引入Mini-CEX模式的教學(xué)查房在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用及效果

宮婷婷，吳琪俊

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

2015年12月27日，全國人大常委會表決通過了人口與計劃生育法修正案，全面“二孩”政策于2016年1月1日起正式實施[1]。中央基于我國人口與經(jīng)濟社會發(fā)展的形勢而做出的這一重大戰(zhàn)略決策，為調(diào)節(jié)我國人口結(jié)構(gòu)和促進社會發(fā)展起到積極的作用，但同時也對婦產(chǎn)科醫(yī)療軟硬件資源提出了新挑戰(zhàn)，尤其對婦產(chǎn)科醫(yī)生的新生力量——婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)提出了更高的要求[2]。通過多年的臨床教學(xué)工作我們發(fā)現(xiàn)，定期進行教學(xué)查房對于提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)能力有良好效果[3]。

Mini-CEX是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（ABIM）研究出的一項臨床技能測評工具[4]，適用于住院醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)生等，由考官直接觀察被考核者的實際臨床診療行為，立即給予回饋并依照7種項目給予評量，是一種兼具教學(xué)與評量的工具[5]。本研究將Mini-CEX模式引入教學(xué)查房過程中，目的是探索其在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取80名2014、2015、2016級中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科住院醫(yī)師作為研究對象，全部學(xué)員均自愿參加本次研究。全部人員中性別組成為男性5人、女性75人；學(xué)歷組成為博士11人、碩士59人、本科10人；規(guī)培類型組成為專碩55人、外單位委培4人、本院規(guī)培21人；平均年齡為（23.4±4.45）歲。將這80名住院醫(yī)師隨機分為兩組（觀察組40人，對照組40人），兩組住院醫(yī)師性別、年齡、學(xué)歷、規(guī)培類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

住院醫(yī)師進入婦產(chǎn)科臨床輪轉(zhuǎn)時，在完成《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》中要求的各項病房、門急診工作以及各項教學(xué)及考核的基礎(chǔ)上，觀察組住院醫(yī)師引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學(xué)查房模式教學(xué)，對照組40人進行傳統(tǒng)教學(xué)查房模式教學(xué)。兩組住院醫(yī)師分別于初始及第12個月末進行Mini-CEX考核，比較觀察組和對照組住院醫(yī)師首末次考核成績。

1.3 實施方法

傳統(tǒng)教學(xué)查房模式是由婦產(chǎn)科各病房分管住院醫(yī)師培訓(xùn)的負責(zé)人具體組織管理和監(jiān)督指導(dǎo)，病房規(guī)培管理秘書協(xié)助完成具體工作并進行記錄。至少每兩周完成一次，選擇相對固定的時間，由本病房住院醫(yī)師指導(dǎo)教師負責(zé)查房[6]。（1）查房前準備：通知主管患者的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師復(fù)習(xí)病史、指導(dǎo)教師備課、做好患者工作。（2）查房要求：所選病例要具有常見、多發(fā)、疑難、罕見等典型意義。（3）查房過程：第一階段（示教室查房）：主持查房教師向住院醫(yī)師、患者及觀摩人員介紹自己的姓名、職稱，而后主持查房教師提出本次教學(xué)查房的疾病名稱、患者姓名、床號，交代重點和難點，指出注意事項[7]。第二階段（病房查房）：首先問候患者，表明查房目的，取得患者配合。住院醫(yī)師脫稿匯報病例（病史、癥狀、體征、輔助檢查、初步診斷和治療情況），提出診療過程中的疑點和困惑。主持查房教師點評住院醫(yī)師匯報病史的情況，補充遺漏和糾正錯誤，指導(dǎo)其運用嚴謹、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語正確匯報病史并進行簡要評價。注意如病情可能導(dǎo)致患者不良心理影響時，可在病房外匯報，敏感危重病情不要在病房分析。其后住院醫(yī)師詢問目前病情以完成查體操作，主持查房教師指導(dǎo)查體重點，并根據(jù)匯報情況親自詢問病史，親自做查體示范。最后離開病房前要注意與患者溝通并致謝，適當(dāng)進行健康教育。第三階段（示教室討論總結(jié)）：主持查房教師對患者病史及特點進行總結(jié)評價，圍繞著本次教學(xué)查房目標展開以住院醫(yī)師為中心的病例討論。最后總結(jié)本次教學(xué)查房是否達到預(yù)期目標，點評住院醫(yī)師的表現(xiàn)，提出改進意見，歸納學(xué)員在病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，布置思考題并提供參考書目和期刊網(wǎng)站供學(xué)生參考。

1.4 指標觀察與評價

引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學(xué)查房模式，則是查房指導(dǎo)教師在傳統(tǒng)教學(xué)查房的基礎(chǔ)上，利用實際病例及相關(guān)材料，對婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在如下7個方面進行強化培養(yǎng)和訓(xùn)練，見表1。（1）問診技巧：強調(diào)合適的稱呼和鼓勵，通過恰當(dāng)?shù)奶釂杹慝@取完整而準確的病史，照顧并回應(yīng)患者情緒及肢體語言；（2）體格檢查技巧：強調(diào)妥善告知患者檢查目的與范圍，由實際情況出發(fā)進行全面而有重點的查體，適當(dāng)而謹慎對待患者的緊張和不適；（3）人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)：強調(diào)要表現(xiàn)關(guān)懷和尊重，與患者及家屬建立良好的信賴關(guān)系，為患者提供更加舒適的醫(yī)療服務(wù)；（4）臨床判斷能力：強調(diào)在傳統(tǒng)診療過程中歸納病史和體檢資料、判讀檢查結(jié)果、鑒別診斷等能力的基礎(chǔ)上，隨時從各方面權(quán)衡治療的風(fēng)險、利弊以及所需費用；（5）溝通交流能力：強調(diào)更有耐心、設(shè)身處地為患者著想，去解釋檢查和治療的理由以及相關(guān)性，并進一步給予健康宣教和咨詢；（6）組織能力與效率：強調(diào)能按合理的邏輯順序，及時并適時地去處理診療過程中遇到的問題；（7）臨床綜合能力：強調(diào)查房教師能夠綜合客觀地評價住院醫(yī)師的表現(xiàn)。

通過以上7個方面的全面指導(dǎo)和評估，指導(dǎo)教師從旁直接觀察住院醫(yī)師與患者的互動，立即給予學(xué)員反饋，反饋內(nèi)容包括學(xué)員表現(xiàn)優(yōu)異之處、需注意和改進之處，并向住院醫(yī)師指出應(yīng)繼續(xù)學(xué)習(xí)的方向，從而達到培養(yǎng)和考核的雙重目的。

表1 Mini-CEX臨床演練綜合評價

1.5 統(tǒng)計研究方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成統(tǒng)計分析，計量資料使用（±s）表示；觀察組與對照組分數(shù)通過正態(tài)分布和方差齊性檢驗后作配對設(shè)計t檢驗，確定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組在初始評估中考核成績比較（見表2）

由表2可得知，觀察組與對照組住院醫(yī)師初始評估中，在問診技巧、體格檢查技巧、人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力及總分各方面相比，P值皆大于0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組住院醫(yī)師有可比性。

表2 觀察組與對照組0個月考核成績情況比較（±s，分）

表2 觀察組與對照組0個月考核成績情況比較（±s，分）

項目 觀察組P問診技巧體格檢查技巧人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分4.10±0.84 4.60±1.08 4.68±1.07 4.45±0.81 4.63±0.77 4.48±0.93 4.85±0.70 31.78±4.15對照組4.20±0.69 4.33±0.73 4.40±0.59 4.15±0.74 4.30±0.72 4.33±0.66 4.70±0.60 30.50±2.17 0.562 0.186 0.159 0.088 0.056 0.408 0.309 0.089

2.2 觀察組初始評估與終末評估中考核成績比較

對觀察組第0個月與第12個月末進行Mini-CEX臨床演練綜合評價成績比較可發(fā)現(xiàn)，通過一年的學(xué)習(xí)，婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在問診技巧、體格檢查技巧、人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率等方面有明顯進步，Mini-CEX 評估總分由初始評估的（31.78±4.15）分提高至終末評估的（52.93±2.50）分，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表 3。

2.3 對照組初始評估與終末評估中考核成績比較

對于對照組婦產(chǎn)科住院醫(yī)師同樣進行第0個月和第12個月末的Mini-CEX臨床演練綜合評價成績比較，發(fā)現(xiàn)對照組住院醫(yī)師經(jīng)過一年的臨床實踐學(xué)習(xí)，在各項技巧及能力方面皆有所提高。Mini-CEX 總分為（30.50±2.17）分，提高至（47.55±7.00）分，P＜0.01，對比有統(tǒng)計學(xué)差異。見表 4。

表3 觀察組0個月與12個月考核成績情況比較（±s，分）

表3 觀察組0個月與12個月考核成績情況比較（±s，分）

項目0個月P問診技巧體格檢查技巧人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分4.10±0.84 4.60±1.08 4.68±1.07 4.45±0.81 4.63±0.77 4.48±0.93 4.85±0.70 31.78±4.15 12個月7.40±0.71 7.55±0.60 7.60±0.71 7.55±0.64 7.63±0.54 7.60±0.63 7.60±0.69 52.93±2.50＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表4 對照組0個月與12個月考核成績情況比較（±s，分）

表4 對照組0個月與12個月考核成績情況比較（±s，分）

項目0個月P問診技巧體格檢查技巧人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分4.20±0.69 4.33±0.73 4.40±0.59 4.15±0.74 4.30±0.72 4.33±0.66 4.70±0.61 30.50±2.17 12個月6.58±1.26 6.83±1.22 6.85±1.25 6.88±1.04 6.95±1.20 6.70±1.02 6.78±1.14 47.55±7.00＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.4 觀察組與對照組在終末評估中考核成績比較

觀察組住院醫(yī)師在各項技巧、職業(yè)素養(yǎng)、臨床能力方面全面領(lǐng)先于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表5 觀察組與對照組12個月考核成績情況比較（±s，分）

表5 觀察組與對照組12個月考核成績情況比較（±s，分）

項目 觀察組P問診技巧體格檢查技巧人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分7.40±0.71 7.55±0.60 7.60±0.71 7.55±0.64 7.63±0.54 7.60±0.63 7.60±0.69 52.93±2.50對照組6.58±1.26 6.83±1.22 6.85±1.25 6.88±1.04 6.95±1.20 6.70±1.02 6.78±1.14 47.55±7.00＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 教學(xué)查房的意義

教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)院校臨床實踐教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)，是臨床畢業(yè)實習(xí)中重要的教學(xué)內(nèi)容[8]。高質(zhì)量的教學(xué)查房也是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床診療思維和臨床實踐能力的最佳途徑[9]。對教學(xué)醫(yī)院來說，教學(xué)查房是主要針對年輕住院醫(yī)師履行教學(xué)職能的一項重要臨床教學(xué)手段[7]。對年輕住院醫(yī)師來說，教學(xué)查房良好地解決了醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐相結(jié)合的難題，加深了學(xué)員對“三基”知識的理解和掌握。而對于查房指導(dǎo)教師來說，教學(xué)查房的過程同樣也是對自身教學(xué)綜合能力的鍛煉和提升，它對查房教師提出了醫(yī)學(xué)理論造詣、臨床基本功、人文職業(yè)素養(yǎng)的三重考驗。教學(xué)查房更是同時培養(yǎng)和鍛煉了住院醫(yī)師及查房指導(dǎo)教師的語言表達能力、綜合分析能力和臨床應(yīng)變能力[10]。

3.2 引入Mini-CEX臨床演練綜合評價教學(xué)查房的特點

引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學(xué)查房，則是在傳統(tǒng)教學(xué)查房的基礎(chǔ)上，更加清晰地明確了教學(xué)查房與其他臨床教學(xué)活動的不同之處，確定了教學(xué)查房的主體、目標和方式，并且嚴格執(zhí)行了各個步驟和階段。始終貫穿著依照Mini-CEX臨床演練綜合評價表中的七大方面要求，對住院醫(yī)師進行自主性互動教學(xué)，尤其注重“理論與實踐、教學(xué)與醫(yī)療、科學(xué)與人文”三者的有機結(jié)合，突出“針對性、專業(yè)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性”的四大特點[7]。引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學(xué)查房能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立完整收集問診、體格檢查、輔助檢查等各項臨床資料的技能，之后對這些資料進行嚴謹?shù)臍w納判斷和邏輯推理，進一步提高臨床診斷思維與人文關(guān)懷素養(yǎng)相結(jié)合的高級能力[11]。最重要的是，引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學(xué)查房，能夠充分調(diào)動住院醫(yī)師的積極性，通過學(xué)員的主動參與和與指導(dǎo)教師、臨床患者三方面的有效互動，更加高效地提高住院醫(yī)師的綜合能力。

3.3 引入Mini-CEX臨床演練綜合評價教學(xué)查房的優(yōu)勢

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)的過程中，采用引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學(xué)查房方式，能夠明顯提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力。下一步我們將對住院醫(yī)師是否能夠完全接受這種Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學(xué)查房方式進行調(diào)查，并對其中的教師態(tài)度、教學(xué)水平、教學(xué)針對性等各方面是否感到滿意進行分析，以期能為新形勢下的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)方式提供新的建議。