基于醫(yī)案數(shù)據(jù)的白虎湯類方臨床證候及用藥特點分析

孟子蛟 劉樹春

摘要：目的 ?分析《傷寒論》中白虎湯類方在臨床應(yīng)用中對應(yīng)的證候和在原方基礎(chǔ)上的組方用藥特點。方法 ?收集古今醫(yī)案云平臺（V1.5.6）中使用白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯治療疾病的現(xiàn)代醫(yī)案，利用平臺的數(shù)據(jù)挖掘分析模塊、Excel 2016和TCM Miner進行臨床癥狀頻次、藥物歸經(jīng)和藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。結(jié)果 ?共收集醫(yī)案672條，包含癥狀94個，藥物366味。出現(xiàn)頻次較高的癥狀體征有舌紅、脈數(shù)、苔黃、發(fā)熱、口渴引飲等。除白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯3方的原方藥物外（藥物組成包括石膏、知母、甘草、粳米、人參、淡竹葉、麥冬、半夏），臨床常用的藥物組合有連翹-金銀花、麥冬-地黃、淡竹葉-麥冬等。結(jié)論 ?在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，《傷寒論》中白虎湯類方主要針對實熱證和因?qū)崯釋?dǎo)致的氣損陰傷證;在原方的基礎(chǔ)上，藥物組合以清熱生津和益氣養(yǎng)陰為主。

關(guān)鍵詞：白虎湯;白虎加人參湯;竹葉石膏湯;頻次分析;關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2019.04.005

中圖分類號：R289 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：2095-5707（2019）04-0021-05

Abstract： Objective To explore the according clinical TCM syndromes in clinical application and medication features of Baihu Decoction and the associates in Shang Han Lun. Methods Modern medical records of treating diseases with Baihu Decoction， Baihu Decoction plus Renshen Decoction， and Zhuye Shigao Decoction were collected from the Ancient and Modern Medical Record Cloud Platform （V1.5.6）. The data mining and analysis module in the platform， Excel 2016， and TCM Miner were adopted to analyze the frequency of clinical TCM syndromes， medicine meridian tropism and medicine association rules. Results Totally 672 medical records were collected， including 94 TCM syndromes and 366 kinds of Chinese materia medica. The high-frequency TCM syndromes were red tongue， rapid pulse， yellow tongue coating， fever and thirst. In addition to the original medicines in the prescriptions of Baihu Decoction， Baihu Decoction plus Renshen Decoction， and Zhuye Shigao Decoction （including Gypsum Fibrosum， Anemarrherae Rhizoma， Glycyrrhizae Radix et Rhizoma， rice， Ginseng Radix et Rhizoma， Lophatheri Herba， Ophiopogonis Radix， and Pinelliae Rhizoma）. The clinically commonly co-used medicinal combinations were Forsythiae Fructus-Lonicerae Japonicae Flos， Ophiopogonis Radix-Rehmanniae Radix and Lophatheri Herba-Ophiopogonis Radix. Conclusion In modern clinical application， Baihu Decoction and the associates in Shang Han Lun are mainly applied to the excess-heat syndromes and Qi-yin damaged syndromes caused by heat. On the basis of the original prescription of Baihu Decoction， the medicinal combinations are mainly with the efficacy of clearing heat and promoting the production of body fluid and nourishing Qi and Yin.

Key words： Baihu Decoction; Baihu Decoction plus Renshen Decoction; Zhuye Shigao Decoction; frequency analysis; association rules

白虎湯出自《傷寒論》，由石膏、知母、甘草、粳米4味藥組成，具有清熱除煩、生津止渴的功效。白虎湯組方嚴謹，藥少力專，療效顯著?！秱摗分性诎谆幕A(chǔ)上進行加減，又有白虎加人參湯（白虎湯加人參）和竹葉石膏湯（白虎湯去知母，加竹葉、人參、麥冬、半夏）。后世將白虎湯及由白虎湯化裁的方劑統(tǒng)稱為白虎湯類方[1]。

白虎湯類方臨床應(yīng)用廣泛，常用于肺炎、糖尿病、皮炎等疾病在出現(xiàn)熱邪熾盛、津液損耗證時的治療[2-4]。對于白虎湯類方的研究，以往多著重于理論探討或?qū)δ骋环N疾病的治療[5-7]，極少從臨床對應(yīng)證候和用藥的角度做分析。并且在臨床應(yīng)用上，常以病對方，而不是以證對方。為了更好地理解中醫(yī)辨證論治的理論，并使白虎湯類方更有效地應(yīng)用于臨床，本文擬利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對《傷寒論》中白虎湯類方治療疾病的現(xiàn)代醫(yī)案加以分析，探索白虎湯類方臨床主治疾病的證候分布和組方用藥特點。

1 ?資料與方法

1.1 ?數(shù)據(jù)來源

來自中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制的古今醫(yī)案云平臺（V1.5.6）[8]。該系統(tǒng)涵蓋30余萬條古今醫(yī)案，且醫(yī)案庫實時更新，可以實現(xiàn)對醫(yī)案文本信息的自動抽取和知識庫構(gòu)建，支持醫(yī)案數(shù)據(jù)的集中存儲、系統(tǒng)管理和挖掘利用。本文所收錄的醫(yī)案截止至2018年12月。

1.2 ?檢索方法

因白虎加人參湯臨床上常用別名，故在將“白虎湯”“白虎加人參湯”和“竹葉石膏湯”作為檢索詞的基礎(chǔ)上，又將“人參加白虎湯”“白虎加參湯”“白虎人參湯”“人參白虎湯”及“白虎湯加人參湯”作為檢索詞，通過方劑途徑進行檢索。檢索范圍限定為現(xiàn)代醫(yī)案庫、共享醫(yī)案庫和名醫(yī)醫(yī)案庫。本文檢索時間為2018年10-12月。

1.3 ?納入及排除標準

納入標準：使用白虎湯類方進行治療且有效的醫(yī)案。排除標準：⑴使用白虎湯類方治療無效的醫(yī)案;⑵重復(fù)的醫(yī)案。

1.4 ?規(guī)范化處理

因醫(yī)案中對癥狀和藥物用詞的表述不規(guī)范特點，本研究依據(jù)《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[9]和2015年版《中華人民共和國藥典》[10]分別對癥狀名稱和中藥名稱進行規(guī)范性統(tǒng)一處理。

臨床癥狀方面：合并同義癥狀，例如，將“大便多日未解”和“大便秘結(jié)”等統(tǒng)一為“便秘”; 拆分復(fù)合癥狀，例如，將“脈弦數(shù)”拆分為“脈弦”和“脈數(shù)”。

中藥名稱方面：將具有別稱、簡稱的藥物進行統(tǒng)一，例如，將“銀花”和“二花”統(tǒng)一為“金銀花”;將藥名合寫的藥物進行拆分，例如，將“六一散”拆分為“滑石”和“甘草”;若藥物的藥性在炮制前后出現(xiàn)差異，則不予統(tǒng)一，視為不同的藥物，例如，“地黃”與“熟地黃”。

1.5 ?數(shù)據(jù)挖掘與分析

對檢索到的醫(yī)案進行整理，將臨床癥狀、中醫(yī)證候、方劑組成及單味藥劑量等信息錄入Excel 2016，制成表格，再將表格上傳至古今醫(yī)案云平臺（V1.5.6）。利用平臺的數(shù)據(jù)挖掘分析模塊進行臨床證候、應(yīng)用藥物、藥物歸經(jīng)的頻次分析。

同時，將方劑組成的Excel表格上傳至TCM Miner中的關(guān)聯(lián)關(guān)系挖掘工具，對白虎湯類方藥物組合進行關(guān)聯(lián)分析。TCM Miner即中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制，是一個整合了數(shù)據(jù)清洗工具、數(shù)據(jù)挖掘工具和中英文翻譯工具的平臺，可以提供數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)挖掘計算以及翻譯等服務(wù)。

2 ?結(jié)果

共檢索獲得白虎湯類方醫(yī)案864條，依據(jù)數(shù)據(jù)排除標準剔除192條，符合納入標準的醫(yī)案共計672條，其中白虎湯方醫(yī)案305條，白虎加人參湯方醫(yī)案149條，竹葉石膏湯方醫(yī)案218條。

2.1 ?白虎湯類方醫(yī)案高頻相關(guān)癥狀

672條白虎湯類方醫(yī)案中，涉及臨床癥狀94個，共出現(xiàn)4577次。其中出現(xiàn)頻次≥30次的癥狀有33個。這些癥狀在白虎湯類方醫(yī)案中累計出現(xiàn)3923次，占總頻次的85.71%（見表1）。

在305條白虎湯方醫(yī)案中，涉及臨床癥狀45個，共出現(xiàn)2500次。其中出現(xiàn)頻次≥20次的癥狀有26個。這些癥狀在白虎湯方醫(yī)案中累計出現(xiàn)1796次，占總頻次的71.84%（見表2）。

在149條白虎加人參湯方醫(yī)案中，涉及臨床癥狀47個，共出現(xiàn)1162次。其中出現(xiàn)頻次≥20次的癥狀有20個。這些癥狀在白虎加人參湯方醫(yī)案中累計出現(xiàn)804次，占總頻次的69.19%（見表3）。

在218條竹葉石膏湯方醫(yī)案中，涉及臨床癥狀71個，共出現(xiàn)1305次。其中出現(xiàn)頻次≥20次的癥狀有19個。這些癥狀在竹葉石膏湯方醫(yī)案中累計出現(xiàn)976次，占總頻次的74.78%（見表4）。

2.2 ?白虎湯類方藥物組合分析

將白虎湯類方應(yīng)用藥物頻次分析結(jié)果由古今醫(yī)案云平臺（V1.5.6）導(dǎo)出并制成表格，在672條白虎湯類方醫(yī)案中，共使用藥物366味。將白虎湯類方藥物組成信息上傳至TCM Miner中的關(guān)聯(lián)關(guān)系挖掘工具，最小支持度（%）設(shè)置為5，最小置信度（%）設(shè)置為30。排除白虎湯原方藥物組合的分析結(jié)果，如“石膏-知母”等，分別對白虎湯方、白虎加人參湯方和竹葉石膏湯方醫(yī)案中的高頻藥物組合列表，分析其中的藥物組合特點，結(jié)果見表5～表7。

2.3 ?白虎湯類方醫(yī)案高頻使用的藥物歸經(jīng)

366味藥物中高頻使用（頻次≥5次）的藥物有164味。根據(jù)2015年版《中華人民共和國藥典》，對這164味藥物的歸經(jīng)進行統(tǒng)計（見表8）。

3 ?討論

3.1 ?《傷寒論》中對白虎湯類方的證候描述與臨床證候的異同

《傷寒論》中白虎湯類方的證候表現(xiàn)與臨床上對應(yīng)的證候表現(xiàn)有兩點差異。其一是白虎湯類方證屬陽明實熱，雖未至陽明腑實，但因津液虧虛，大腸失于濡潤，在臨床上也常伴有便秘的癥狀;其二是白虎湯類方對應(yīng)臨床醫(yī)案中，還常伴有以脈弦、口苦等為主的肝火旺盛證，表8顯示，在白虎湯類方高頻使用的164味藥物中，歸肝經(jīng)的藥物有44味。

在《傷寒論》中，對白虎湯類方的癥狀描述有“脈浮滑”“口燥渴，心煩，背微惡寒”“大煩渴不解，脈洪大”及“虛羸少氣，氣逆欲吐”等。在本研究的白虎湯類方醫(yī)案高頻相關(guān)癥狀中，舌紅、面色紅赤、脈洪等類似“脈洪大”的實熱證表現(xiàn)，口渴、周身無力等類似“口燥渴”和“虛羸少氣”的氣津兩傷證表現(xiàn)，惡寒、頭痛等類似“背微惡寒”的體表受寒證表現(xiàn)，嘔吐等類似“氣逆欲吐”的胃失和降證表現(xiàn)，與《傷寒論》中白虎湯類方所描述基本一致，即屬實熱、氣津兩傷、體表受寒、胃失和降證候。

3.2 ?白虎湯類方對應(yīng)臨床癥狀的特點

在白虎湯、白虎加人參湯及竹葉石膏湯的高頻次癥狀體征中，白虎湯方以發(fā)熱、脈數(shù)、舌紅苔黃等熱邪熾盛證為主，并有咳嗽、惡寒、頭痛等體表有寒證;白虎加人參湯方除高熱外，還兼有周身無力、脈細等氣虛證表現(xiàn);竹葉石膏湯方除高熱、氣虛表現(xiàn)外，更有嘔吐、不欲飲食等胃失和降證的表現(xiàn)。這也可以反映出臨床上因外感導(dǎo)致的實熱證從邪實到正虛的發(fā)展全過程。

張錫純在《傷寒論講義》中對白虎加人參湯有“人參，補氣之藥，非滋陰之藥，而加于白虎湯中，實能于邪火熾盛之時立復(fù)真陰……渴而心煩者，當用白虎湯時，皆宜加人參”[11]51的論述。認為臨床所見的當用白虎湯的患者，常因熱盛致使津氣大傷，在使用白虎湯清熱的同時，急應(yīng)配以人參益氣生津。將白虎湯方醫(yī)案高頻癥狀與白虎加人參湯方醫(yī)案高頻癥狀比較，發(fā)現(xiàn)二者高度相似，說明白虎湯與白虎加人參湯在臨床上所治療的疾病類似，都是以熱盛津傷為主，這也應(yīng)合了張錫純的“當用白虎湯時，皆宜加人參”的理論。

3.3 ?白虎湯類方臨床藥物組配的特點

白虎湯方醫(yī)案中，在白虎湯原方的基礎(chǔ)上，多加地黃以清熱生津，地黃與玄參、麥冬配伍均增強滋養(yǎng)陰津的功效;與玄參、牡丹皮配伍又能涼血降火;與連翹、金銀花配伍均疏散風(fēng)熱，清熱解毒;與黃芩、黃連配伍均清熱瀉火，解毒。而在白虎加人參湯方醫(yī)案中，在白虎湯原方以地黃配伍玄參、黃芩等藥物增強滋陰、瀉火功效的基礎(chǔ)上，又多加“人參-麥冬”“黨參-山藥”等藥物組合以補氣生津，健脾益肺。在竹葉石膏湯方醫(yī)案中，在白虎湯原方的基礎(chǔ)上，多加淡竹葉以清熱瀉火，淡竹葉與麥冬配伍可生津止渴;與人參、黨參配伍均滋陰補氣。又多加麥冬以養(yǎng)陰生津、潤肺清心，麥冬與人參、黨參配伍均能氣陰雙補、健脾益肺;與炙甘草、大棗配伍均能健脾和胃，益氣生津。

可見，在臨床的藥物組配上，白虎湯主要針對實熱證，用藥以清熱為主;白虎加人參湯還兼顧因?qū)崯岫鴮?dǎo)致的耗氣、傷津等證，用藥配以益氣、生津之品;竹葉石膏湯除此之外還注重對脾胃的清養(yǎng)，又加健脾和胃之藥。

3.4 ?從白虎湯類方臨床用藥歸經(jīng)分析其證候特點

《素問·經(jīng)脈別論篇》論到“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說明脾胃既可化生津液，又使津液得以正常輸布。肖相如等[12]認為，熱邪內(nèi)擾、肺胃氣分熱盛，既能耗傷津液，又能致津液輸布異常，因此有口干口渴、大汗出等。

《傷寒論講義》中有“此蓋因陽明在經(jīng)之熱，不傳于腑而傳于少陽，由少陽而為臟腑之相傳，則肝中傳入陽明實熱矣”[11]42。說明陽明實熱常傳入少陽經(jīng)，因此有口苦、脈弦等肝火旺盛的證候，甚至因肝火旺盛而橫逆犯胃，出現(xiàn)不欲飲食、嘔吐等癥狀。

而在白虎湯類方醫(yī)案中，使用的高頻藥物以歸肺、胃、肝3經(jīng)最多，正說明了白虎湯類方在臨床應(yīng)用上是以清肺胃實熱，化生津液，清肝和胃為主。

4 ?小結(jié)

《傷寒論》中的白虎湯類方，其證以實熱、氣損陰傷為主，兼有胃失和降和肝火旺盛。在原方的基礎(chǔ)上，用藥組合以“連翹-金銀花”“麥冬-地黃”及“淡竹葉-麥冬”等為主，以達到清熱生津、益氣養(yǎng)陰的目的。古方今用，效果顯著。

本文摒棄以病對方的思路，而是系統(tǒng)地論述3方對應(yīng)的臨床證候和組方用藥特點，貫徹中醫(yī)辨證論治的基本理論，便于《傷寒論》中白虎湯類方在臨床上的辨證使用和藥物化裁，以達到“隨證治之”的目的。而且在臨床實際情況中，典型癥狀并不是單獨出現(xiàn)，往往伴隨其他癥狀，這也要求在臨床上要審證求因，才能在錯綜復(fù)雜的證候中抓取典型，準確地以證對方，取得良效。

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（收稿日期：2019-01-24）

（修回日期：2019-02-22;編輯：魏民）