氟比洛芬酯復(fù)合不同劑量的舒芬太尼用于骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察

吳建航，黃維文，劉 榮，夏樹(shù)紅

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院麻醉科，江西 鷹潭 335000)

目前，臨床上為提高外科手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果，常將舒芬太尼與氟比洛芬酯復(fù)合應(yīng)用，但因骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛感劇烈，術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且類(lèi)似報(bào)道并不多見(jiàn)。本研究探討了氟比洛芬酯復(fù)合不同劑量的舒芬太尼用于骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，以期為骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用分層整群抽樣回顧分析的方法，回顧性收集2016年10月至2018年10月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院收治的97例骨科手術(shù)患者的臨床資料，全部入組患者臨床資料均完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受非腫瘤骨科手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)麻醉分級(jí)為Ⅰ—Ⅱ級(jí)[1]；體質(zhì)量指數(shù)為18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重缺血性心臟病史者；合并高血壓病、心臟傳導(dǎo)阻滯等疾病者；一直使用抗抑郁藥或β受體阻斷劑者；伴嚴(yán)重胃腸疾病者；術(shù)前發(fā)生惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)功能減弱等可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響者。根據(jù)治療方案分為A組32例、B組35例和C組30例。A組患者中，男性20例，女性12例；年齡28～71歲，平均(52.04±10.34)歲；ASA麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)12例；疾病類(lèi)型：骨性關(guān)節(jié)炎7例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，髖關(guān)節(jié)骨折7例，椎間盤(pán)突出7例，其他4例；疾病檢出至接受手術(shù)時(shí)間14 d至3年，平均(1.47±1.12)年。B組患者中，男性23例，女性12例；年齡27～72歲，平均(51.39±10.17)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)15例；疾病類(lèi)型：骨性關(guān)節(jié)炎8例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，髖關(guān)節(jié)骨折7例，椎間盤(pán)突出7例，其他6例；疾病檢出至接受手術(shù)時(shí)間14 d至2.5年，平均(1.33±1.14)年。C組患者中，男性20例，女性10例；年齡25～72歲，平均(51.62±10.45)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)13例；疾病類(lèi)型：骨性關(guān)節(jié)炎7例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，髖關(guān)節(jié)骨折6例，椎間盤(pán)突出6例，其他5例；疾病檢出至接受手術(shù)時(shí)間14 d至3年，平均(1.46±1.24)年。三組患者一般資料的均衡性較高，有可比性。

1.2 方法

全部患者麻醉方式一致，術(shù)后鎮(zhèn)痛均給予氟比洛芬酯注射液(規(guī)格：5 ml∶50 mg)200 mg；在此基礎(chǔ)上，給予枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格：2 ml∶100 μg)，其中A組患者的劑量為50 μg，B組患者的劑量為100 μg，C組患者的劑量為150 μg。所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均使用雅培靜脈電子鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)：持續(xù)輸注2 ml/h，負(fù)荷量2 ml，按壓劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛程度：三組患者分別于手術(shù)結(jié)束即刻(T0)、術(shù)后2 h(T1)、術(shù)后4 h(T2)、術(shù)后12 h(T3)及術(shù)后24 h(T4)時(shí)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scoring，VAS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果[2]，護(hù)理人員使用一把十等分的量尺，0分代表無(wú)痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，分值越高提示患者疼痛感越劇烈。(2)鎮(zhèn)靜效果：分別于T1—T4時(shí)點(diǎn)，記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵平均按壓次數(shù)。同時(shí)，使用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果[3]，該評(píng)分總分為6分，1分為煩躁不安；2分為清醒，可安靜合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深度睡眠狀態(tài)，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。1分表示鎮(zhèn)靜效果不佳，2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，>4分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度。(3)不良反應(yīng)：記錄并對(duì)比兩組患者住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗜睡、頭暈、消化道潰瘍、惡心嘔吐、呼吸抑制及皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

T0時(shí)，三組患者VAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1—T4時(shí)，三組患者VAS評(píng)分均較T0時(shí)呈降低趨勢(shì)，組間比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中C組患者的降幅最大，其次為B組、A組，見(jiàn)表1。

表1 三組患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)Tab 1 Comparison of VAS scores among three groups at different time points of perioperative period points)

注：與同組T0時(shí)比較，aP<0.05；與同組T1時(shí)比較，bP<0.05；與同組T2時(shí)比較，cP<0.05；與同組T4時(shí)比較，dP<0.05；與A組比較，eP<0.05；與B組比較，fP<0.05

Note： vs. the same group atT0,aP<0.05; vs. the same group atT1,bP<0.05; vs. the same group atT2,cP<0.05; vs. the same group atT4,dP<0.05; vs. group A,eP<0.05; vs. group B,fP<0.05

2.2 三組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵平均按壓次數(shù)比較

A、B和C組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)分別為(21.14±5.02)、(12.45±3.56)和(10.11±4.12)次，組間比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.421，P<0.001)；且C組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.059、2.457，P均<0.05)，B組患者明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.730，P<0.001)。

2.3 三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較

T1—T3時(shí)，三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T4時(shí)，C組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為1分患者所占比例高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 三組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

C組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

術(shù)后鎮(zhèn)痛備受人們關(guān)注，目前仍缺少效果理想、安全性好的鎮(zhèn)痛方案，尤其是骨科手術(shù)術(shù)后的切口疼痛、功能鍛煉運(yùn)動(dòng)疼痛多屬于急性中重度疼痛，患者需承擔(dān)較大痛苦，故術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛顯得極為重要[4]?；颊咝g(shù)后清醒、疼痛感輕微、可參加早期功能鍛煉及不良反應(yīng)少等均是骨科良好術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求[5]。

目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用較廣的藥物為阿片類(lèi)藥物，以芬太尼類(lèi)、嗎啡等應(yīng)用較常見(jiàn)，其主要通過(guò)興奮μ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛之效，但多數(shù)研究結(jié)果已證實(shí)，該類(lèi)藥物的應(yīng)用常帶來(lái)較高的惡心嘔吐發(fā)生率，常導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)后疼痛、功能鍛煉產(chǎn)生恐懼、擔(dān)心等情緒，在一定程度上影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[6-7]。為解決阿片類(lèi)藥物安全性低的問(wèn)題，聯(lián)合用藥正逐漸取代單一用藥成為術(shù)后鎮(zhèn)痛主要用藥趨勢(shì)，多種不同藥理類(lèi)型的鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，不僅能協(xié)同增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，即使小劑量也可獲得較滿意的鎮(zhèn)痛效果；此外，因某種藥物劑量減少，患者不良反應(yīng)發(fā)生概率也隨之減少[8-9]。目前，較常見(jiàn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥模式為阿片類(lèi)藥物聯(lián)合非甾體抗炎藥。既往研究結(jié)果表明，氟比洛芬酯與曲馬多、芬太尼及地佐辛等其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用均能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果[10]。氟比洛芬酯屬于非選擇性環(huán)氧酶抑制劑，具有很好的鎮(zhèn)痛效果[11-12]。氟比洛芬酯載體為脂質(zhì)微球，藥物可經(jīng)載體選擇性蓄積于炎癥組織和血管損傷處，保證藥物靶向聚集于炎癥部位和手術(shù)切口處，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，藥物的靶向鎮(zhèn)痛效果在一定程度上還將減少其他并發(fā)癥與不良反應(yīng)的發(fā)生，用藥安全性好[13]。但值得注意的是，氟比洛芬酯屬于非甾體抗炎藥，其鎮(zhèn)痛效果具有封頂效應(yīng)，故單獨(dú)應(yīng)用尚不能達(dá)到滿意效果，還需聯(lián)合應(yīng)用其他阿片類(lèi)藥物[14]。舒芬太尼是經(jīng)芬太尼N-4噻吩基衍生而來(lái)的阿片類(lèi)藥物，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，具有不良反應(yīng)少、起效快等優(yōu)點(diǎn)，且無(wú)明顯呼吸抑制作用，被廣泛用于成人圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[15-16]。氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛已較常見(jiàn)，但聯(lián)合用藥時(shí)舒芬太尼的最佳劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)研究并不多見(jiàn)。本研究旨在探討舒芬太尼用于骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳劑量。結(jié)果顯示，T1—T4時(shí)，三組患者VAS評(píng)分均較T0時(shí)呈降低趨勢(shì)，其中C組患者的降幅最大，其次為B組、A組。C組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T4時(shí)，C組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為1分患者所占比例高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示高劑量舒芬太尼(150 μg)復(fù)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果好，但易造成過(guò)度鎮(zhèn)靜，增加患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性不及中等劑量(100 μg)。因本研究屬于回顧性分析，研究結(jié)果可能出現(xiàn)選擇偏倚與回憶偏倚，納入的樣本資料較有限，無(wú)法直接分析不同劑量舒芬太尼使用后的相對(duì)危險(xiǎn)度，針對(duì)上述不足還應(yīng)在未來(lái)展開(kāi)前瞻性大樣本量研究加以分析。

表2 三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較[例(%)]Tab 2 Comparison of Ramsay scores among three groups at different time points of perioperative period [cases(%)]

表3 三組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 3 Comparison of incidence of adverse drug reactions among three groups within 24 h after surgery [cases(%)]

綜上所述，氟比洛芬酯200 mg復(fù)合舒芬太尼100 μg用于骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果理想，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，安全性好，可考慮將其作為骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛首選方案。