兒童上尿路結(jié)石的手術(shù)治療現(xiàn)狀

李超文 黃華武

【關(guān)鍵詞】 兒童;上尿路結(jié)石;碎石術(shù)

中圖分類號(hào)：R726.92 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.017

兒童泌尿系結(jié)石發(fā)病率較低，為1%～3%，往往與代謝紊亂、營養(yǎng)不良、解剖異常、遺傳及尿路感染等多種因素有關(guān)，容易復(fù)發(fā)[1]。兒童泌尿系結(jié)石的治療一直是泌尿外科醫(yī)生感到棘手的問題。近幾十年來，泌尿系結(jié)石的治療已取得了巨大進(jìn)步，體外沖擊波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，SWL）、輸尿管鏡技術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療泌尿系結(jié)石的主要方法，但傳統(tǒng)的開放手術(shù)取石、新興的腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)等在泌尿系結(jié)石的治療中也占有重要的地位。現(xiàn)就兒童上尿路結(jié)石的手術(shù)治療現(xiàn)狀做一總結(jié)，使讀者對(duì)兒童上尿路結(jié)石的手術(shù)治療現(xiàn)狀有一個(gè)全面的了解。

1 體外沖擊波碎石術(shù)

自20世紀(jì)80年代SWL興起以來，因其損傷小，碎石效果確切，一直都是上尿路結(jié)石治療的良好選擇?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》（2014版）推薦SWL為直徑<2.0 cm兒童結(jié)石的一線治療方法[1]。SWL治療兒童結(jié)石效果顯著，清石率可達(dá)到79%～98%[2]，該方法的優(yōu)點(diǎn)有：①兒童組織器官含水量高，沖擊波在體內(nèi)傳導(dǎo)性強(qiáng)，不易衰減，碎石作用好;②兒童泌尿系結(jié)石形成時(shí)間短，結(jié)構(gòu)松散，容易被擊碎;③兒童輸尿管較短，彈性較好，SWL術(shù)后排石能力較強(qiáng)，不易引起梗阻及石街[3]。不足之處主要體現(xiàn)在：①對(duì)于結(jié)石合并有輸尿管狹窄、梗阻、巨大結(jié)石等，SWL效果不佳;②對(duì)于胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石等特殊成分的結(jié)石，因其硬度較大，碎石效果差，也不適用SWL[4～5];③較小的兒童行SWL時(shí)，需要全身麻醉，增加了SWL的風(fēng)險(xiǎn);④應(yīng)用X線定位碎石，使患兒暴露于射線中，可能引起輻射相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn);⑤SWL可引起尿源性感染，嚴(yán)重者危及生命;⑥對(duì)于腎下盞結(jié)石，碎石后清石效率低，容易導(dǎo)致結(jié)石殘留。

臨床上應(yīng)用SWL治療兒童上尿路結(jié)石，多數(shù)取得良好的效果，短期和長期的隨訪均未發(fā)現(xiàn)SWL對(duì)兒童腎臟形態(tài)、功能及生長發(fā)育有影響[6～7]，但也有報(bào)道提示，SWL可導(dǎo)致腎絞痛、嚴(yán)重血尿、輸尿管石街、發(fā)熱伴尿路感染、腎包膜下積液、腎功能損害、腎包膜下血腫等風(fēng)險(xiǎn)[8～9]，并發(fā)癥與患者泌尿系感染未控制、超聲波沖擊的能量、沖擊次數(shù)、再次沖擊間隔時(shí)間等密切相關(guān)。因此，應(yīng)用SWL治療兒童上尿路結(jié)石時(shí)，必須選擇合適的病例，并注意予低劑量超聲沖擊碎石，以提高SWL的碎石效果及降低患者的風(fēng)險(xiǎn)。

2 開放手術(shù)

開放手術(shù)取石是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，包括腎盂切開取石、腎實(shí)質(zhì)切開取石，輸尿管切開取石等，在SWL及微創(chuàng)碎石取石手術(shù)技術(shù)發(fā)展之前，開放手術(shù)取石是上尿路結(jié)石的常規(guī)治療方式。隨著SWL及微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，絕大部分上尿路結(jié)石已經(jīng)可通過SWL及微創(chuàng)手術(shù)治療。開放取石手術(shù)由于創(chuàng)傷大、難度大、出血多、技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、瘢痕明顯等諸多缺點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用逐漸減少，目前僅用于治療那些不適合SWL或腔內(nèi)取石的復(fù)雜結(jié)石患者[10]，特別是巨大結(jié)石，結(jié)石合并遠(yuǎn)端梗阻、結(jié)石合并需手術(shù)同時(shí)處理的疾病或解剖異常、腔內(nèi)碎石出現(xiàn)并發(fā)癥等情況下，開放手術(shù)仍為重要的治療手段。因此，在當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)為主的結(jié)石治療模式中，開放手術(shù)取石仍有著強(qiáng)大的生命力。

3 輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）及輸尿管軟鏡技術(shù)（RIRS）

在臨床上，SWL或URL均為直徑1.0～2.0 cm輸尿管結(jié)石的一線治療方案，對(duì)于兒童患者來說，URL對(duì)直徑0.4～1.5 cm輸尿管結(jié)石治愈率高[1]。輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療兒童輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、清石率高、并發(fā)癥少、安全有效等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛。但URL也有結(jié)石退回腎內(nèi)、輸尿管損傷、逆行感染、出血、腎周感染、尿瘺等風(fēng)險(xiǎn)，甚至可導(dǎo)致輸尿管撕脫，尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]，危及患兒生命。因此，應(yīng)用URL治療兒童結(jié)石必須選擇適合病例，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師謹(jǐn)慎操作。1986年Kahn等首次應(yīng)用RIRS治療成人輸尿管結(jié)石，此后，RIRS逐漸被推廣，并用于治療兒童結(jié)石[12]。RIRS治療兒童結(jié)石，圍手術(shù)期的處理非常關(guān)鍵，兒童輸尿管管腔細(xì)小，需術(shù)前1～2周留置雙J管擴(kuò)張輸尿管，利于Ⅱ期手術(shù)時(shí)輸尿管通道鞘的放置，能顯著提高手術(shù)成功率[13]。應(yīng)用輸尿管通道鞘在輸尿管軟鏡手術(shù)中非常重要[14]：①利于輸尿管軟鏡的進(jìn)出，便于術(shù)者操作;②利于保護(hù)輸尿管及尿道，避免損傷;③利于保護(hù)輸尿管軟鏡，減少設(shè)備的損耗，延長使用壽命;④利于術(shù)中灌洗液的引流，維持腎盂內(nèi)低壓，減少逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)中置入輸尿管通道鞘時(shí)，必須選擇合適型號(hào)，如果通道鞘過大，會(huì)導(dǎo)致尿道或輸尿管的損傷;通道鞘過小，可導(dǎo)致出入鏡困難，鏡體損害增加，也可引起灌注液引流不暢，腎盂壓力增高，導(dǎo)致尿液反流，繼發(fā)尿源性感染[15]，甚至尿源性膿毒血癥等[16～17]，嚴(yán)重者可有生命危險(xiǎn)。因此，只要術(shù)中患兒輸尿管條件允許，最好給予留置合適的輸尿管通道鞘，利于碎石取石并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13]。由于RIRS是經(jīng)自然通道手術(shù)，與同為腔內(nèi)碎石技術(shù)的PCNL相比，避免了穿刺部位出血、腎臟損傷、腹內(nèi)臟器損傷、尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)由于輸尿管軟鏡具有鏡體纖小、可彎曲、操作靈活等特點(diǎn)，其聯(lián)合鈥激光治療兒童上尿路結(jié)石有創(chuàng)傷小、無瘢痕、小結(jié)石清石率高、可重復(fù)操作、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于術(shù)后結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、SWL治療失敗、結(jié)石合并先天性泌尿系畸形等的患兒，優(yōu)勢明顯，可以作為兒童上尿路結(jié)石治療的重要選擇，特別是對(duì)于脊柱畸形、嚴(yán)重肥胖、輸尿管扭曲明顯或患有特殊疾?。ㄈ绯鲅?、馬蹄腎、盆腔異位腎）合并結(jié)石的患兒，輸尿管軟鏡有著不可替代的優(yōu)勢[18～19]。

雖然RIRS處理兒童結(jié)石有諸多的優(yōu)勢，但應(yīng)用RIRS治療兒童上尿路結(jié)石，仍有一定的局限性及風(fēng)險(xiǎn)：①兒童輸尿管管徑較小，對(duì)大結(jié)石、鹿角形結(jié)石和多發(fā)結(jié)石清石效率低，排石時(shí)間長，有石街形成等風(fēng)險(xiǎn);②術(shù)中碎石時(shí)間長及腎盂壓力升高等因素，可導(dǎo)致尿源性感染，嚴(yán)重者危及生命;③應(yīng)用RIRS治療兒童結(jié)石，術(shù)前放置雙J管擴(kuò)張輸尿管、手術(shù)操作及術(shù)后拔除雙J管時(shí)，均需在全身麻醉下操作，患兒行一次輸尿管軟鏡手術(shù)，需行三次全身麻醉和操作，增加了患兒的風(fēng)險(xiǎn)、治療時(shí)間和治療費(fèi)用;④輸尿管軟鏡設(shè)備精細(xì)、昂貴、易損耗、手術(shù)費(fèi)用高，手術(shù)醫(yī)生需經(jīng)過軟鏡技術(shù)訓(xùn)練等，使其應(yīng)用受到了一定的限制，但隨著設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的提高，RIRS在臨床應(yīng)用將日益寬廣，前景廣闊。

4 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用PCNL[20]治療成人腎結(jié)石，早期的PCNL通道較大，標(biāo)準(zhǔn)的PCNL通道為F24～F30，行標(biāo)準(zhǔn)的PCNL創(chuàng)傷較大，腎臟撕裂、大出血及輸血等的發(fā)生率高[21]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（PCN）的應(yīng)用范圍越來越廣，除治療腎結(jié)石外，也用于治療輸尿管結(jié)石、上尿路腫瘤[22]、血管畸形及其他疾病，并逐漸用于治療兒童結(jié)石。1985年 Woodside 等[23]首先報(bào)道成功應(yīng)用PCNL處理兒童腎結(jié)石后，臨床應(yīng)用PCNL治療兒童尿路結(jié)石逐漸得到推廣。對(duì)兒童患者來說，標(biāo)準(zhǔn)的PCNL創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)均較大。為降低風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果，吳開俊等學(xué)者在PCNL的基礎(chǔ)上，于1993年開始應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）處理結(jié)石，其通道為F16～18，大大降低了腎臟撕裂、大出血等風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)已廣泛開展MPCNL治療上尿路結(jié)石[24]，并逐漸用于治療兒童結(jié)石。曾國華等[25]對(duì)MPCNL做了進(jìn)一步改良，采用F7超細(xì)腎鏡通過F10～14的小通道處理結(jié)石，稱為super-mini PCNL （SMP），術(shù)中使用負(fù)壓吸引裝置，能顯著降低術(shù)中腎盂壓力，減少尿源性感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后不留雙J管，并發(fā)癥少，效果良好，認(rèn)為特別適用于兒童結(jié)石病人。劉永達(dá)等[26]應(yīng)用SMP治療直徑≤2.5 cm的兒童腎結(jié)石，對(duì)合適的病例行無管化管理，取得良好效果，認(rèn)為對(duì)于SWL或RIRS無效的兒童腎結(jié)石，SMP是理想的選擇。

雖然PCNL應(yīng)用于成人結(jié)石較為成熟，但兒童的疾病有其特殊性，應(yīng)用PCNL處理兒童結(jié)石仍然具有挑戰(zhàn)性。盡管諸多文獻(xiàn)報(bào)道兒童上尿路結(jié)石PCNL手術(shù)都是安全有效的，報(bào)道包括不同大小的通道，單通道及多通道，俯臥位及側(cè)臥位，X線或B超定位穿刺，留置造瘺管及內(nèi)支架管或無管化等，均取得較好的效果，但兒童泌尿系結(jié)石的發(fā)生通常與遺傳、代謝異常、解剖異常等多種因素密切相關(guān)，其復(fù)發(fā)率較高[1]。因PCNL手術(shù)是一種創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)都比較大的手術(shù)，手術(shù)有大出血、尿源性感染、腹內(nèi)臟器損傷、胸膜損傷、尿瘺、結(jié)石殘留等風(fēng)險(xiǎn)[27]，且PCNL為非根治性手術(shù)，術(shù)后結(jié)石常有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，因此，對(duì)于兒童結(jié)石患者行PCNL應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，綜合多方面考慮，做到個(gè)體化治療，盡可能通過較小的通道取凈結(jié)石，在保證安全和效果的前提下，最好能夠做到無管化，減輕患兒術(shù)后的痛苦，使行PCNL的患兒在取得良好效果的同時(shí)減少副損傷。

5 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)治療尿路結(jié)石的適應(yīng)證同開放手術(shù)，主要用于SWL及腔內(nèi)碎石效果不佳的結(jié)石患者，如巨大結(jié)石、復(fù)雜結(jié)石、結(jié)石合并有泌尿系畸形、炎性息肉包裹結(jié)石等。目前腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于治療成人結(jié)石[28～29]，取得較好效果，并逐漸應(yīng)用于兒童[30]。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的入路有經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔兩種途徑，兩種入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前國內(nèi)多采用后腹腔入路，該入路不進(jìn)入腹腔，其優(yōu)點(diǎn)為對(duì)腹腔內(nèi)臟器無干擾，不污染腹腔，不易損傷腹腔內(nèi)臟器等，但缺點(diǎn)是空間狹小，解剖標(biāo)志不清楚，手術(shù)難度較大，容易造成誤傷;國外多采用經(jīng)腹腔途徑，其優(yōu)點(diǎn)是解剖標(biāo)志清楚，空間大，容易顯露和控制血管等，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)短，但經(jīng)腹腔途徑有損傷腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中尿液、血液和滲出液等可流入腹腔，導(dǎo)致污染，引起腸粘連、腹腔感染等。

與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療兒童上尿路結(jié)石具有損傷小、疼痛輕、瘢痕小、恢復(fù)快，可同時(shí)處理合并的解剖異常等優(yōu)點(diǎn)，受到患者及家屬的歡迎。但由于兒童解剖及生理特點(diǎn)，組織器官發(fā)育未成熟，器官與成人相比較小，且嬌嫩，術(shù)中操作空間較小，對(duì)手術(shù)者技術(shù)水平要求較高，且因泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，部分患兒結(jié)石復(fù)發(fā)需多次取石。腹腔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但畢竟需在腹腔或后腹腔進(jìn)行游離并行腎盂或輸尿管切開取石，且對(duì)腎盞結(jié)石治療效果差[30～31]。其存在腎損傷、大出血、結(jié)石殘留等風(fēng)險(xiǎn)，與PCNL、URL及RIRS等腔內(nèi)技術(shù)相比，創(chuàng)傷較大，術(shù)后有局部組織粘連，結(jié)石復(fù)發(fā)后再次行腹腔鏡手術(shù)較為困難，且腹腔鏡手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長，需要腹腔鏡等特殊設(shè)備，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。因此，一般不作為兒童泌尿系結(jié)石的首選方式，但在合適的病例中，可取得較好的效果。

6 機(jī)器人手術(shù)

隨著技術(shù)的發(fā)展和器械的更新，機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科中應(yīng)用逐漸廣泛，有學(xué)者[32]應(yīng)用機(jī)器人對(duì)泌尿系結(jié)石進(jìn)行治療，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小、清石率高等特點(diǎn)，取得良好效果。但目前應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)在兒童上尿路結(jié)石的應(yīng)用報(bào)道較少，由于達(dá)·芬奇機(jī)器人設(shè)備昂貴，手術(shù)醫(yī)生需要經(jīng)過特殊的訓(xùn)練，手術(shù)費(fèi)用較高等多種原因，目前還不能在臨床上廣泛應(yīng)用。隨著社會(huì)的發(fā)展，技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的更新，機(jī)器人手術(shù)在兒童上尿路結(jié)石的治療中必將起到重要作用，有著廣闊的前景。

7 小結(jié)

臨床上用于治療兒童上尿路結(jié)石的方法較多，SWL、開放手術(shù)、URL、RIRS、PCNL、腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人手術(shù)等都在治療兒童泌尿系結(jié)石中起到重要作用，由于病人結(jié)石數(shù)目、大小、位置、解剖等情況各有不同，單一的方法常難于取到理想的效果，常需一種或多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以期取得較好的效果[33～34]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備的更新以及對(duì)泌尿系結(jié)石的深入認(rèn)識(shí)，更多的技術(shù)和設(shè)備將用于兒童泌尿系結(jié)石的治療并取得良好的效果。