脛骨高位截骨聯(lián)合韌帶重建治療膝內(nèi)翻畸形合并前交叉韌帶損傷

劉文斌，王磊，王文波，楊振國(guó)

膝內(nèi)翻畸形既是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteo arthritis,KOA)的重要原因，也是中晚期KOA患者的常見(jiàn)表現(xiàn)，多見(jiàn)于中老年人。KOA患者的前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷或功能不全臨床亦不少見(jiàn)，超過(guò)60歲的患者常采用全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)，對(duì)于低齡ACL新鮮損傷患者，現(xiàn)臨床常采用的治療方案是一期韌帶重建，根據(jù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況二期進(jìn)行截骨矯形或膝關(guān)節(jié)置換[1]，這種治療方法延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，2次手術(shù)增加費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)節(jié)置換雖能較快改善關(guān)節(jié)功能，但本體感覺(jué)的喪失和人工關(guān)節(jié)壽命的問(wèn)題也不可忽視[2]。

隨著脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)的快速發(fā)展和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)、器械的成熟，一期手術(shù)同時(shí)進(jìn)行截骨矯正膝內(nèi)翻，并利用同一切口進(jìn)行自體韌帶移植重建也成為一種新的治療方案。筆者采用HTO截骨鏡下韌帶重建技術(shù)治療膝內(nèi)翻合并ACL損傷，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月—2018年2月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的膝內(nèi)翻畸形合并ACL損傷患者 11例，均于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建的同時(shí)進(jìn)行HTO截骨。其中男3例，女8例，年齡4～57(52.2±5.4)歲。KOA膝內(nèi)翻平均病程(4.0±1.7)年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn): (1)病史、查體及影像學(xué)檢查提示膝內(nèi)翻畸形及ACL損傷診斷明確，膝關(guān)節(jié)退變主要位于內(nèi)側(cè)間室；(2)下肢力線X線片提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力線異常原因?yàn)槊劰莻?cè)畸形或關(guān)節(jié)內(nèi)畸形；(3)側(cè)副韌帶及后交叉韌帶無(wú)損傷和明顯功能障礙；(4)ACL損傷史為6個(gè)月內(nèi)的近期損傷；(5)年齡<60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲；(2)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(3)ACL損傷超過(guò)6個(gè)月，下肢肌肉萎縮明顯，肌力<4級(jí)；(4)合并側(cè)副韌帶和后交叉韌帶損傷、松弛；(5)KOA外側(cè)間室退變超過(guò)Ⅱ度，髕股關(guān)節(jié)關(guān)系異常；(6)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲<90°，固定屈曲攣縮畸形>10°；(7)膝內(nèi)翻來(lái)源于股骨側(cè)畸形；(8)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，同側(cè)髖、踝關(guān)節(jié)病變，腦血管或脊柱病變等患側(cè)下肢存在功能障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查外，需拍攝膝關(guān)節(jié)MR、正側(cè)位X線片、下肢負(fù)重全長(zhǎng)X線片、髕骨軸位X線片，測(cè)量下肢機(jī)械軸、關(guān)節(jié)角(joint line convergence angle, JLCA)、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(lateral distal femur angle, LDFA)以及脛骨后傾角(posterior tibial slope，PTS)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)，確定膝內(nèi)翻由冠狀面脛骨畸形引起，設(shè)定截骨合頁(yè)點(diǎn)和目標(biāo)力線，精確計(jì)算截骨角度。

患肢支具固定，使用藥物和局部物理治療改善腫痛癥狀，以便準(zhǔn)確獲得關(guān)節(jié)活動(dòng)度等查體結(jié)果，在此期間如合并內(nèi)科疾病則積極處理。術(shù)前1 d應(yīng)用抗生素及氨甲環(huán)酸。

1.2.2 手術(shù)方法：采用硬膜外阻滯麻醉，平臥位，放置止血帶，C型臂透視下標(biāo)記股骨頭中心和踝關(guān)節(jié)中心以便術(shù)中測(cè)量力線。關(guān)節(jié)鏡常規(guī)探查入路，觀察 ACL損傷及內(nèi)、外側(cè)間室軟骨情況，如有必要進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)清理、半月板成形或修復(fù)。于脛骨近端內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約12 cm弧形切口，保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶和髕腱，顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)，切取自體股薄肌、半腱肌進(jìn)行編織備移植。脛骨平臺(tái)下方平行于關(guān)節(jié)面打入1枚2.0克氏針進(jìn)行保護(hù)，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)上方打入2枚導(dǎo)針，指向脛腓上關(guān)節(jié)，C型臂透視確定位置良好，測(cè)量截骨高度后沿導(dǎo)針打入截骨板進(jìn)行截骨，保留對(duì)側(cè)約1 cm骨皮質(zhì)合頁(yè)，再于脛骨前方外側(cè)合頁(yè)點(diǎn)垂直截骨，兩截骨面夾角約110°。根據(jù)術(shù)前測(cè)量撐開(kāi)截骨面，后側(cè)應(yīng)略高于前側(cè)，將膝關(guān)節(jié)伸直外展，沿標(biāo)記點(diǎn)放置力線桿進(jìn)行透視，確定下肢力線滿意，根據(jù)撐開(kāi)間隙如有需要植骨，則修整同種異體骨塊或自體髂骨塊打入開(kāi)放楔，Tomofix鎖定鋼板固定。測(cè)量移植物直徑，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)截骨線下方約1.5 cm處鉆孔制備脛骨骨道，常規(guī)股骨骨道鉆孔，引入移植肌腱，股骨側(cè)袢鋼板固定，脛骨側(cè)干預(yù)螺釘固定。沖洗后放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口，伸膝位直位支具固定。

1.2.3 術(shù)后處置：術(shù)后常規(guī)抗凝、預(yù)防感染治療，48 h拔除引流管后進(jìn)行無(wú)負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈伸0～90°，術(shù)后4周部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后8周拆除支具進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 療效評(píng)估的內(nèi)容包括術(shù)后截骨愈合情況；比較術(shù)前、術(shù)后的HSS評(píng)分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能；比較術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分，評(píng)價(jià)主觀疼痛程度；以E-Ruler軟件測(cè)量術(shù)前、術(shù)后的PTS、MPTA角度評(píng)價(jià)矯形結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，多時(shí)間點(diǎn)采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組11例患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間(106.8±11.8)min，術(shù)中出血量(78.2±12.5)ml，術(shù)后未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失效等相關(guān)并發(fā)癥。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 13～25(15.4±3.3)個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片截骨線均達(dá)到骨性愈合(圖1)。術(shù)后6、12個(gè)月HSS功能評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于術(shù)前，VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.01)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，主觀疼痛明顯緩解；術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)2例殘留軸移試驗(yàn)(+)，1例殘留Lachman試驗(yàn)(++)，但關(guān)節(jié)活動(dòng)功能滿意；術(shù)后6、12個(gè)月測(cè)量PTS角減小，MPTA角恢復(fù)至正常范圍，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

注：A. MR示ACL損傷、內(nèi)側(cè)間室退變； B. 測(cè)量MPTA示脛骨側(cè)內(nèi)翻畸形；C. 術(shù)前測(cè)量力線； D.術(shù)后測(cè)量力線

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月F/P值HSS評(píng)分(分)43.2±5.577.3±6.4a82.1±5.9a140.02/0.00Lysholm評(píng)分(分)36.1±5.272.3±5.4a79.6±4.9a223.26/0.00VAS評(píng)分(分)7.3±1.42.1±0.8a1.7±0.9a94.45/0.00PTS角(°)7.5±3.13.6±0.5a3.6±0.5a16.55/0.00MPTA角(°)83.5±2.993.2±2.8a92.9±3.1a38.82/0.00

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

3 討 論

膝內(nèi)翻畸形是導(dǎo)致KOA的潛在原因，也是其進(jìn)展的重要因素[3]。膝內(nèi)翻畸形的定義為股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸向外側(cè)成角超過(guò)3°，或下肢力線軸向內(nèi)側(cè)偏移至脛骨平臺(tái)髁間嵴內(nèi)側(cè)斜坡或更偏內(nèi)的位置。HTO即通過(guò)截骨將下肢力線從退變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到正常的膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室，以減輕內(nèi)側(cè)壓力，達(dá)到糾正膝內(nèi)翻，延緩KOA進(jìn)展，延長(zhǎng)關(guān)節(jié)自然壽命的目的[4]。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的改進(jìn)，HTO手術(shù)已逐漸廣泛應(yīng)用，手術(shù)并發(fā)癥的幾率較前極大降低，已成為治療膝內(nèi)翻畸形的主流術(shù)式[5-6]。

復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)包括多個(gè)旋轉(zhuǎn)軸，正常步態(tài)下脛骨在擺動(dòng)階段發(fā)生內(nèi)旋，在終止階段發(fā)生外旋[7]。矢狀面上因PTS的存在，脛骨平臺(tái)并不是水平的，膝關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷時(shí)垂直剪切力將轉(zhuǎn)化為水平方向的脛骨前移推力，此推力的大小與PTS角度正相關(guān)，PTS增加10°，即使ACL完整，推力使脛骨向前平移可達(dá)6 mm[8]。ACL為阻止脛骨前移的一級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，PTS過(guò)大將使ACL承受過(guò)量的張力，這種機(jī)械性的張力疲勞引起ACL急性損傷的機(jī)會(huì)明顯加大[9]。冠狀面膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)靜態(tài)內(nèi)收力矩，使得關(guān)節(jié)周圍韌帶平衡遭到破壞，導(dǎo)致負(fù)重時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷和外側(cè)結(jié)構(gòu)的張力加大，內(nèi)側(cè)半月板承受的壓力和ACL所承受的張力也明顯升高，因此內(nèi)翻畸形的患者ACL損傷斷裂的機(jī)會(huì)較正常人更高[10]。單純行韌帶重建手術(shù)而未糾正關(guān)節(jié)角度畸形，重建的ACL仍將處于張力疲勞中，繼而發(fā)生松弛和移植失敗的幾率增大[11-12]，難以獲得滿意的遠(yuǎn)期療效。膝內(nèi)翻畸形分為關(guān)節(jié)內(nèi)畸形和關(guān)節(jié)外畸形2類。由于脛骨發(fā)育畸形而引起的膝內(nèi)翻屬于關(guān)節(jié)外畸形，此類患者通常更年輕，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限程度較低，通過(guò)MR及術(shù)中可觀察到其內(nèi)側(cè)間室退變多屬于Kellgren—Lawrence分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，這類膝內(nèi)翻畸形患者是HTO截骨的最優(yōu)適應(yīng)證，若合并ACL損傷同時(shí)進(jìn)行重建，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，KOA進(jìn)展可得到有效控制。關(guān)節(jié)內(nèi)畸形為晚期KOA患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，內(nèi)翻多由于內(nèi)側(cè)間室軟骨和半月板磨損、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)軟骨下骨質(zhì)塌陷等引起。此類患者除關(guān)節(jié)疼痛外，常伴有明顯的活動(dòng)受限，術(shù)前評(píng)估時(shí)需要更加謹(jǐn)慎，術(shù)中截骨時(shí)目標(biāo)力線需更偏外一些，以接近脛骨平臺(tái)外側(cè)62.5%即Fujisawa點(diǎn)處效果更佳，可通過(guò)術(shù)中透視判斷[13]。

膝內(nèi)翻病情發(fā)展緩慢，保守治療常按照骨關(guān)節(jié)炎對(duì)癥處理，前期治療方案并不復(fù)雜，因此患者就診頻率較低，當(dāng)因新鮮性ACL損傷就診時(shí)，以前的關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)可能已經(jīng)滯后。ACL損傷后急性期關(guān)節(jié)腫痛癥狀比較明顯，查體難以確定評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，因此前期給予積極消腫治療，鼓勵(lì)進(jìn)行下肢肌肉等功能鍛煉，消腫后再進(jìn)行關(guān)節(jié)檢查可獲得較準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。對(duì)于膝內(nèi)翻合并陳舊性ACL損傷或缺失的患者，手術(shù)方式的選擇仍需謹(jǐn)慎，長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)功能不全常導(dǎo)致嚴(yán)重的軟骨和半月板損傷，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和KOA快速進(jìn)展的幾率仍然很高[14]。

國(guó)外學(xué)者報(bào)道[15]，脛骨近端穹頂樣弧形截骨的同時(shí)進(jìn)行ACL重建，使部分患者在術(shù)后2年內(nèi)恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平，但該手術(shù)暴露區(qū)域過(guò)大，技術(shù)較為復(fù)雜且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因截骨線外側(cè)低于上脛腓聯(lián)合水平，還需進(jìn)行腓骨截骨以減少外側(cè)支撐。脛骨上段外側(cè)閉合截骨同樣需腓骨截骨，同時(shí)還會(huì)抬高脛骨結(jié)節(jié)，并使外側(cè)結(jié)構(gòu)松弛[8,16]。而內(nèi)側(cè)開(kāi)放截骨的技術(shù)易于掌握，降低了脛、腓骨同時(shí)截骨的不穩(wěn)定、腓總神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，不必額外切口即可完成自體腘繩肌取腱和脛骨側(cè)通道的建立，截骨線靠近干骺端，增強(qiáng)穩(wěn)定性和骨愈合的能力[17]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[18-19]，采用HTO開(kāi)放截骨并關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，單平面截骨，療效滿意，但尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪。內(nèi)側(cè)開(kāi)放式截骨后，脛骨結(jié)節(jié)后間隙必然增大，術(shù)中對(duì)PTS角度和脛骨結(jié)節(jié)高度、脛骨遠(yuǎn)端外旋等改變難以精確把握，本組手術(shù)采用雙平面截骨，有效改善矢狀面單向截骨所引起的脛骨結(jié)節(jié)下移、髕韌帶拉長(zhǎng)、髕股關(guān)節(jié)面高壓等并發(fā)癥。隨著運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行個(gè)體化導(dǎo)板和骨隧道設(shè)計(jì)以及術(shù)中導(dǎo)航機(jī)器人輔助操作技術(shù)的發(fā)展，截骨和韌帶重建手術(shù)將更加精準(zhǔn)和微創(chuàng)[20]。

綜上所述，針對(duì)膝內(nèi)翻畸形合并急性ACL損傷的患者，采用一期HTO內(nèi)側(cè)雙平面開(kāi)放式截骨結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱移植重建手術(shù)，可明顯縮短治療周期，手術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解明顯，功能恢復(fù)良好，下肢力線也能獲得滿意矯正。但本組病例隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

劉文斌：課題設(shè)計(jì)，實(shí)施研究，撰寫論文；王磊：實(shí)施研究，數(shù)據(jù)收集，分析整理；王文波：數(shù)據(jù)收集，分析整理，統(tǒng)計(jì)分析；楊振國(guó)：文獻(xiàn)調(diào)研與整理，論文審核修訂