兒童肱骨外髁骨折的診治

吳昊

【關(guān)鍵詞】 肱骨外髁骨折;兒童;損傷機(jī)制;影像學(xué)表現(xiàn);切開(kāi)復(fù)位;閉合復(fù)位;并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R683.41 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.018

兒童肱骨外髁骨折占兒童肘部骨折的12%～17%，僅次于肱骨髁上骨折[1～2]。兒童肱骨外髁骨折有骨骺損傷，傷后容易引起各種并發(fā)癥，影響肘關(guān)節(jié)功能[3]。本文對(duì)兒童肱骨外髁骨折的診斷及治療進(jìn)行綜述。

1 解剖及受傷機(jī)制

兒童肱骨外髁的骨化中心通常在1歲之前出現(xiàn)，部分幼兒延遲至2歲。隨著肱骨遠(yuǎn)端的生長(zhǎng)，骨化中心由最初的球形逐漸變成半球形。肱骨小頭骨化中心和外上髁骨化中心融合年齡：女孩約10歲，男孩約12歲。男孩在12～14歲時(shí)出現(xiàn)肱骨外側(cè)髁與肱骨干骺端融合，女孩為13～16歲。肱骨小頭骺板的后側(cè)間隙較前側(cè)增寬，常被誤認(rèn)為是骨折。橈副動(dòng)脈與橈返動(dòng)脈的吻合支、中副動(dòng)脈與骨間返動(dòng)脈的吻合支為肱骨外髁供血，血管從伸肌腱止點(diǎn)附著處的關(guān)節(jié)囊進(jìn)入肱骨外髁。肱骨外髁骨折可能的損傷機(jī)制有2種：（1）肱骨外上髁為伸肌總腱及橈側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)受到內(nèi)翻應(yīng)力作用，伸肌總腱和外側(cè)副韌帶的牽拉造成肱骨外髁骨折;（2）上肢處于伸直位時(shí)摔倒，軸向載荷通過(guò)前臂傳導(dǎo)至橈骨頭并撞擊肱骨小頭，造成肱骨外髁骨折[4]。

2 分型

兒童肱骨外髁骨折的分型方法有很多，常用的分型是Jakob分型[5]和Milch分型[6];Weiss于2009年對(duì)分型進(jìn)一步量化。

2.1 Jakob 分型 按照肱骨外髁骨塊位移和旋轉(zhuǎn)情況分為3型：骨折塊移位<2 mm為JakobⅠ型，軟骨鉸鏈完整;骨折塊移位在2～4 mm之間為JakobⅡ型，骨折累及關(guān)節(jié)面，骨折塊無(wú)翻轉(zhuǎn);骨折塊移位>4 mm為JakobⅢ型，存在骨折塊翻轉(zhuǎn)。臨床上，Jacob分型應(yīng)用較多，該分類方法具有良好的可靠性，術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中的探查所見(jiàn)相符合[7]。

2.2 Milch分型 以肱骨小頭骨化中心是否損傷分為2型：骨折線通過(guò)肱骨小頭骨化中心為Milch Ⅰ型;骨折線不通過(guò)肱骨小頭骨化中心為Milch Ⅱ型骨折。此分類可用來(lái)預(yù)測(cè)后期是否出現(xiàn)生長(zhǎng)障礙。

2.3 Weiss 分型 Weiss 等[8]根據(jù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)性和骨折移位程度分為3型。骨折移位<2 mm為Ⅰ型;骨折移位≥2 mm、關(guān)節(jié)軟骨完整為Ⅱ型;骨折移位≥2 mm、關(guān)節(jié)軟骨不完整為Ⅲ型。Weiss 發(fā)現(xiàn)Ⅲ型兒童肱骨外髁骨折并發(fā)癥的發(fā)生率是Ⅱ型的3倍。

3 診斷與影像學(xué)檢查

兒童肱骨外髁骨折通常會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。與肱骨髁上骨折不同，外髁骨折通常不出現(xiàn)明顯的腫脹或畸形。診治時(shí)，應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行詳細(xì)查體;當(dāng)可疑骨折時(shí)，需行影像學(xué)檢查，標(biāo)準(zhǔn)的前后位和側(cè)位X線片有時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)無(wú)移位的骨折，因此建議加拍斜位X線片[9～10]。Song等[11]研究認(rèn)為，僅根據(jù)前后及側(cè)位X線片評(píng)估兒童肱骨外髁骨折的移位程度及骨折穩(wěn)定性是不夠的，需加拍內(nèi)斜位X線片進(jìn)行評(píng)估。此外，可加拍健側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨折。部分學(xué)者建議[12]，對(duì)于臨床上懷疑有骨折但沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)支持的患兒，可先采用石膏臨時(shí)固定，在傷后4～7天取出石膏，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查以評(píng)估有無(wú)骨折及移位程度。

除X線片檢查外，高分辨率超聲檢查也有助于肱骨外髁骨折的診斷[13～14]。超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)是檢查方便，無(wú)輻射，與健側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行對(duì)比可提高檢查準(zhǔn)確率;缺點(diǎn)是其診斷準(zhǔn)確率依賴于操作者，需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生進(jìn)行操作。李雄濤等[15]對(duì)35例移位較小或者沒(méi)有移位的肱骨外髁骨折患兒行超聲檢查，并根據(jù)肱骨外髁軟骨鉸鏈?zhǔn)欠翊嬖趤?lái)指導(dǎo)治療，其認(rèn)為超聲檢查操作簡(jiǎn)單、結(jié)果準(zhǔn)確、無(wú)需鎮(zhèn)靜、易于推廣，是診斷兒童肱骨外髁骨折理想的檢查方法。此外，CT檢查也可提高診斷準(zhǔn)確率并可評(píng)估骨折移位的程度;其缺點(diǎn)是無(wú)法顯示關(guān)節(jié)軟骨情況，存在輻射暴露。部分學(xué)者建議對(duì)可疑骨折患兒行磁共振檢查，磁共振能夠清晰地顯示有無(wú)骨折及肱骨外髁軟骨鉸鏈?zhǔn)欠襁B續(xù)，從而指導(dǎo)治療[16]。Thevenin-Lemoine等[17]對(duì)27例移位小于2 mm的肱骨外髁骨折患兒行磁共振檢查，其研究認(rèn)為MRI是判斷骨折線是否累及關(guān)節(jié)面的可靠方法，建議用MRI來(lái)評(píng)估無(wú)移位的兒童肱骨外髁骨折。關(guān)節(jié)造影也可應(yīng)用于肱骨外髁骨折的診斷和治療，李敏等人[18]通過(guò)術(shù)中關(guān)節(jié)造影輔助治療21例骨折移位≤2 mm的肱骨外髁骨折患兒，其認(rèn)為術(shù)中關(guān)節(jié)造影可明確評(píng)估關(guān)節(jié)面是否平整及關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，彌補(bǔ)了X線片對(duì)關(guān)節(jié)面完整性判斷的不足，提高手術(shù)療效。

4 保守治療

大部分學(xué)者[19～21]認(rèn)為對(duì)于無(wú)移位或移位小于2 mm的肱骨外髁骨折可保守治療，行長(zhǎng)臂石膏固定，固定時(shí)前臂處于旋后位并腕關(guān)節(jié)伸直位，以避免因伸肌腱牽拉造成肱骨外髁骨折端移位。傷后每周需要復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線，了解骨折端有無(wú)移位。如果無(wú)法密切隨訪觀察，則需行手術(shù)內(nèi)固定治療。迮仁浩等[22]通過(guò)多中心回顧性研究比較移位≤2 mm肱骨外髁骨折早期經(jīng)皮固定手術(shù)和保守治療的療效;其認(rèn)為移位≤2 mm肱骨外髁骨折保守治療易發(fā)生再移位，早期經(jīng)皮固定是一種安全有效、損傷小的治療方法。研究表明，最初影像學(xué)檢查骨折無(wú)移位的保守治療患兒中，有多達(dá)10%的患兒后期復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折移位[23]。預(yù)測(cè)骨折后期移位的高危因素有：組織腫脹程度、骨擦感及關(guān)節(jié)周圍軟組織的松弛情況。

5 手術(shù)治療

當(dāng)肱骨外髁骨折移位>2 mm或骨折線累及關(guān)節(jié)面、軟骨鉸鏈不連續(xù)時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)治療[24～26]。臨床上評(píng)估骨折的穩(wěn)定性可以通過(guò)內(nèi)、外翻應(yīng)力位攝片來(lái)判斷。如果在應(yīng)力作用下發(fā)生移位，則軟骨鉸鏈不完整，需要進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定。對(duì)移位的肱骨外髁骨折采用手術(shù)治療需謹(jǐn)慎操作，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定會(huì)增加骨折不愈合及肱骨小頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)楣?yīng)肱骨外髁的血管從外髁的后外側(cè)貼著外側(cè)副韌帶及伸肌腱止點(diǎn)進(jìn)入肱骨外髁，切開(kāi)復(fù)位剝離軟組織時(shí)容易對(duì)血管造成損傷。手術(shù)方式包括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

5.1 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 閉合復(fù)位可通過(guò)手法復(fù)位骨折塊，或者使用克氏針作為操縱桿進(jìn)行撬撥復(fù)位骨折塊[27]。Lal等[28]報(bào)道采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療85例肱骨外髁骨折患兒，平均隨訪期為24個(gè)月，患兒肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)91.75%，良7.05%。其認(rèn)為閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定是治療兒童不穩(wěn)定肱骨外髁骨折的有效方法，如閉合復(fù)位后的骨折移位仍超過(guò)2 mm，建議通過(guò)切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定。

5.2 關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定 有學(xué)者通過(guò)肘關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位來(lái)治療兒童肱骨外髁骨折，取得滿意的療效[29～30]。Hausman等[29]對(duì)6例兒童肱骨外髁骨折進(jìn)行治療，采用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位并經(jīng)皮克氏針固定，與健側(cè)對(duì)比，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能均恢復(fù)良好，無(wú)骨折不愈合及畸形愈合;關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)勢(shì)是損傷小，避免過(guò)多軟組織剝離造成的骨缺血壞死。

5.3 骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 臨床上，多數(shù)醫(yī)生采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨外髁骨折。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)便、復(fù)位滿意、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，適用于各類型骨折。史強(qiáng)等人[31]回顧性分析15例肱骨外髁骨折患兒資料，均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。術(shù)后隨訪13～27個(gè)月，所有患兒骨折均愈合，按Flynn功能評(píng)分：優(yōu)13例，良2例。

6 并發(fā)癥

兒童肱骨外髁骨折的并發(fā)癥有肱骨外髁過(guò)度生長(zhǎng)、肘內(nèi)翻或外翻、骨不愈合、魚(yú)尾樣畸形等。

6.1 肱骨外髁過(guò)度生長(zhǎng)或骨刺形成 為最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)73%[32];研究認(rèn)為其與肱骨外髁骨塊在冠狀位上的旋轉(zhuǎn)不良有關(guān)，導(dǎo)致骨膜移位和新骨形成。肱骨外髁骨刺形成常發(fā)生于有移位的骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后骨刺的發(fā)生率高于閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定。大部分肱骨外髁骨刺患者無(wú)癥狀，偶爾會(huì)引起疼痛和活動(dòng)受限。Pribaz等[32]回顧性分析了212例兒童肱骨外髁骨折患兒的資料，研究了肱骨外髁過(guò)度生長(zhǎng)的發(fā)生率及對(duì)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的影響。在末次隨訪時(shí)，通過(guò)測(cè)量肱骨遠(yuǎn)端最大髁間寬度的增加來(lái)劃分骨刺的大小。73%的患兒出現(xiàn)了肱骨外髁骨刺，其中輕微的骨刺占43%，中度骨刺占38%，重度骨刺占19%。其認(rèn)為肱骨外髁骨過(guò)度生長(zhǎng)與骨折移位程度、手術(shù)治療相關(guān)，骨折移位間隙越大骨刺生長(zhǎng)越多，但骨刺對(duì)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)影響不大。

6.2 肘內(nèi)翻或外翻畸形 肘內(nèi)翻發(fā)生率高達(dá)40%[33]。手術(shù)和非手術(shù)治療都有可能出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形的確切機(jī)制尚不完全清楚，可能與骨折復(fù)位不良或肱骨外髁受刺激后過(guò)度生長(zhǎng)有關(guān)。肘內(nèi)翻畸形很少有癥狀。陳星光等[34]認(rèn)為肱骨外髁骨折導(dǎo)致的肘內(nèi)翻為冠狀面上成角，在矢狀面上沒(méi)有向前旋轉(zhuǎn)，此類肘內(nèi)翻畸形很少引起家屬注意而未能及時(shí)就診。肱骨外髁骨折后，肘外翻的發(fā)生率低于肘內(nèi)翻[35]。肘外翻主要與肱骨外髁骨骺早閉及骨不連有關(guān)，少部分肘外翻患者后期出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹癥狀。Flynn等[35]對(duì)28例肱骨外髁骨折患兒資料進(jìn)行了回顧性分析，有6例患者可見(jiàn)內(nèi)翻畸形，3例患者可見(jiàn)肘外翻畸形，所有出現(xiàn)內(nèi)翻畸形的患兒均小于9歲。

6.3 骨不愈合 骨不愈合多見(jiàn)于漏診、保守治療后骨折再移位、固定過(guò)早拆除等。肱骨外髁骨折保守治療，其愈合速度慢于其他部位的骨骺損傷。骨折愈合大于8周為延遲愈合，超過(guò)12周可診斷骨不愈合[33]。導(dǎo)致骨不愈合的原因可能有：（1）肱骨外髁骨折端斷端分離，存在骨缺損;（2）前臂伸肌的牽拉。研究表明[36]，肱骨外髁不愈合通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定可取得良好的骨愈合率，特別是傷后16周內(nèi)。Salgueiro等[37]通過(guò)回顧性分析研究?jī)和殴峭怊凉钦凼中g(shù)固定后延遲愈合的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，共隨訪210名兒童，平均隨訪25周，有33例（16%）出現(xiàn)骨延遲愈合，其中7例需要進(jìn)一步手術(shù)治療;骨折固定后外側(cè)皮質(zhì)移位超過(guò)1 mm的患者骨延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加;此外，術(shù)中透視次數(shù)也與骨不愈合相關(guān)。Eamsobhana等[38]對(duì)17例肱骨外髁骨折不愈合的患兒進(jìn)行了手術(shù)治療，平均隨訪時(shí)間為48.6個(gè)月，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)11例，良6例，16例患兒經(jīng)手術(shù)治療后骨愈合，1例患兒需再次手術(shù)植骨治療。其認(rèn)為對(duì)于骨不愈合的患兒，通過(guò)手術(shù)治療均能取得良好的效果。術(shù)前出現(xiàn)骨缺血壞死表現(xiàn)的患兒通過(guò)手術(shù)治療，也能取得良好的療效和骨重塑潛力。

6.4 魚(yú)尾畸形 魚(yú)尾畸形的機(jī)制包括創(chuàng)傷后骨缺血性壞死和骺板早閉[39]。Bronfen等[40]研究認(rèn)為外傷后骨缺血壞死是導(dǎo)致魚(yú)尾畸形的主要原因，缺血壞死使肱骨滑車的外側(cè)棘不能正常發(fā)育。Narayanan等[41]通過(guò)骨缺血壞死的磁共振表現(xiàn)及臨床觀察，對(duì)7例肱骨遠(yuǎn)端骨折后魚(yú)尾畸形進(jìn)行了分析，其認(rèn)為骨折后肱骨小頭和滑車部的血供遭到破壞從而引起魚(yú)尾樣畸形。Kimball等[42]通過(guò)尸體解剖研究肱骨遠(yuǎn)端的血供情況，認(rèn)為肱骨內(nèi)、外側(cè)柱分別由節(jié)段血供供血，滑車窩、鷹嘴窩和冠狀窩是分界區(qū)，該區(qū)域損傷容易造成骨缺血壞死。

綜上所述，在肱骨外髁骨折的診治中，應(yīng)重視體格檢查的作用，如可疑損傷應(yīng)行影像學(xué)檢查明確診斷，避免漏診。手術(shù)指征為骨折移位大于2 mm或關(guān)節(jié)軟骨鉸鏈不連續(xù);大部分肱骨外髁骨折的并發(fā)癥并不會(huì)引起明顯的關(guān)節(jié)功能障礙。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-03-18 修回日期：2019-04-30）

（編輯：潘明志）