晨交班典型病例點評在提升護士批判性思維能力中的應(yīng)用效果

周秀紅 陶艷玲 彭佳華

【摘要】 目的 探討晨交班典型病例點評在提高護士批判性思維能力中的應(yīng)用效果。方法 試驗組晨交班時由護士長組織典型病例點評，應(yīng)用思維導(dǎo)圖引導(dǎo)病情分析，應(yīng)用SBAR溝通模式訓(xùn)練護士病情匯報。對照組采用傳統(tǒng)式晨會交班報告。實施前及實施后半年分別發(fā)放加州批判性思維能力量表（CCTST）對護士批判性思維能力進行測評。結(jié)果 干預(yù)前兩組總分及各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組干預(yù)前后總分及各維度評分的分析、評值、演繹差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而推論、歸納差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組干預(yù)前后各維度評分的分析、演繹差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而總分及各維度評分的評值、推論、歸納差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后兩組間批判性思維能力總分及各維度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 晨會交班時結(jié)合典型案例，綜合運用思維導(dǎo)圖與SBAR溝通模式訓(xùn)練護士，能有效提升護士批判性思維能力。

【關(guān)鍵詞】 典型病例;思維導(dǎo)圖;SBAR溝通模式;批判性思維

中圖分類號：R47 ? 文獻標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.012

【Abstract】 Objective To explore the application effect of typical case reviews of morning shift meeting in improving nurses critical thinking ability.Methods In experimental group，typical case reviews at morning shift meeting was organized by chief nurses.Mind map was applied to guide the disease analysis，and SBAR communication mode was applied to train the nurses condition report.While traditional morning meeting shift report was used in control group.The California Critical Thinking Ability Scale（CCTST） was handed out before and half a year after implementation to evaluate the critical thinking ability of nurses.Results There was no statistically significant difference between the experimental group and the control group before intervention（P>0.05）.In the experimental group，the difference of total scores and each dimension score of analysis，evaluation and deduction before and after intervention was statistically significant（P<0.05），but the difference of ratiocination and induction was not statistically significant（P>0.05）.In the control group，the difference of each dimension score of analysis and deduction before and after intervention was statistically significant（P<0.05），while the difference of total scores and each dimension score of evaluation，ratiocination and induction was not statistically significant（P>0.05）.After intervention，the difference of the total scores of critical thinking ability and the scores of each dimension between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Combining the typical cases in the morning shift meeting and using mind map and SBAR communication model to train nurses can effectively improve the critical thinking ability of them.

【Key words】 typical cases;mind map;SBAR communication model;critical thinking

護理是一門實踐性很強的學(xué)科，護理臨床思維能力是運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在的或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷和實施護理措施的決策能力，包括直覺思維、發(fā)散思維、批判性思維、循證護理的思維[1]。而批判性思維是專業(yè)判斷的基礎(chǔ)，且已被證實能夠增進護理專業(yè)判斷的理解與評估。臨床護士雖然經(jīng)歷了學(xué)校理論、臨床實習(xí)和入職帶教等專業(yè)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，但在處理日趨復(fù)雜的健康或疾病問題時，仍然存在因缺乏批判性思維能力而導(dǎo)致的各種護理質(zhì)量缺陷和安全風(fēng)險，批判性思維絕對有存在的必要[2]。因此，著力培養(yǎng)護士批判性思維能力成為護理管理者關(guān)注的重點。晨會交班是每天護理工作的開始，既是對病人24小時內(nèi)病情變化動態(tài)概括，也是對治療和護理效果的評價總結(jié)，同時為下一班護理工作開展提供了重要依據(jù)[3]。利用晨會交班的重要時機，我們選擇有教學(xué)價值的典型病人病情變化案例，運用思維導(dǎo)圖、SBAR醫(yī)護溝通模式等引導(dǎo)護士進行分析，做出正確的判斷和處理，從而幫助護士建立批判性思維，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法1.1 研究對象 以深圳某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科病房取得護士資格證的護理人員為對象，共32人，隨機分配為兩組，試驗組和對照組各16人，分別在神經(jīng)外科A、B兩個病區(qū)工作（兩病區(qū)工作內(nèi)容和性質(zhì)相同）。試驗組平均年齡（25.0±4.1）歲;教育程度本科3人（18.8%），?？?人（31.2%），中專8人（50.0%）;護理工作平均年限（6.15±3.33）年。對照組平均年齡（26.0±4.0）歲;教育程度本科2人（12.5%），?？?人（37.5%），中專8人（50.0%）;護理工作年限平均（6.29±3.41）年。

1.2 研究工具

1.2.1 問卷調(diào)查 采用自擬人口學(xué)資料問卷與加州批判性思維能力量表（CCTST）進行批判性思維能力測評，CCTST共34題，約30分鐘可完成作答。問卷設(shè)計提供六個分數(shù)：一為整體批判性思維能力的分數(shù)，其余五個為次量表的分數(shù)，包括分析、評值、推論、演繹、歸納，得分越高說明批判性思維能力越強。量表內(nèi)在一致性信度KR20為0.69～0.74[4]。分別于實施前及實施后半年對所有護士進行問卷調(diào)查。

1.2.2 思維導(dǎo)圖 思維導(dǎo)圖呈現(xiàn)的是一個思維過程，通過思維導(dǎo)圖，學(xué)習(xí)者可以理清思維的脈絡(luò)，掌握整個知識架構(gòu)，從而有利于直覺思維的形成、促進知識的遷移。

1.2.3 SBAR醫(yī)護溝通模式 SBAR是四個英文單詞的縮寫，Situation（現(xiàn)狀）、Background（背景）、Assessment（評估）、Recommendation（建議），是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)溝通方式，曾被用于美國海軍核潛艇和航空業(yè)，在緊急情況下保證了信息的準(zhǔn)確傳遞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 18.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，描述性統(tǒng)計分析以平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比描述臨床護理人員的基本特質(zhì)，包括年齡、護理工作年限、學(xué)歷;推論性統(tǒng)計分析采用獨立t檢驗、配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) ?果 ?兩組批判性思維能力比較，（1）干預(yù)前兩組總分及各維度評分，包括分析、評值、推論、演繹及歸納差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（2）試驗組干預(yù)前后總分及各維度評分中，分析、評值、演繹差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而推論、歸納差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組干預(yù)前后各維度評分中，分析、演繹差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而總分、評值、推論、歸納差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（3）干預(yù)后兩組間批判性思維能力總分及各維度中，分析、評值、推論、演繹、歸納差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討 ?論3.1 晨會交班典型病例點評可有效提升護士批判性思維能力 試驗組晨會交班時選擇有代表意義的典型案例，由護士長主持晨會討論分析，畫思維導(dǎo)圖將相關(guān)知識羅列出來，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)、近期化驗及輔助檢查結(jié)果一一排除，找出最主要的問題，訓(xùn)練護士采用SBAR模式進行醫(yī)護溝通報告病情，重點突出護理建議，以輔助醫(yī)生作出正確干預(yù)。對照組則維持傳統(tǒng)晨會交班報告模式。研究顯示試驗組與對照組護士批判性思維能力在實施前后有顯著差異，其中分析、演繹、評值、推論、歸納能力比較差異均顯著，研究結(jié)果與其他研究發(fā)現(xiàn)相似[5～6]。批判性思維是有目的的自我調(diào)整思維并判斷的過程，在此過程中，交互應(yīng)用詮釋、分析、推論、評鑒和解釋等認知技能，是專業(yè)判斷的基礎(chǔ)，是態(tài)度、知識、技能的綜合[7]。臨床護理人員在工作場所中常面對不確定且快速變化的病患情境，極需運用此思維方式，并結(jié)合護理專業(yè)知識、技能，發(fā)揮獨立性功能處理病患問題，啟動或配合醫(yī)療團隊的共同服務(wù)[8]。若能激勵、培養(yǎng)、提升批判性思維特質(zhì)，才能確保病患照護品質(zhì)[9]。通過為期半年的晨會交班典型案例點評，引導(dǎo)護士運用專業(yè)知識和技能，進行整合判斷，能有效提升護士批判性思維能力。本研究顯示試驗組推論及歸納兩項批判性思維能力僅有少許上升，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，代表學(xué)習(xí)者在審查證據(jù)、推測可能的選擇及下結(jié)論的能力較缺乏，是否因本研究僅進行半年，屬短期效果，有待未來研究進一步確認。

3.2 運用思維導(dǎo)圖進行典型病例病情分析，有助于提升護士的分析、推理與演繹能力 護士在臨床工作中最容易獲得的病人信息是生命體征即脈搏、呼吸、血壓、體溫、疼痛，護士長在晨會時可利用這些信息引導(dǎo)護士。如神經(jīng)外科腦出血病人夜間出現(xiàn)了煩躁不安，血壓高，呼吸和心跳都增快，護士沒有做任何評估分析直接報告醫(yī)生，醫(yī)生當(dāng)時沒有到現(xiàn)場查看病人直接下口頭醫(yī)囑甘露醇125 mL快速靜滴，結(jié)果病人更加煩躁，護士再次報告醫(yī)生，醫(yī)生到床邊查看病人時發(fā)現(xiàn)病人膀胱區(qū)高度膨隆，導(dǎo)致病人煩躁的原因是尿管夾閉尿液引流不暢，經(jīng)過開放尿管引流尿液后病人轉(zhuǎn)為安靜，生命體征回歸正常范圍。護士長借助這個案例，讓護士運用發(fā)散思維分析和推理病人突然煩躁的原因，排查如缺氧、便秘、臥姿不良、大小便失禁、管道堵塞等不良刺激，運用護理手段就可以解決病人的問題。如果按照這種思路去排查就很容易發(fā)現(xiàn)尿管被夾閉尿潴留導(dǎo)致病人煩躁。另外，當(dāng)醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑使用甘露醇時，護士應(yīng)該清楚使用甘露醇目的是降低顱內(nèi)壓，可是病人的臨床表現(xiàn)是血壓高，呼吸心跳增快，不支持顱內(nèi)壓高的臨床表現(xiàn)（血壓高、呼吸慢、心率慢），推理結(jié)論不支持這個醫(yī)囑，就不會盲目執(zhí)行醫(yī)囑導(dǎo)致過度治療了。

3.3 SBAR醫(yī)護溝通模式訓(xùn)練，有助于提升護士的評值與歸納能力 同樣，運用案例來說明SBAR溝通的重要性，病人發(fā)熱（現(xiàn)狀），診斷為重型顱腦損傷（背景），護士測量病人體溫39℃，呼吸22次/分，血壓139/92 mmHg，心率98次/分，血常規(guī)報告白細胞正常，紅細胞壓積38%（評估），病人無感染跡象，考慮中樞性發(fā)熱，建議醫(yī)生物理降溫或使用冰毯機降溫治療。醫(yī)生在接收到護士的信息后認為分析合情合理，采納了護士的建議，病人結(jié)局良好。護士運用SBAR溝通模式報告病情能提升護士的交流溝通能力，這與李國秀等[10]研究結(jié)論一致。運用SBAR醫(yī)護溝通模式匯報病情，隨著時間的積累，可以提升護士溝通表達能力，充實護士的專業(yè)知識，擴大護士的知識面，培養(yǎng)護士的批判性思維能力。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-03-01 修回日期：2019-04-26）

（編輯：潘明志）