關于Bloom目標教學理論在內科學實習中運用效果的研究

李 青，趙豫梅，黃 波，鄧 俊

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650031）

Bloom目標教學理論由美國著名教育家B.S.Bloom在1956年首次提出[1]，將教育目標分為認知領域、動作技能領域、情感領域3個方面，這3個方面相互滲透，每個領域又細分為多個亞層。臨床實習是學生臨床能力培養(yǎng)的綜合平臺，各種教學模式層出不窮[2]，而內科學是臨床實習中重要的專業(yè)課，也是學習難度較大的課程之一。本研究將Bloom目標教學理論運用于內科學臨床實踐中，比較兩種教學模式在臨床醫(yī)學專業(yè)學生內科實習中的教學效果，目的在于為內科實習教學模式的合理選擇提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象

昆明醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習學生248人。

1.2 方法

根據實習小組的單雙數隨機分為研究組和對照組，采用前瞻性隊列研究，隨訪期為一年。

對照組根據傳統內科實習大綱中的“掌握、熟悉、了解”3個階段對內科實習進行指導，同時按照大綱的具體要求對實習學生實習結束時進行考核評估。

研究組運用Bloom目標教育理論，根據Bloom目標教育分類理論，結合實習大綱，將內科實習目標分為認知學習、動作技能學習和情感領域3個方面，對進入內科實習的學生進行指導和評估。

1.2.1 認知學習領域 分為以下4個目標：（1）知識目標：內科學的理論定義、各器官系統的基本生理特點；（2）理解目標：內科各系統疾病的病因、藥理、病理、臨床表現、診斷和治療原則；（3）應用目標：基本內科學操作、內科治療用藥、并發(fā)癥的認識和基本內科處理原則；（4）綜合分析目標：綜合分析內科各系統疾病的鑒別診斷。

1.2.2 動作技能領域 包括規(guī)范的體格檢查、各種常見疾病的問診、常用內科學操作（骨穿、腰穿、胸穿）、儀器的操作使用（心電圖機、血壓、氧飽和度）等。

1.2.3 情感領域 可分為實習學生的醫(yī)療態(tài)度、愛傷觀念和應對危急重癥的心理素質等。

1.3 考核方式

為保障考核客觀性，實施教考分離，試題由昆明醫(yī)科大學第一臨床學院教學管理處在題庫中隨機選取，評分教師由4名昆明醫(yī)科大學第一臨床學院內科教研室的骨干教師擔任，均具有5年以上的內科學教學經驗。

（1）實習期間，實習生收治患者，考核病史采集、體檢、病歷書寫3個方面。（2）實習期滿，實習學生進行出科理論考試和臨床技能考試。

1.4 統計分析

采用SPSS17.0軟件包進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，用（±s）表示，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況（見表1）

共計248名實習生，其中男生103人，女生145人，年齡20～23 歲，平均（21.5±0.64）歲。

表1基本情況

從表1中可見，男生103人，女生145人，男女人數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），男女人數差異與醫(yī)學專業(yè)女生比例較高有關；研究組與對照組在男女人數、年齡方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 實習期考核成績

兩組學生均完成教學大綱中內科實習，在實習期間，參加臨床病史采集、體格檢查、病歷書寫三類考核，其中病史采集和體格檢查滿分均為50分，病歷書寫滿分為100分。研究結果顯示，與對照組相比，研究組的學生在病史采集、體格檢查和病歷書寫的考核中，成績均優(yōu)于對照組（P＜0.01），尤其是病歷書寫成績，見表2。

表2 實習期考核項目（±s，分）

表2 實習期考核項目（±s，分）

項目病史采集體格檢查病歷書寫研究組43.3±3.20 40.8±2.76 91.6±4.12對照組40.2±2.72 37.0±3.47 80.6±8.49 t P 8.48 9.46 12.88 0.000 0.000 0.000

2.3 實習期結束考核項目

兩組學生在內科實習期結束后均參加內科學理論考試及臨床技能操作考試，臨床技能考試包括腹穿、胸穿和骨髓穿刺。其中理論考試滿分為100分，技能操作考試滿分為60分。與對照組相比，研究組的學生在內科學理論考試及臨床技能操作考試中，考核成績均優(yōu)于對照組（P＜0.01），尤其是理論考試成績，見表3。

表3 實習結束考核項目（±s，分）

表3 實習結束考核項目（±s，分）

項目理論考試技能操作研究組84.0±4.33 51.0±4.48對照組74.4±6.02 47.6±3.67 t P 14.34 6.55 0.000 0.000

3 討論

目前國內臨床實踐教學面臨著諸多困難與挑戰(zhàn)[3-4]，比如：理論與實踐時有脫節(jié)；近年來患者維權意識日益增強，不愿讓實習醫(yī)生為自己治療，也使臨床實踐中醫(yī)患關系趨向緊張；高校擴招、實習生增多，臨床動手機會相應減少，制約了學生臨床實踐能力的提高；帶教在實習結束時才進行評估，存在滯后情況。

3.1 Bloom目標教學理論與臨床內科實習的結合

Bloom目標教學理論中認知領域的目標由低到高分為6個層次[1]。其中知道（remember）是對具體知識或抽象知識的辨認，要求學生記憶內科學基本概念和各器官系統的生理特點知識理論；理解（comprehension）要求用自己的方式對學過的知識點進行解釋甚至能夠預測發(fā)展趨勢，要求學生理解內科各系統疾病的病因、病理生理、臨床表現、診斷標準和治療原則；運用（application）指能將所學的概念和原理用于適當的情況。要求學生運用內科知識進行診療、動手操作、完成常見并發(fā)癥的診斷和處理；分析（analysis）指能將整體細化成各個要素，理解其組織結構，還兼顧其基本原理。要求學生分析疾病的鑒別診斷；綜合（synthesis）是以分析為基礎，全面加工已分解的各要素，并將各要素按要求重新組合成整體。要求學生綜合病人病史、實驗室資料，做出初步診斷和內科治療；評價（evaluation），是認知領域的最高水平，是對材料的價值做出準確、理性判斷的能力，要求學生綜合評估療效和診療方案，分析利弊，從中獲取臨床經驗。

3.2 基于Bloom目標理論教學模式的教學效果優(yōu)于傳統教學模式

在本研究中，將Bloom目標教學理論運用于研究組實習學生中，根據Bloom目標理論而細化分類的內科實習教學目標，在入內科前培訓，如：知識目標是掌握某一內科疾病的定義、臨床表現、治療原則；技能目標是體格檢查或臨床操作；情感目標包括勞動紀律、醫(yī)療態(tài)度、愛傷觀念和良好的醫(yī)患關系。本研究結果顯示，將Bloom目標教育理論運用到內科學實習中，學生實習期間病史采集、體格檢查、病歷書寫評分均優(yōu)于對照組（P＜0.01）；實習期滿的理論考試和臨床技能考試亦明顯高于對照組（P＜0.01），與國內外一些醫(yī)學院校的研究結果相似[5-7]。分析原因可能與研究組采用Bloom目標教育理論結合內科實習大綱，較傳統教學目標更加細化，對學生的臨床操作與基本功的培養(yǎng)更加有益；其次根據實習目標調整知識、理解、運用、分析綜合的比例，以達到不同的考查重點，契合了學生內科實習中依次遞增、由易至難的學習知識過程，使學習目標具有連續(xù)性，能更好地獲取臨床知識和實踐經驗。

綜上所述，將Bloom目標教育理論可以較好地應用在醫(yī)學生內科實習中。一方面，內科教師在Bloom教學理論的指導下，結合內科學實習大綱制訂教學要求，使教學目標細化、方法具體化和時間分配合理化；另一方面，學生在實習全程中，根據細化分類的實習目標，有了客觀的依據，有利于學生理論知識的掌握、臨床操作技能與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)。