保護動機理論在老年人心血管疾病預警癥狀健康教育中的應用

蔣麗瓊 劉娟娟 劉琪 劉姍 曾穎

(1長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410000；2南華大學護理學院)

心血管疾病(CVD)是我國公民首要死亡原因。由于CVD危險因素的流行，老年人心血管事件(心肌梗死或腦卒中)的發(fā)病率顯著升高〔1〕，成為CVD高危人群。而國內外研究〔2～4〕表明，老年人對CVD預警癥狀及相關危險因素的知曉水平不高且不平衡，嚴重影響其采取危險因素控制行為，導致對患者的救治時間延遲，使致殘率及死亡率上升，使家庭、社會負擔加重。因此，大力開展CVD相關知識健康教育，提高老年人的認知水平顯得尤為重要。保護動機理論(PMT)是個人行為改變主要理論，以健康信念模式為基礎，運用認知調節(jié)中的威脅、應對評估對行為改變予以解釋,從動機因素角度對健康行為進行探討〔5〕。研究〔6,7〕表明，將該理論應用于糖尿病或高血壓患者可有效促進健康行為的建立，改善生活質量。然而將該理論應用于老年人CVD預警癥狀及多項危險因素知識健康教育的研究較少。本研究PMT在老年人CVD預警癥狀及危險因素知識健康教育中的應用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 在社區(qū)醫(yī)院舉行健康體檢活動時，招募研究對象。采用便利抽樣法抽取衡陽市社區(qū)老年人200例為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲，具有一定的理解能力及語言溝通能力，日常生活基本自理；②神志正常，均無精神疾患；③患者知情同意。排除標準：①認知功能障礙不能配合者；②有精神病史及生活不能自理者；③同時參加其他研究或主動退出者。將符合標準的研究對象予以編號，按照隨機數字表法分為對照組和干預組各100例，每組男53例，女47例。對照組平均年齡(69.07±5.44)歲；小學及以下60例，初中及高中30例，大學及以上10例；月經濟收入<2 000元者56例,≥2 000元者44例；工人48例，干部33例，其他19例；獨居者18例，配偶同住者42例，子女同住者40例。觀察組平均年齡(69.39±5.66)歲；小學及以下53例，初中及高中33例，大學及以上14例；月經濟收入<2 000元者53例,≥2 000元者47例；工人49例，干部34例，其他17例；獨居者16例，配偶同住者45例，子女同住者39例。兩組性別、年齡、文化程度、月收入水平等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預中對照組14例失訪(4例因隨子女外遷退出，6例因疾病住院退出，問卷無效4例)，干預組8例失訪(3例因疾病住院退出，2例因照顧住院配偶退出，問卷無效3例)，178例完成研究。

1.2干預方法 組建健康管理小組(心血管內科、神經內科副主任醫(yī)師各1名、社區(qū)護士2名)，在社區(qū)醫(yī)院開展健康教育。對照組采取常規(guī)干預：囑咐老人注意合理飲食、活動，尊重老年人的自我意愿到社區(qū)醫(yī)院進行血糖、血壓等監(jiān)測，進行集體或個人CVD相關知識指導。干預組進行6個月的基于PMT的CVD預警癥狀健康教育，由健康管理小組成員共同討論制定健康教育模式，并及時對健康教育過程中出現的問題進行交流、改進。評估老年人CVD預警癥狀及危險因素認知和健康相關行為保護動機的7個因素，根據評估結果制定出PMT結合思維導圖的健康教育模式。PMT健康教育方案：(1)嚴重性和易感性，以增強老年人對CVD預警癥狀及相關危險因素嚴重性和易感性的認知為目的。干預內容：①結合思維導圖，為老年人講解CVD相關知識，包括病因、危險因素、癥狀表現及護理措施。②講解CVD預警癥狀相關知識，包括CVD預警癥狀的界定，緊急處理方法及其重要性等；③講解健康相關行為知識，包括戒煙限酒、規(guī)律運動和服藥及合理飲食等內容，并發(fā)放健康相關行為處方。干預形式與時間：第1周評估干預對象，建立干預對象干預檔案。第1～3周開展集體教育講座60～90 min/次，共3次；授課人員：心內科、神經內科專家。(2)內部回報和外部回報，以改善老年人CVD相關知識不足的自身原因減少來自親朋好友的CVD不良認知支持外因為目的。干預內容：觀看“fast”視頻，講解CVD預警癥狀早期識別方法及注意事項，糾正錯誤觀念，演示健康相關行為。豐富老年人和親朋CVD相關知識，弱化內部回報(忽視CVD預警癥狀和危險因素知識、吸煙、不規(guī)律運動和飲食及服藥等給身體上帶來舒適)和外部回報(親朋對識別預警癥狀和危險因素，采取健康行為的不重視或錯誤認識)。干預形式與時間：第4周為親朋老年人學習會。授課人員：課題組成員，社區(qū)健康教育護士。(3)反應效能和自我效能，使老人和親朋感知到掌CVD相關知識，采取健康行為的益處；增強改變的自信。干預內容：邀請CVD預警癥狀和危險因素知識掌握良好，并采取和堅持健康行為的老年人介紹經驗，為知識掌握不佳和未采取健康行為的老年人樹立信心，使其意識到掌握預警癥狀知識和相關危險因素并采取健康行為的益處，提高其采取健康行為的可能性和自我效能。干預形式與時間：第2～3個月每月1次。教育形式：干預團隊討論會。授課人員：研究者。(4)反應代價，以降低改變過程中自己和家人需付出的代價為目的。干預內容：幫助分析掌握CVD預警癥狀知識和采取健康行為存在的問題，并幫助克服；同時給親朋宣教，為老人爭取多方面的鼓勵，給予心理支持，緩解壓力。干預期間每月1次。教育形式：個體化家庭訪視或電話隨訪。參與人員：研究者。

1.3評價工具和方法

1.3.1老年人一般資料調查表 由研究者根據研究目的自行設計，內容包括性別、年齡、文化程度、收入水平、既往醫(yī)療史、長期服藥情況、生活方式等。

1.3.2CVD 預警癥狀及危險因素知識問卷 該問卷由曾穎〔8〕以美國腦卒中學會(ASA)、國際腦卒中學會(NSA)、美國心臟學會(AHA)及世界衛(wèi)生組織(WHO) 公布的腦卒中、心臟病首發(fā)臨床癥狀及 CVD 危險因素為基礎，通過文獻回顧及結合患者實際情況，并咨詢心血管內科專家建議所設計。該問卷包括4個維度，共26個條目，其中腦卒中首發(fā)臨床癥狀、冠心病首發(fā)臨床癥狀各5個條目；急性心腦血管疾病發(fā)作時采取的措施 1個條目；CVD主要危險因素15個條目〔高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體力活動、體重超重、不健康飲食、缺血性心臟病、酗酒、CVD家族史、頸動脈狹窄、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、心律失常〕。每個條目1分，總分0～26 分。將 CVD 知識認知水平分為低(0～8分)、中(9～18分)、高(>18分)3個層次，得分越高表明調查對象對CVD知識認知水平越高。該問卷重測的可信系數為0.95，內部一致性系數 Cronbach α為 0.73，表明該問卷的信效度較好。

1.3.3健康相關行為 通過面對面的訪談了解情況，內容包括吸煙、健康飲食(低鹽、低脂、低糖)、規(guī)律運動、服藥依從性(降壓藥、降脂藥、降糖藥)等。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1老年人干預前后CVD預警癥狀及危險因素知識知曉水平的變化 兩組各項CVD預警癥狀得分較干預前提高。干預后，干預組的各項CVD預警癥狀及危險因素知識得分差值均顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01)，知曉水平升高者顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后兩組CVD預警癥狀及危險因素知識水平差值比較分)

2.2老年人干預前后健康相關行為的變化 干預后，兩組吸煙和不能按時服用降壓藥糾正結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預組不健康飲食、不規(guī)律運動及不能按時服用降脂、降糖藥糾正結果均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 干預后兩組老年人健康相關行為的糾正結果(n)

3 討 論

老年人對CVD預警癥狀及危險因素的認知水平較低，嚴重影響疾病的治療和預后〔9，10〕，而健康教育可以提高居民的早期識別和急救轉運知識水平〔11〕，進而降低腦卒中和心臟病的發(fā)病率和死亡率，改善高危人群生活質量?；赑MT的健康教育通過健康知識講座，使老年人充分意識到掌握CVD預警癥狀及危險因素的重要性和嚴重性，通過血糖監(jiān)測等健康行為演示提高老年人及其親朋的健康監(jiān)測相關知識掌握度，激發(fā)自我健康保護動機〔6〕。而思維導圖具有圖文并茂的特點，可促進認知能力的提高，結合思維導圖講解健康知識并鼓勵老年人繪圖，利于從視聽方面接收健康信息，增強學習效果〔12〕。Nishikawa等〔13〕建議社區(qū)醫(yī)務人員采取長時間多次的健康教育以改善居民的腦卒中預警癥狀及急救處理認知水平。本研究在為期6個月的健康教育中多次干預，強化了CVD相關知識，使健康教育的成效更加顯著。因存在個體差異，應采取具有針對性的干預〔14〕。具體評估老年人的保護動機因素，并通過家訪或電話隨訪，提供個體化的咨詢，指導解決學習知識過程中的問題，有利于老年人更牢固的掌握CVD預警癥狀及相關知識。PMT干預前兩組的CVD預警癥狀及危險因素知識水平均低，干預后，兩組均有所提高，腦卒中和心臟病發(fā)作癥狀、腦卒中或心臟病發(fā)作時撥打急救電話、CVD危險因素的平均得分均上升明顯，表明兩種健康教育方法均有效，而PMT干預組的效果更佳，干預后的CVD知識認知水平提高人數明顯增多。

研究表明老年人的健康自我管理狀況較差，對心血管疾病認識程度不高，存在較多不良生活方式，藥物的服用(如降糖、降壓、降脂藥)普遍不高。需開展健康教育，促使其掌握健康相關知識，積極采取健康相關行為〔15〕。而錢湘云等〔7〕發(fā)現PMT干預可使患者自我效能提高，自我管理信心增強，促進健康相關行為的形成。通過健康講座、親朋參與、同伴共享、多次家庭和電話隨訪等使老年人得到更多的社會支持，弱化了內外部支持，增強了行為改變的自我效能和信心，為健康相關行為的形成和保持奠定了基礎。另外，長期精神緊張、壓力過大是CVD的危險因素之一〔16〕，因此應積極了解行為改變過程中的心理變化，對緊張事件的自我調節(jié)、過度情緒波動的避免方法進行指導，幫助緩解CVD危險因素。干預后更多的老年人掌握并采取了“四低一高一禁”的控制飲食方法，遵照處方保持適當運動，服藥依從性提高，尤其降糖藥、降脂藥服用率明顯升高。說明基于PMT的健康教育可提高自我保健意識和能力，利于形成和強化健康相關行為。但在提倡戒煙與合理服用高血壓藥方面干預與對照組效果不明顯，分析原因可能與我國的戒煙與高血壓防治工作取得了一定的成效有關，老年人對吸煙及高血壓是CVD的危險因素有了較好的認知。