麻醉劑助推器在術(shù)前靜脈留置針無(wú)痛穿刺中的應(yīng)用

林樺 謝興 趙仰旭 莫曉瓊 翟瑞金

【摘要】 目的 探討麻醉劑助推器輔助下快速達(dá)到靜脈留置針無(wú)痛穿刺的效果。方法 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者306例，按抽簽法分為三組，A組102例，B組100例，C組104例。A組：在靜脈留置針穿刺前，使用麻醉劑助推器在穿刺部位進(jìn)行局部麻醉后穿刺;B組：在靜脈留置針穿刺前20 min濕敷利多卡因后進(jìn)行穿刺;C組：常規(guī)方法行靜脈留置針穿刺。比較穿刺前、穿刺后三組患者心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛評(píng)分變化情況及一次穿刺成功率、術(shù)中輸液外滲發(fā)生率。結(jié)果 穿刺前三組患者心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），使用18 G留置針為患者行靜脈穿刺后，三組患者心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛評(píng)分均較穿刺前增高（P<0.05），三組間患者心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛評(píng)分兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。其中，A組患者穿刺后心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛較穿刺前變化幅度最小，C組變化幅度最大。三組一次穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組、B組一次穿刺成功率高于C組（P<0.05或0.01），A組一次穿刺成功率高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中三組輸液外滲發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組、B組術(shù)中輸液外滲發(fā)生率低于C組（P<0.05或0.01），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 麻醉劑助推器輔助可有效減輕靜脈留置針穿刺時(shí)的疼痛，達(dá)到無(wú)痛穿刺的滿意效果，提高穿刺的成功率，減輕患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】 麻醉劑助推器;靜脈留置針;靜脈穿刺;疼痛

中圖分類號(hào)：R715.3 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.005

【Abstract】 Objective To investigate the effect of quickly reaching the painless puncture of venous indwelling needle with the aid of anesthesia booster.Methods A total of 306 patients who met the inclusion criteria were divided into three groups by drawing lots： group A（102 cases），group B（100 cases） and group C（104 cases）.Group A：before the venous indwelling needle puncture，anesthesia booster was used to perform puncture after local anesthesia at the puncture site;Group B：puncture was performed after wet application of lidocaine 20 min before venous indwelling needle puncture;Group C：intravenous indwelling needle puncture was performed by routine method.And then，heart rate，mean arterial pressure，pain score before and after puncture as well as the success rate of one puncture and the incidence of infusion extravasation during operation were compared between the three groups.Results There was no statistically significant difference in heart rates，mean arterial pressures and pain scores among the three groups before puncture（P>0.05）.After venipuncture with 18 G indwelling needle，the heart rates，mean arterial pressures and pain scores of the three groups were higher than those before venipuncture（P<0.05），and difference of pairwise comparison among the three groups was statistically significant（P<0.05 or 0.01）.Among them，the changes of heart rate，mean arterial pressure and pain after puncture were the smallest in the group A and the largest in the group C.There was statistically significant difference in the success rate of one puncture among the three groups（P<0.01），compared with the group C，the success rate of one puncture in the group A and the group B was higher（P<0.05 or 0.01），the success rate of one puncture in the group A was higher than that of the group B，but difference was not statistically significant（P>0.05）.There was statistically significant difference in the incidence of infusion extravasation among the three groups during operation（P<0.01），and the incidence of infusion extravasation of the group A and the group B was lower than that of the group C（P<0.05 or 0.01），but difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Anesthesia booster assist can effectively alleviate the pain of venous indwelling needle puncture，achieve the satisfactory effect of painless puncture，improve the success rate of puncture and reduce the pain of patients.

【Key words】 anesthesia booster;intravenous indwelling needle;venipuncture;pain

為確保手術(shù)過(guò)程中快速輸血輸液，滿足麻醉要求，保證手術(shù)安全，術(shù)前常常需要選擇較大型號(hào)的靜脈留置針行靜脈穿刺。大型號(hào)的靜脈留置針因針管管徑較大，穿刺時(shí)刺激患者的皮膚及皮下組織，產(chǎn)生較為明顯的痛感，患者容易出現(xiàn)逃避或抵抗等行為[1～2]。同時(shí)，疼痛還會(huì)使患者產(chǎn)生一系列的病理生理及應(yīng)激反應(yīng)，加重患者術(shù)前緊張焦慮[3～4]。有研究顯示在穿刺前20 min 在擬穿刺部位涂抹復(fù)方利多卡因軟膏鎮(zhèn)痛可減輕穿刺疼痛[5]，但該方法術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，臨床可操作性不強(qiáng)。為彌補(bǔ)以上不足，我科護(hù)理人員使用麻醉劑助推器輔助下行靜脈留置針穿刺，有效減輕了靜脈留置針穿刺時(shí)的疼痛，提高了一次穿刺成功率，達(dá)到了無(wú)痛穿刺的滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法1.1 對(duì)象 選擇2015～2017年在我院進(jìn)行擇期手術(shù)并且符合納入條件的患者306例，在患者知情同意基礎(chǔ)上，術(shù)前采用抽簽法（在暗箱中A、B、C三張紙片中隨機(jī)抽取一張，編入對(duì)應(yīng)分組）分為三組，其中A組102例，男性48例，女性54例，平均年齡（40.18±9.82）歲;B組100例，男性53例，女性47例，平均年齡（39.47±10.34）歲;C組104例，男性45例，女性59例，平均年齡（39.70±10.32）歲。三組患者的性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情平穩(wěn)、意識(shí)清醒，能正確理解醫(yī)護(hù)人員指示并配合;（2）前臂橈側(cè)淺靜脈體表投影明顯（≥5 cm），靜脈體表投影橫截面直徑大于等于0.3 mm，走向清晰筆直;（3）術(shù)前凝血六項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間、PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物]功能無(wú)異常;（4）術(shù)前疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）小于等于2分，術(shù)前24小時(shí)未使用鎮(zhèn)痛藥物;（5）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)驗(yàn)開(kāi)始后及實(shí)施過(guò)程中，病情出現(xiàn)變化，生命體征不穩(wěn)定患者;（2）實(shí)驗(yàn)中途要求退出，不能完成實(shí)驗(yàn)的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 組成靜脈穿刺小組 靜脈穿刺小組成員由6名執(zhí)業(yè)護(hù)士組成，護(hù)士工作年限為10～15 年，職稱為主管護(hù)師，由課題負(fù)責(zé)人對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，合格后方能進(jìn)行操作，所有入組患者均由靜脈穿刺小組成員進(jìn)行靜脈穿刺。

1.3.2 穿刺方法 靜脈穿刺小組隨機(jī)與入組患者配對(duì)。一般選擇前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈作為穿刺靜脈，使用點(diǎn)爾康皮膚消毒液作為皮膚消毒劑，選用BD公司18 G（1.3 mm×30 mm）靜脈留置針作為穿刺針，進(jìn)針角度為30度。（1）A組患者穿刺前，使用濟(jì)寧佳科牌麻醉劑助推器（器械備案號(hào)：魯寧械備20170036），裝入2%利多卡因注射液3 mL，皮膚消毒后，在擬穿刺點(diǎn)旁0.5 cm處緊貼皮膚，激發(fā)麻醉助推器，注入利多卡因0.1 mL，使皮膚局部形成一個(gè)直徑為1 cm稍泛白的皮丘。使用無(wú)菌棉簽按壓皮丘中心1 min，待皮丘消散后，再次進(jìn)行皮膚消毒后使用靜脈留置針進(jìn)行穿刺。（2）B組患者穿刺前，以穿刺點(diǎn)為中心涂抹復(fù)方利多卡因軟膏（丙胺卡因和利多卡因，25 mg∶25 mg）3～5 cm，使用保護(hù)膜覆蓋，20 min后，用濕紗布擦凈殘留利多卡因軟膏，再次消毒皮膚后進(jìn)行穿刺。（3）C組患者穿刺前不進(jìn)行任何預(yù)處理，按常規(guī)行皮膚消毒后即進(jìn)行靜脈留置針穿刺。

1.3.3 評(píng)價(jià)方法 （1）所有患者穿刺前、穿刺時(shí)和穿刺后均使用心電監(jiān)護(hù)儀（Anyv1ewA8）監(jiān)測(cè)心率和血壓變化，由巡回護(hù)士記錄并比較三組患者靜脈穿刺前2 min、穿刺后2 min心率、平均動(dòng)脈壓變化;（2）由巡回護(hù)士使用疼痛數(shù)字評(píng)分表 （NRS）在靜脈穿刺前2 min、穿刺后2 min進(jìn)行疼痛評(píng)估;（3）巡回護(hù)士記錄三組患者一次穿刺成功率、患者術(shù)中輸液外滲發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 三組患者穿刺前后心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛評(píng)分比較 穿刺前三組患者心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），使用18 G留置針為患者行靜脈穿刺后，三組患者心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛評(píng)分均較穿刺前增高（P<0.05），三組間患者心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛評(píng)分兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。其中，A組患者穿刺后心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛較穿刺前變化幅度最小，C組變化幅度最大。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者一次穿刺成功率、輸液外滲發(fā)生率比較 三組一次穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， A組、B組一次穿刺成功率高于C組（P<0.05或0.01），A組一次穿刺成功率高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中三組輸液外滲發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組、B組術(shù)中輸液外滲發(fā)生率低于C組（P<0.05或0.01），但A組、B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 ?論 ?術(shù)前焦慮是一種不安的、緊張的、不愉快的情緒體驗(yàn)，是人對(duì)現(xiàn)實(shí)或潛在挑戰(zhàn)和威脅的一種反應(yīng)[6～7]。醫(yī)院手術(shù)室陌生的環(huán)境會(huì)使患者產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，而型號(hào)粗大的留置針會(huì)加重患者的恐懼，極易導(dǎo)致出現(xiàn)心理痛覺(jué)過(guò)敏[8～9]。術(shù)前的焦慮、應(yīng)激狀態(tài)會(huì)對(duì)患者的心率、血壓造成一系列的影響，產(chǎn)生較大幅度的波動(dòng)，甚至影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行。故而減少術(shù)前疼痛，減輕患者焦慮和應(yīng)激，有利于保證手術(shù)的順利進(jìn)行。2%鹽酸利多卡因作為臨床常用麻醉劑，具有麻醉深度大、毒性低、起效快的特點(diǎn)[10]。本研究中實(shí)驗(yàn)組A、實(shí)驗(yàn)組B均在靜脈留置針穿刺前使用鹽酸利多卡因進(jìn)行局部麻醉，相較于未進(jìn)行任何干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組C，A組、B組患者主觀疼痛評(píng)分明顯較低。而穿刺后心率、平均動(dòng)脈壓波動(dòng)范圍，A組、B組同樣小于C組。說(shuō)明靜脈穿刺前使用鹽酸利多卡因進(jìn)行局部麻醉，使患者穿刺時(shí)疼痛減少，各項(xiàng)生命體征維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)態(tài)，從而保證了手術(shù)的順利進(jìn)行。

穿刺疼痛是典型的由外周神經(jīng)細(xì)胞髓鞘纖維介導(dǎo)的疼痛，其特點(diǎn)為定位明確，僅刺激時(shí)存在[11]。疼痛的刺激會(huì)導(dǎo)致患者血管收縮，反射性將手回縮或變換肢體體位，影響血管走向及穿刺的成功率。Burke等[12]研究在穿刺靜脈留置針之前使用利多卡因可以減輕該操作帶來(lái)的疼痛，其機(jī)制在于使活性藥物透過(guò)皮膚外層與角質(zhì)層，進(jìn)入位于表皮和真皮層的痛覺(jué)感受器，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[13～14]。但涂抹軟膏通常需要一定時(shí)間才能起效，阮蒙蒙等[15]研究顯示在穿刺前60 min使用復(fù)方利多卡因軟膏鎮(zhèn)痛效果最佳，因個(gè)體差異，藥物代謝快慢不一，鎮(zhèn)痛效果也因人而異。本研究中，A組通過(guò)使用麻醉劑助推器，利用氣壓直接將藥物注入真皮層，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于通過(guò)外涂的B組。在一次穿刺成功率和輸液外滲發(fā)生率方面，使用麻醉劑助推器進(jìn)行局部麻醉的A組，總體效果也優(yōu)于進(jìn)行涂抹的B組和未進(jìn)行干預(yù)的C組。盡管給藥方式不同，但A組和B組在一次穿刺成功率和輸液外滲發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與藥物濃度有關(guān)。我們初步觀察到，A組起效作用時(shí)間（即刻起效）較B組（20 min）有較大縮短，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，手術(shù)靜脈穿刺前使用麻醉劑助推器將利多卡因注入穿刺點(diǎn)周?chē)M(jìn)行局部麻醉，起效作用快，鎮(zhèn)痛效果明顯，有助于減少患者疼痛，減少患者焦慮，使患者生命體征維持一定穩(wěn)態(tài)，提高一次穿刺成功率和減少輸液外滲的發(fā)生。但本研究尚存在樣本量少，未將小兒、老年人群納入研究等不足，待今后進(jìn)一步完善。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?王莉，李紅艷，郝會(huì)香，等.復(fù)方利多卡因乳膏在兒童腰椎穿刺中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)婦幼健康研究，2016（9）：1129-1130，1133.

[2] ?劉雄濤，趙麗燕，鈔海蓮，等.復(fù)方利多卡因乳膏在羥乙基淀粉輸注過(guò)程中的鎮(zhèn)痛效果研究[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2015（2）： 125-126.

[3] ?陸啟祥，何柳，陸美新，等.基于多媒體的護(hù)理訪視對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)前焦慮和生命體征的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2019，47（1）：52-55.

[4] ?王剛，楊倩，張琦，等.威廉姆斯生活技能訓(xùn)練對(duì)全身麻醉?yè)衿谑中g(shù)患者術(shù)前焦慮及特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（18）：1375-1379.

[5] ?龔鳳球，梁志為，譚靜濤.復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)外周靜脈穿刺鎮(zhèn)痛時(shí)效性分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，4（19）：61-62.

[6] ?昝望，潘鑫，熊苗苗，等.術(shù)前高度焦慮相關(guān)致痛因子的變化及其對(duì)術(shù)后疼痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（8）：768-722.

[7] ?杜彥玲，蔣維連.正念減壓療法對(duì)擇期手術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激源的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2016，15（2）：13-16.

[8] ?董瑩.復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)減輕留置針穿刺疼痛的效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士，2018，25（6）：158-160.

[9] ?蔡川川，葛鳳敏，施歌.右美托咪定聯(lián)合表面麻醉在Becker痣激光治療中的應(yīng)用[J]，右江醫(yī)學(xué)，2016，44（2）：171-174.

[10] ?張聰介，蘇飛群，王群英，等.利多卡因預(yù)防洗胃患者不良反應(yīng)的體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué)，2015，43（3）：381-382.

[11] ?閆亞敏，龔梅，李愛(ài)求，等.兒科外周靜脈留置針穿刺成功率的調(diào)查及影響因素分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32（20）：1558-1561.

[12] ?Burke SD，Vercler SJ，Bye RO，et al.Local anesthesia before iv catheterization[J].Am J Nurs，2011，111（2）：40-45.

[13] ?吳子諭，黃冬平，黃苑銘，等.利多卡因軟膏在緩解新生兒操作性疼痛中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：317-319.

[14] ?Zempsky WT.Pharmacologic approaches for reducing venous access pain in children[J].Pediatrics，2008，122（Suppl 3）：S140-153.

[15] ?阮蒙蒙，任麗娜，成健.復(fù)方利多卡因乳膏用于術(shù)前套管針靜脈穿刺的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].護(hù)理研究，2011，25（6）：1641-1642.

（收稿日期：2019-04-11 修回日期：2019-05-18）

（編輯：梁明佩）