功能使用最普遍的方法。內(nèi)皮功能生物標(biāo)記物：內(nèi)皮素(ET)-1是一種促炎性因子〔2〕，可直接反映內(nèi)皮功能〔3〕。ET-1 增加會(huì)加重血管內(nèi)皮損傷，參與血管重塑，進(jìn)而至動(dòng)脈硬化。FMD聯(lián)合血清ET-1的檢測(cè)，會(huì)進(jìn)一步提升內(nèi)皮功能檢測(cè)的準(zhǔn)確性。隱蔽性高血壓(MHT)是指診室血壓≤140/90 mmHg且動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的白天血壓≥135/85 mmHg〔4〕，極易漏診，又極易發(fā)展為持續(xù)高血壓，增加心血管的危險(xiǎn)性〔5〕。有關(guān)T2DM伴MHT患者內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化情況目前國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)不多見(jiàn)。本研究擬探討伴MHT的T2DM患者的PWV、FMD、血清ET-1的變化及其可能機(jī)制，明確在DM患者中篩查MHT的重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年2月至2018年6月在江西省人民醫(yī)院內(nèi)科門診初診的T2DM且診室血壓<140/90 mmHg患者320例，男215例，女105例，平均年齡(61.34±5.12)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用藥物治療高血壓和診室血壓≥140/90 mmHg；使用他汀類、硝酸酯類等影響內(nèi)皮功能的藥物；已知的心血管病包括冠狀動(dòng)脈性心臟病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、心房顫動(dòng)或充血性心力衰竭；自身免疫性疾病及各種惡性腫瘤；各種急、慢性感染性疾病。所有受試者依據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，分為正常血壓組(NH組)223例(診室血壓<140/90 mmHg，動(dòng)態(tài)血壓正常)，男147例，女76例，年齡47～79〔平均(60.93±5.11)〕歲；MHT組97例〔診室血壓<140/90 mmHg；動(dòng)態(tài)血壓：白天收縮壓≥135 mmHg和(或)舒張壓≥85 mmHg〕，男68例，女29例，年齡50～74〔平均(62.30±5.03)〕歲。兩組年齡、性別、吸煙、血壓、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均知情同意。

表1 兩組基本資料比較

1.2臨床資料及實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)測(cè)定 收集臨床資料：姓名、性別、年齡、吸煙史、身高、體重、BMI、心率；實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)測(cè)定：本研究標(biāo)本均在江西省人民醫(yī)院同一臺(tái)日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，采集禁食12 h后靜脈血，測(cè)定血TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐、FPG、2 h PPG、HbA1c。

1.3FMD的測(cè)定 儀器為美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的730型彩色多普勒超聲診斷儀。受檢者取仰臥位，充分暴露左上臂，將血壓計(jì)袖帶置于肘下，探頭置于肘上2～5 cm處，顯示肱動(dòng)脈長(zhǎng)軸二維圖像，測(cè)量安靜狀態(tài)下收縮期最大肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D0)。上臂袖帶充氣至280 mmHg，完全阻斷血流5 min后迅速放氣，即刻連續(xù)記錄10 min內(nèi)肱動(dòng)脈二維圖像及血管直徑，取其收縮期血管最大內(nèi)徑作為反應(yīng)性充血后血管最大內(nèi)徑(D1)。計(jì)算公式為:FMD=(D1-D0)/D0×100%。

1.4baPWV的檢測(cè) 采用日本科林公司生產(chǎn)的VP1000動(dòng)脈硬化自動(dòng)測(cè)量?jī)x。受檢者取仰臥位，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，保持正常呼吸并全身放松，選用合適的袖帶縛于雙側(cè)上臂及雙下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，將心電感應(yīng)器置于心前區(qū)，啟動(dòng)脈搏波傳導(dǎo)速度測(cè)定裝置，待屏幕顯示波形穩(wěn)定、實(shí)時(shí)測(cè)定變異率<5.0%后，點(diǎn)擊確定鍵采集數(shù)據(jù)，取左、右PWV的均值為最后所測(cè)值。

1.5ET-1的檢測(cè) 采集受檢者清晨空腹靜脈血，室溫下靜置60 min后，以1 000 r/min的速度離心10 min，離心半徑8 cm，分離血清置于-70℃冰箱內(nèi)待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行ET-1水平測(cè)定，試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物制品公司，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書進(jìn)行。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.3軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組baPWV、FMD、血清ET-1的比較 與NH組比較，MHT組baPWV、血清ET-1水平明顯升高(P<0.05)，F(xiàn)MD明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組baPWV、FMD、血清ET-1水平比較

與NH組比較：1)P<0.05

2.2相關(guān)分析 對(duì)所有受選者Pearson相關(guān)分析顯示baPWV與血清ET-1水平呈顯著正相關(guān)(r=0.766，P<0.05)，與FMD呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.565，P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 baPWV與ET-1、FMD的相關(guān)性

3 討 論

高血壓與DM是最常見(jiàn)的兩種促進(jìn)AS的發(fā)生、發(fā)展的疾病。AS是各類心腦血管疾病的主要病因之一〔6,7〕。高血糖導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使血管長(zhǎng)期處在炎癥和高凝狀態(tài)，最終造成AS〔8～10〕，增加了心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生活質(zhì)量及壽命〔11,12〕。動(dòng)脈血管病變分為結(jié)構(gòu)性和功能性病變，早期是功能性病變，以動(dòng)脈血管彈性的改變?yōu)橹鳎琍WV可量化評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度，已成為檢測(cè)動(dòng)脈彈性的指標(biāo)〔13,14〕，與心血管疾病密切相關(guān)〔15,16〕。baPWV檢測(cè)的臨床實(shí)用性和可操作性較好，目前已得到普遍應(yīng)用。

MHT缺乏明顯的臨床特點(diǎn)，容易被漏診。有研究顯示〔17,18〕，MHT患者發(fā)展為持續(xù)性高血壓的危險(xiǎn)性顯著升高，并且具有較高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。Trudel等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)MHT患者更容易發(fā)展成為持續(xù)性高血壓。Caliskan等〔20〕、Hnninen等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)MHT可造成血管內(nèi)皮功能受損及相關(guān)血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致AS，進(jìn)而損害靶器官。姚濤等〔22〕研究顯示診室血壓≤140/90 mm/Hg老年人中MHT的檢出率為15.4%；Franklin等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)MHT的檢出率在一般人群中是18.8%，而在DM患者中是29.3%；在Eguchi等〔24〕發(fā)現(xiàn)DM人群中MHT發(fā)病率達(dá)46.9%。且Ng等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)，較正常血壓的DM，MHT具有左心室舒張功能障礙和肥厚的發(fā)病率及較高的蛋白尿，且與持續(xù)性高血壓的靶器官損害發(fā)生率相似。所以在DM患者中診斷MHT很有臨床意義。本研究結(jié)果認(rèn)為當(dāng)T2DM合并MHT時(shí)其動(dòng)脈硬化程度更加明顯。

血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷與多種心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)〔26,27〕。1992年，利用高分辨率超聲行FMD檢測(cè)的方法首次被用于評(píng)估血管內(nèi)皮功能〔28〕，是當(dāng)前評(píng)價(jià)動(dòng)脈內(nèi)皮功能使用最普遍的方法。內(nèi)皮細(xì)胞分泌ET-1促使炎性因子分泌〔29,30〕，如腫瘤壞死因子(TNF)-α、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)等，加重內(nèi)皮損傷。內(nèi)皮素-1增加使內(nèi)皮依賴性血管舒張功能受損，造成血管重塑，引起彈性、順應(yīng)性下降和內(nèi)皮功能降低〔31,32〕。FMD測(cè)量值的下降可作為心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔33〕。Chen等〔34〕、Liu等〔35〕研究發(fā)現(xiàn)ET-1水平與冠心病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。FMD聯(lián)合內(nèi)皮功能生物標(biāo)記物的檢測(cè)，會(huì)進(jìn)一步提升內(nèi)皮功能檢測(cè)的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果提示當(dāng)T2DM合并MHT時(shí)其內(nèi)皮受損程度明顯增加。

多項(xiàng)研究顯示AS與內(nèi)皮功能受損有關(guān)〔36～38〕。本研究結(jié)果認(rèn)為當(dāng)T2DM合并MHT其動(dòng)脈硬化程度的增加與內(nèi)皮功能受損程度加重相關(guān)。